上消化道大出血的诊断和治疗课件

2020 2 24 1 上消化道大出血的诊断及处理原则 2020 2 24 2 要求 掌握上消化道出血的常见原因 表现 诊断方法与鉴别诊断 掌握门静脉高压出血的病理 临床表现 诊断与治疗 熟悉胃十二指肠溃疡 应急性溃疡出血的病因 临床表现 诊断与治疗原则 2020 2 24 3 概念 上消化道 下消化道 大出血 2020 2 24 4 上消化道出血的常见原因 1 胃十二指肠溃疡 50 2 门静脉高压出血 25 3 出血性胃炎4 胃癌5 胆道出血 2020 2 24 5 诊断方法 1 详细的病史收集 2 仔细的观察出血的形式 3 认真的分析出血的部位和原因 2020 2 24 6 检查方法 胃管与三腔二囊管的检查方法 胃镜检查 X 线钡餐检查 核素扫描 2020 2 24 7 处理原则 住院观察与监护 作好常规处理 包括 建立有效的输液通道 扩充血容量 仔细观察尿量 积极作好术前准备 针对病因进行处理 抗溃疡药物的使用 冰盐水洗胃 三腔二囊管的使用 手术治疗 包括胃大部切除 食道喷门周围血管离断 门体分流 2020 2 24 8 门静脉高压症portalhypertension 徐勇 2020 2 24 9 概述 门静脉高压症是指肝脏因各种不同的病因造成门静脉血流淤滞 血流受阻引起门静脉压力高于正常18cmh2o时出现的病理改变 常常为30 50cmh2o 2020 2 24 10 门静脉高压的病因 病毒性肝炎 慢性酒精性肝病 遗传和代谢性疾病 血色病肝豆状核变性半乳糖血症 糖原储积病 肝脏淤血 慢性充血性心衰 缩窄性心包炎 化学毒物或药物 双醋酚酊 甲基多巴 四环素等及磷 砷 四氯化碳等 营养不良 2020 2 24 11 门静脉高压的病理改变 肝硬变的病理组织学主要有广泛的肝细胞变性坏死 肝细胞结节再生 结缔组织增生及纤维化 正常的肝小叶结构破坏和假小叶形成 肝脏逐渐变形 变性 变硬而发展成为肝硬化 肝内静脉狭窄 阻力增加 形成门静脉高压 静脉旁路交通支开放 不同的是血吸虫病性肝硬变 2020 2 24 12 门静脉的解剖 门静脉由肠系膜上下静脉与脾静脉会合而成 正常时宽度为1 0cm 门静脉压力正常时为13 20cmh2o 门静脉高压时通常达到30 50cmh2o 门静脉无瓣膜 血液可以双向流动 2020 2 24 13 门静脉高压的侧支循环 门静脉主要有4条交通支1食道胃底静脉交通支 通过奇静脉与上腔静脉吻合 2直肠缸管交通支 3腹壁静脉交通支 4腹膜后交通支 2020 2 24 14 门静脉高压的分类 肝前型门静脉高压 门静脉血栓 右心衰肝型门静脉高压 肝硬化 血吸虫 肝后型门静脉高压 布卡氏综合征 2020 2 24 15 门静脉高压的表现 原发病表现 脾功能亢进表现 贫血 出血 消化道出血 皮肤出现出血点腹水 2020 2 24 16 门静脉高压的检查 原发病检查 B 超检查可以发现门静脉增宽大于1 3cm 脾大 肝脏出现表面不光滑 有增强回声血象检查可以出现全血象降低 尤其是红细胞和血小板 血管造影检查可以直接发现门静脉的宽度及交通支开放情况 2020 2 24 17 诊断 病史肝炎或血吸虫病临床表现脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水辅助检查血象 肝功能检查 腹部型超声检查 食管吞钡X线检查 腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影 2020 2 24 18 2020 2 24 19 2020 2 24 20 治疗 治疗原则 外科治疗门脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血 一 食管胃底曲张静脉破裂出血1 对于有黄疸 大量腹水 肝功能严重损害的病人 ChildC 发生大出血 主要采用非手术治疗 2020 2 24 21 非手术治疗 1 建立有效的静脉通道 扩充血容量 采取措施监测病人生命体征 2 药物止血 3 内镜治疗 4 三腔管压迫止血 5 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 2020 2 24 22 手术治疗 手术适应症 1 病人以往有大出血的病史 或本次出血来势凶猛 出血量大 或经短期积极止血治疗 仍有反复出血者 应考虑急诊手术止血 2 经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血 或短暂止血又复发出血 应积极急诊手术止血 2020 2 24 23 1 非选择性门体分流术 1 门体分流手术 portosystemicshunts 2 选择性门体分流术 2 断流手术 脾切除 同时手术阻断门奇静脉间的反常血流 3 贲门周围血管离断术 2020 2 24 24 二 严重脾肿大 合并明显的脾功能亢进脾切除术效果良好 三 肝硬化引起的顽固性腹水肝移植 2020 2 24 25 三腔二囊管的使用及注意 一 1 安放前注意检查管腔是否通畅 气囊是否完好 2 注意安慰病人 保持病人情绪稳定 3 安放到位抽取胃液成功后先充胃囊200 250ml 再充食道气囊100 150ml 4 牵引重量约150 250g 2020 2 24 26 应用三腔管要注意下列事项 二 一般放置24小时 但不能够连续放置超过3天 以免因胃食管黏膜受压迫太久而发生溃烂 坏死 因此 每隔12小时 应将气囊放空10 20钟 如有出血即再充气压迫 2020 2 24 27 胃溃疡大出血 2020 2 24 28 病因 胃溃疡 溃疡一般在胃小弯或胃窦部 十二指肠溃疡 在十二指肠球部 出血性胃炎 在胃体 胃癌 大小弯及胃窦部 2020 2 24 29 临床表现 1 溃疡 胃炎 胃癌本身的表现 2 出血的表现 2020 2 24 30 检查 大便常规 隐血 胃管安放 胃镜检查 核素追踪检查 2020 2 24 31 治疗 非手术治疗 手术治疗 2020 2 24