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神经外科NEUROSURGERY主讲 丁艮晓 颅内压增高Increasedintracranialpressure 一相关知识 1颅腔 半封闭的腔隙 成人容积恒定 约1400 1500毫升 2颅内容物 脑组织 血液 脑脊液 3CSF循环 侧脑室室间孔 三脑室导水管 四脑室中孔侧孔 蛛网膜下腔4颅内压 颅内容物对颅骨内板所产生的压力 临床 ICP 通过腰穿测得 颅内压正常值 成人70 200mmH2o 0 7 2 0Kpa 儿童50 100mmH2o 0 5 1 0Kpa 二颅内压增高 Increasedintracranialpressure 定义因颅腔内容物某种体积增大 使颅内压持续性超过200mmH2O 2 0Kpa 而产生的临床一系列生理及病理性改变 也称为颅内压增高综合症 三颅内压调节机制1脑脊液的调节 当ICP 70mmH2O时 脑脊液分泌减少 吸收加快 当ICP 70mmH2O时 脑脊液泌加快 吸收减少 脑脊液占颅内容物10 起主要作用 2脑组织的调节 很小 3血液的调节 血液占颅内容物2 11 起部分作用 4颅内压体积 压力关系曲线 见图示 四颅内压增高的原因1颅内占位性病变 肿瘤 血肿 寄生虫病 脓肿等 2颅内容物体积增大 脑水肿 脑积水 颅内动脉瘤等 3颅腔容积变小 狭颅症 颅底畸形等 八颅内压增高的诊断主要根据病史 神经系统体征及辅助检查 辅助检查 1腰穿2颅平片3头颅CT4头颅MRI5DSA九颅内压增高的治疗1一般治疗 保持呼吸道通畅 病人体位 饮补液量 观测瞳孔 意识 生命体征变化及二便情况 尿潴者留置尿管 避免高位灌肠 用缓泻剂 2病因治疗 最根本的治疗方法 3脱水治疗 口服药 双氢克脲噻 乙酰唑胺 氨苯喋啶 安体舒通 50 甘油盐水等 肌注药 速尿 静脉用药 20 甘露醇最常用 甘油果糖 人血白蛋白等 4激素治疗 临床常用地塞米松 氢化可的松 甲强龙等 5冬眠低温及亚低温疗法环境温度18 20摄氏度使用冬眠疗法先给冬眠药后物理降温密切观察病情液体入量不宜超过1500ml 日预防并发症防止低血压 冻伤和压疮等终止冬眠疗法先停物理降温后停冬眠药6氧疗 面罩吸氧 鼻导管吸氧及高压氧仓等 7其他治疗 止痛 镇静及抗癫痫等治疗 避免使用吗啡类药物 急性脑疝urgentbrainhernia 一解剖知识 大脑镰及小脑幕图示 二脑疝 brainhernia 的概念颅腔内有占位性病变时 局部压力增高 导致脑组织沿着所产生的压力差移位 使脑组织 血管及颅神经等重要结构受压和移位 有时被挤入正常硬脑膜间隙和孔隙中 而产生临床一系列病理及生理性改变 称脑疝 三脑疝的常见临床类型1小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 2枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 见图示 3大脑镰下疝 扣带回疝 四脑疝的临床表现1小脑幕切迹疝 颅内压增高症状 进行性意识障碍 病变侧瞳孔散大 光反应消失 病变对侧肢体瘫痪 病理征阳性 生命体征改变 cushing反应 脑疝图示 2枕骨大孔疝 颅内压增高症状 颈项强直 强迫头位 生命体征紊乱出现较早 意识障碍出现较晚 五脑疝的诊断主要依据临床症状 体征及辅助检查 六脑疝的治疗原则1迅速静脉输注脱水药物 2术前准备 急诊手术 3姑息性手术 侧脑室外引流术 脑脊液分流术 减压性手术 抢救治疗流程 见图 颅脑损伤craniocerebraltrauma 总论 一颅脑损伤的分级 分型 1Glasgow评分 是观察病人病情变化的指标 睁眼语言运动自动 4 正确 5 按令动作 6 呼唤 3 错乱 4 疼痛定位 5 刺激 2 含糊 3 疼痛躲避 4 不能 1 发音 2 去皮层状态 3 不能 1 去脑僵直 2 不能 1 2按Glasgow评分分型轻型 13 15分中型 8 12分重型 3 7分 3按病情轻重分型轻型 1级 昏迷在20分钟以内 有头痛 头晕症状 神经系统及脑脊液检查无明显异常 主要指脑震荡 有或没有颅骨骨折 中型 2级 昏迷在6小时以内 有轻度神经系统阳性体征 有轻度生命体征改变 主要指轻度脑挫裂伤或颅内小肿 有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 SAH 无脑受压征 重型 3级 昏迷在6小时以上 意识障碍逐渐加重 有明显神经统阳性体征及生命体征改变 主要指广泛性脑挫裂伤 脑干损伤 颅内较大血肿等 头皮损伤 一头皮挫伤二头皮擦伤三头皮血肿 四头皮裂伤五头皮撕脱伤主要治疗原则 1止血 抗休克 抗炎治疗 2清创 缝合 3转移皮瓣或植皮 颅盖骨骨折 一线形骨折主要依据头颅X线片及头颅CT而诊断 一经确诊 应留院察 如果不伴有脑损伤及颅内血肿 一般不需特殊治疗 当骨折线通过硬脑膜中动脉沟或静脉窦时 应密切观察病情变化 以便及早发现颅内血肿 凹陷性骨折机理 图示 颅底骨折 一分类1前颅底骨折2中颅底骨折3后颅底骨折二临床表现 淤血斑 颅神经损伤 CSF漏 1前颅底骨折 熊猫眼 征 颅神经损伤 CSF鼻漏 2中颅底骨折 颞及耳后乳突根部皮下淤血 颅神经损伤 颅神经损伤常见 CSF耳鼻漏 3后颅底骨折 乳突根部及枕经交界处皮下淤血 后组 颅神经损伤 三颅底骨骨折的诊断主要依靠临床症状 脑脊液漏诊断 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性 三分之二的颅底骨折拍片显示不清 CT扫描对诊断有帮助 四颅底骨骨折的治疗绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理 着重观察有无脑损伤 颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤 治疗原则 早期应用抗生素预防感染 体位 头稍高位 头偏向患侧 禁止堵塞 冲洗有脑脊液漏鼻腔及外耳道 禁止经耳鼻给药 禁止用力咳嗽 喷嚏 擤鼻 一般不主张做腰穿 弥漫性轴索损伤 diffuseaxonalinjury 一 概念 属于惯性力所致的弥慢性脑损伤 由于脑的扭曲变形 脑内产生剪力或牵拉作用 造成脑血质广泛性轴索损伤 病变分布于中线部位 大脑半球 体小脑 脑干 二 临床表现及头CT检查 受伤当时即昏迷 CT显大脑皮髓交界处 体 脑干 内事区或三脑室周围多个点状或小片状出血 脑室脑池受压缩小或消失 中线结构无移位 原发性脑干伤 primarybrain steminjury 临床特征 受伤当时立即出现 主要表现为 1 意识障碍 受伤当时立即昏迷 昏迷程度深 时间长 2 瞳孔 大小多变 不等或极度缩小 眼球位置不正或同向凝视 3 交叉性瘫痪 同侧颅神经瘫 对侧肢体瘫 根据损伤平面不同 受损的颅神经有别 4 病理反射阳性 肌张力增高 去大脑强直等 5 生命体征严重紊乱 累及延髓可出现严重的呼吸 循环紊乱 头颅MRI检查有助于明确诊断 可以了解病灶的具体部位及范围 下丘脑损伤 HypothalamusInjury 多与弥散性脑损伤并存 表现伤后早期意识和睡眠障碍 高热 低温 尿崩症 水电解质紊乱 消化道出血 急性肺水肿等 如果以上症状在伤后晚期出现 则为继发性脑损伤所致 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢 因此临床表现复杂 颅内血肿 IntracranialHematoma 分类 硬脑膜外血肿按出血部位分类 硬脑膜下血肿脑内血肿急性血肿按血肿引起症状时间分类 亚急性血肿慢性血肿颅内血肿常与原发脑损伤相伴发生 及时正确的治疗 可以直接影响患者的预后 硬脑膜外血肿 EpiduralHematoma 一发生率及出血来源约占颅内血肿的30 出血来源 主要是脑膜中动脉破裂出血所致 部分为硬脑膜静脉窦及板障血管出血所致 二临床表现1意识障碍 昏迷 清醒 再昏迷 中间清醒期 2颅内压增高症状 3脑疝表现 三诊断颅外伤史 临床表现 头颅CT检查 CT表现 骨板下梭形高密度影像 见图示 四治疗以直接手术清除血肿为主 也可钻孔引流 保守治疗要慎重 慢性硬脑膜下血肿 ChronicSubduralHematoma 一形成机理中老年人 头部受轻度外伤后 桥静脉出血 周围形成血肿膜 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔 血肿腔凝血机能减弱 包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出 使血肿再扩大 血肿可发生于一侧或双侧 二特点及临床表现1多发生于中老年人 50岁以上 2轻微外伤史或无头外伤史 3慢性颅内压增高过程 4脑局灶性的症状与体征5脑萎缩 脑供血不全表现 智力障碍 精神行为改变等 三诊断颅外伤史 临床表现 头颅CT检查 CT表现 骨板新月形高密度影像 见图示 四治疗首选方法为钻孔冲洗引流术 脑内血肿 IntracerebralHematoma 一发生率及出血来源约占颅内血肿的10 出血来源主要来自皮层内及深部血管破裂出血 二临床表现1脑挫裂伤表现 2颅内压增高症状 3脑疝表现 三诊断颅外伤史 临床表现 头颅CT检查 CT表现 脑组织内见不规则高密度影像 见图示 四治疗1血肿清除术2同脑挫裂伤治疗 创伤性脑室内出血 traumaticintraventricularhemorrhage 多由脑室邻近的脑内血肿破入脑室或室管膜下静脉破裂出血而致 病情常较复杂严重 脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水 引起急性颅内压增高 使意识障碍更加严重 脑室受血液刺激可引起高热等反应 一般缺乏局灶症状或体征 头颅CT 脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影 见图示 有助于确诊 治疗 脑室穿刺引流或注入尿激酶溶血引流 五 昏迷病人的护理与治疗1 呼吸道 保证呼吸道通畅 防止气体交换不足是首要的 2 头位与体位 头部升高15 定时翻身 3 营养 早期采用肠道外营养 及时给场内营养 4 尿潴留保留导尿 5 促苏醒治疗 六 脑水肿的治疗1 脱水疗法 常用的药物为甘露醇 呋塞米 速尿 及白蛋白等 2 激素皮质激素用于重型脑损伤 其防治脑水肿作用不甚确定 如若使用 以尽早短期使用为宜 常用地塞米松 3 过度换气适用于重度脑损伤早期 已行气管内插管或气管切开者 4 其他 氧气治疗 亚低温治疗 巴比妥治疗等 七 手术治疗1 开放性脑损伤原则上须尽早行清创缝合术 使之成为闭合性脑损伤 2 闭合性脑损伤闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝 其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害 常用的手术方式有 1 开颅血肿清除术2 去骨瓣减压术3 钻孔探查术4 脑室外引流术5 钻孔引流术 八 对症治疗与并发症处理主要针对高热 躁动 癫痫 消化道出血 尿崩及神经原性肺水肿等进行治疗 颅脑和脊髓先天畸形 先天性脑积水CONGENITALHYDROCEPHALUS 一概念脑脊髓液循环与分泌吸收障碍 过多的脑脊液积于脑室内 或在颅内蛛网膜下腔积存 称为脑积水 多有颅内压增高 婴儿脑积水是常见的一类 二分类1非交通性脑积水 梗阻性脑积水 2交通性脑积水三病因以先天性畸形如中脑导水管狭窄及闭塞 小脑扁桃体下疝及第四脑室中孔或侧孔闭锁为主要病因 也可见后天性病变如颅内感染 出血 颅内肿瘤 外伤 四临床表现头围增大 囟门扩大隆起 颅缝增宽 头皮静脉怒张叩诊 破罐音 晚期眼呈 落日征 见图示 严重者可以有眼球运动障碍或瞳孔反射异常 智力低下或抽搐发作等 五诊断病史 体征 辅助检查 头颅X线 CT MRI等 见图示 六治疗1解除梗阻 2分流术 1 脑室腹腔分流术为最常采用 2 脑室心房分流术3 腰大池腹腔分流术 见图示 脑室引流的护理 引流速度及量 每日 500ml为宜 妥善固定 保持引流通畅 引流管的位置 开口高于侧脑室10 15cm 观察并记录脑脊液的颜色 量及性状 严格无菌操作原则预防感染更换引流袋或搬运时先暂时夹管 拔管 开颅术后一般放置3 4日 先抬高或夹闭引流管 观察无颅内压增高症状方可拔管 颅裂craniumbifidum 一分类颅裂是颅骨的先天性缺损 分隐性颅裂和囊性 或称显性 颅裂两种 前者极少见 因膨出的部位及大小而不同 包块可逐渐长大 有一定压缩性 神经症状方面可表现为智力底下或其它脑损害症 不同程度的瘫痪 腱反射亢进 及小脑症状和体征 有时也可无神经症状 四治疗主要是手术治疗 手术的目的是切除膨出包块 包括可能切除的囊内容 将硬脑膜缺损及软组织缺损修补 颅骨缺损一般可不做修补 手术时机 生后半年 一年较安全 脊柱裂spinabifida 一 概述脊柱裂为脊椎轴线上的先天畸形 主要是在胚胎期的神经管闭合时 中胚叶发育发生障碍所致 关键在于椎管闭合不全 最常见的形式为棘突及椎板缺如 椎管向背侧开放 以骶尾部多见 见图示 二 临床表现病儿于出生后即见在脊椎后纵轴线上有囊性包块突起 包块常随年龄增大 啼哭时则包块张力高 安静时背部包块软且张力不高 脊髓脊膜膨出均有不同程度神经系统症状和体征 X线照片显示椎管扩大 棘突及椎板缺损 三诊断根据临床表现及X线结果 本病可以确诊 结合CT及MRI结果 可以了解膨出物结构 四治疗囊性脊柱裂几乎均须手术治疗 如囊壁极薄或已破 须紧急或提前手术 其他病例以生后1 3个月内手术较好 患儿也可年长后 1岁半后 手术 手术目的是切除膨出壁 松解脊髓和神经根粘连 将膨出神经组织回纳入椎管 修补软组织缺损 避免神经组织遭到持性牵扯而加重症状 颅底凹陷症basilarinvagination 一概念颅底陷入症是指以枕骨大孔为中心的颅底骨组织内翻 环椎 枢椎齿状突等上颈椎结构陷入颅内 致使颅后窝容积缩小和枕骨大孔前后径缩短而产生症状 又称颅底压迹或颅底内翻症 病因以先天性发育畸形为常见 见图示 二诊断依据1 有颈短 后发际低 头颈歪偏 面颊耳廓不对称 2 继发神经损害表现出枕颈疼痛或声音嘶哑或四肢无力 尿潴留 共济失调和发作性眩晕 3 有颅内压增高 表现为头痛 呕吐 双眼视乳头水肿 4 环枕区 线照片 包括断层片 检查示枢椎齿状突分别高出腭枕线 5计算机体层摄影有助于脑室系统和枕骨大孔区压迫情况的了解 磁共振检查发现小脑扁桃体下极疝出到枕大孔以下 脑室扩大等 三治疗诊断明确且症状明显者 宜尽早手术治疗 颅内肿瘤IntracranialTumors 概述 颅内肿瘤 IntracranialTumors 为神经外科常见病 分原发和继发二类 原发性颅内肿瘤肿瘤发生于脑组织 脑膜 脑神经 垂体 血管和残余胚胎组织 年发病率7 8 12 5 10万人 男性略多于女性 幕上多于幕下 继发性颅内肿瘤其他部位恶性肿瘤转移或侵入颅内 以肺癌脑转移最多见 主要经血流到颅内 颅内肿瘤的发生特点 颅内肿瘤多发生于20 50岁年龄组 小儿 后颅窝和中线部位肿瘤多见 如髓母细胞瘤 颅咽管瘤 成人 胶质细胞瘤 脑膜瘤 垂体瘤 听神经瘤 老人 胶质细胞瘤和转移瘤 发病部位 大脑半球发生脑肿瘤的机会最多 不同性质的肿瘤好发部位不同 星形细胞瘤 胶质细胞瘤 大脑半球的皮层下室管膜瘤 脑室壁髓母细胞瘤 小脑引部脑膜瘤 与蛛网膜颗粒分布一致 多见于矢状窦旁和大脑凸面神经鞘瘤 桥脑小脑角垂体腺瘤 鞍区 临床表现 一颅内压增高的症状与体征1 头痛 随病情渐进性加剧 幼儿 老人头痛发现较晚 2 呕吐 为喷射性 3 视乳头水肿 幕上肿瘤出现晚 幕下肿瘤出现早4 其他 头晕 视力减退 复视 意识改变 大小便失禁等 不同部位颅内肿瘤临床表现的特点 一大脑半球肿瘤的临床表现 最多见胶质瘤 其次是脑膜瘤和转移瘤 常见症状 精神症状 额叶肿瘤 癫痫发作 额叶 颞叶 顶叶肿瘤常见 感觉障碍 为顶叶肿瘤常见症状 运动障碍 额后顶区肿瘤 失语症 优势大脑半球肿瘤 视野损害 颞枕叶深部肿瘤 二鞍区肿瘤 视力视野改变 眼底视乳头萎缩 内分泌功能紊乱 三松果体区肿瘤颅内高压出现早 双眼上视困难 儿童性早熟 四后颅窝肿瘤 小脑半球肿瘤 肢体共济障碍 爆破性语言 眼球震颤 小脑蚓部肿瘤 步态不稳 行走不能 桥小脑角肿瘤 眩晕 耳鸣 进行性听力下降 颅神经麻痹 后期 后组颅神经麻痹 各类不同性质颅内肿瘤的特点 一神经胶质瘤1 星形细胞瘤 astrocytoma 是最常见的神经胶质瘤 恶性程度较低 约占颅内肿瘤40 多见大脑半球 中青年多见 因界限不清 手术难切尽 术后易复发 应辅以化疗 5年生存率30 2 少突胶质瘤 占胶质瘤的7 多见于大脑半球白质 生长慢 瘤内有钙化 3 室管膜瘤 占胶质瘤的12 好发儿童 青年 多见于侧脑室 四脑室 三脑室 4 髓母细胞瘤 高度恶性 好发2 10岁儿童 长于小脑蚓部突入四脑室 5 多形性胶质母细胞瘤 占胶质瘤的20 大脑半球额顶颞叶多见 二脑膜瘤 meningioma 发病率仅次于胶质瘤 约占颅内肿瘤的20 多良性 病程长 女性与男性之比为2 3 发病高峰30 50岁 多见于矢状窦旁和大脑凸面 脑膜瘤包膜完整 双重供血 术中出血多 手术多可切尽 预后好 3cm可行X刀 刀治疗 三垂体腺瘤 pituitaryadenoma 是最多见的鞍区肿瘤 来源于垂体前叶的良性肿瘤 肿瘤直径 1cm为微腺瘤 1cm为大腺瘤 3cm为巨腺瘤 症状包括内分泌功能紊乱 视力视野改变和颅内压增高 垂体腺瘤的分类 按细胞分泌功能分类法 泌乳素腺瘤 PRL瘤 生长激素腺瘤 GH瘤 促肾上腺皮质激素瘤 ACTH瘤 等 有混合型腺瘤 不同垂体腺瘤内分泌功能紊乱的特点 泌乳素腺瘤 PRL瘤 因PRL分泌过多 女性闭经 泌乳 不育 男性性功能减退生长激素腺瘤 GH瘤 巨人症和肢端肥大症促肾上腺皮质激素瘤 ACTH瘤 因ACTH分泌过多 出现皮质醇增多症 如向心性肥胖 高血压 性功能减退等 垂体腺瘤的视力视野改变 视神经和视交叉受压 视力减退 视野缺损 双颞侧偏盲 原发性视神经萎缩 垂体腺瘤的治疗治疗以手术为主 入路有经蝶和经颅术 术后有残留应放疗 伽玛刀治疗可微