武汉大学精神病学课件儿童少年期行为障碍

武汉大学人民医院精神卫生中心舒畅 儿童少年期行为障碍 特发于儿童和少年期随着年龄的增长 多数患者的症状逐渐缓解或消失仅少数因为治疗和干预不及时或治疗效果欠佳 症状持续到成年 可影响成人期社会适应能力 出现成年期物质滥用 人格障碍 违法犯罪等问题 注意缺陷多动障碍 ADHD 定义 指儿童智力正常 而出现活动过高 与年龄不相称的注意集中困难 冲动任性 伴学习困难的一组综合症 由于病因不明 为减轻家长及儿童的精神压力防止老师推却责任而不称为病 是神经科 儿科 家长 教师共同关注和研究的课题 注意不集中和注意持续时间短暂活动过度和冲动行为常伴有学习困难或品行障碍 命名 1937年Hoffmann首次描述 1845 布雷德利用苯丙胺治疗 1947年脑损伤综合症1949年1966年称MBDICD 10DSMIIICCMDI R ADDADHD 流行病学 患病率好发于9 11岁国外学龄儿童中公认的现患率为3 5 国内差异较大 为1 5 10 男女差异男性多于女性 性别比4 1 9 1 病因与发病机制 一 遗传ADHD具有家族聚集现象患者双亲患病率20 一级亲属患病率10 9 单卵双生子同病率51 64 双卵双生子同病率33 分子遗传学研究与DAT基因480bp重复多态性有很大关联 二 神经生化中枢神经递质存在儿茶酚胺 CA 水平不足多巴胺和去甲肾上腺素功能低下5 HT功能亢进神经递质的功能有一定的遗传性 同时又受毒素 感染 缺氧 营养不良 紧张刺激的影响 还与病儿的年龄和社会经验等有关 三 神经解剖和神经生理额叶功能失调注意不集中 冲动 情绪不稳工作有头无尾和缺乏计划性脑电图异常阵发性或弥散性 波活动增加 波活动增多在睡眠时出现较多 提示觉醒不足 四 脑损伤产前 围产期以及出生后各种原因所致的轻微脑损伤 影响神经系统的功能 可导致注意力不集中和活动过度 并对脑电生理发育成熟造成影响 五 心理社会因素缺乏安全感和稳定的家庭关系父母亲患有精神病 酗酒和行为不端父母离异 亲人死亡 家庭气氛紧张 学习负担过重 教室过于拥挤 父母或教师处理儿童问题不当等 可引起 情绪性活动过度 和注意不集中 这与注意缺陷多动障碍是有区别的 六 铅的影响高血铅可产生行为和认知障碍 临床表现 注意障碍核心症状活动过度情绪不稳 冲动任性学习困难品行障碍 注意障碍听课 做作业或其他活动时注意难以持久谈话时不望对方的眼 显得失神平时容易丢三落四对特别感兴趣的情境 他们注意集中的时间可能会延长 活动过度与年龄发育不相称的活动水平过高部分儿童从婴幼儿期就有过度活动的表现睡眠少好哭难以照顾 吃饭狼籍上课不守纪律 小动作不停 多嘴多舌评定一个儿童活动过多与否 应结合患儿的年龄 性别 智商 患儿活动的环境 情绪不稳 冲动任性易激惹冲动易过度兴奋易受外界影响易受挫折做事不经审慎思考 不顾后果带有破坏性 伤害他人和自己的特点 学习困难智力水平大都正常或接近正常学业成绩与患者的智力水平很不相称学习成绩低下常有 波动性 部分患儿存在知觉活动障碍 品行障碍攻击性行为不符合道德规范及社会准则的行为 诊断 收集正确的 完整的病史全面进行躯体检查和精神检查智力测验学习成就和语言功能测定注意测定 诊断 1 注意缺陷至少持续6个月 达到难以适应的程度 并与发育水平不相一致2 多动 冲动至少持续6个月 达到难以适应的程度 并与发育水下不相一致3 某些表现存在于两个场合4 社交 学业或职业等功能缺损5 排除其他精神障碍 鉴别诊断 正常儿童的多动一般发生在3 6岁 以男孩为多多动常出于外界无关刺激过多 疲劳 学习目的不明确不伴注意缺陷多动障碍的特定学习困难儿童由于某种原因对上学学习感到厌烦品行障碍违反社会规范或道德准则的行为中枢兴奋剂治疗无效 鉴别诊断 精神发育迟滞智力测验IQ在70以下社会能力普遍低下抽动 秽语综合征头面部 四肢或躯干肌群不自主的快速 短暂 不规则 多次重复的抽动儿童少年精神分裂症 治疗 药物治疗中枢兴奋剂哌醋甲酯 苯异妥因 苯丙胺抗抑郁药丙咪嗪 去甲丙咪嗪 氟西汀 受体拮抗剂可乐定 适用于Tourette症和注意缺陷多动障碍两者同时存在的病儿 治疗 非药物治疗行为矫正疗法强化正性行为 弱化负性行为认知训练训练病儿的自我控制 自我制导 多加思考疏泄疗法感觉统合训练生物反馈疗法为父母和教师提供咨询 预后 随年龄增长 症状可逐渐减轻或消失一半以上成人后仍有一些行为问题持续性多动症较情境性多动症的预后差并存品行障碍者预后较单纯多动症差有严重的注意力不集中 语言发育迟缓 智商偏低 学习成绩低下者预后差家庭关系不良 父母患精神病 父母有反社会行为等不良社会心理因素的预后差 对立违抗性障碍 广义的对抗行为是儿童发育期常有的表现指孩子不按家长的合理要求去完成某项任务 不遵守行为规则 甚至公开用言语或行为进行对抗对立违抗性障碍往往形成亲子关系恶劣 形成儿童疾病和家庭矛盾的恶性循环 流行病学特点 患病率美国2 16 病程通常在8岁前起病 起病缓慢年龄越小 症状恶化越快 危险因素 家庭母亲过早生育 父母患精神障碍 父母婚姻不佳 频繁更换扶养者 教育方式不佳伙伴影响与具有对抗行为的孩子交往 因为哥们义气或小团体精神而模仿不良行为学校学习成绩差 被同学和老师看不起 只好从另一方面显示自己的 能力 或反抗精神个人特点气质特点 即对立性强 避免伤害性低 无情性高 临床表现 经常暴怒 好发脾气常与成人争吵 常与父母或教师对抗常拒绝或不理睬成人的要求或规定 长期严重的不服从常因自己的过失或不当行为而责怪他人常怨恨他人 怀恨在心 或心存报复 诊断 存在以上症状已形成适应不良 并与发育水平明显不一致至少已6个月排除其他精神障碍 治疗 心理治疗为主药物治疗为辅 父母培训 培训对象2 12岁之间语言发育正常当您给孩子制定行为规则时 孩子对您无攻击行为或无严重破坏行为培训方式给家长每周上一个小时理论课 布置家庭作业 让家长试用所教方法 并做好记录 下次上课检查作业 在实际操作中如发现问题 可进一步指导或讨论 八步法 第一步为什么孩子会有行为问题第二步对孩子的正确关注方式错误的关注导致对抗行为 不安全感 失去行为准则第三步增强孩子的服从性第四步当表扬无效时 用扑克牌和奖励分第五步关禁闭和其他惩罚方法第六步将禁闭法应用于其他错误行为第七步预见问题 在公共场所监管孩子第八步改善孩子在学校的行为 学校行为日报卡 培训重点提高家长对孩子的关注质量 尤其通过对孩子的积极关注 促进和强化孩子的良好行为当孩子听话时 增加对他的积极关注和鼓励 减少轻率的惩罚当孩子出现不良行为时 减少对他的轻率赞许如果孩子不听话 增加对他的即刻轻度惩罚确保孩子最终按要求去做减少重复命令的次数 避免孩子拖延时间 意识到并迅速终止与孩子的激烈冲突训练结束后 确保家长不回到只惩罚孩子的老路上去 品行障碍 conductdisorder CD 指在儿童少年期反复 持续出现的攻击性 反社会性和对立违抗性行为 这些行为违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则 影响儿童少年本身的学习和社交功能 损害他人或公共利益 在青少年时期出现违法犯罪称为青少年违法 流行病学 发病年龄最早可以到5岁 但通常起病于儿童晚期或少年早期 16岁以后发病者很少患病率美国 1994 男性患病率6 16 女性患病率2 9 城市患病率高于农村我国向孟泽2 9 13 6 罗学荣1 43 病因 1 生物学因素遗传因素雄激素水平中枢神经系统5羟色胺功能降低与冲动性行为和攻击性行为有关母亲怀孕期间情绪不好以及患各种躯体疾病 早产 异常分娩等与品行障碍的发生显著相关 病因 2 心理因素儿童早期对父母的依恋关系建立不好父母粗暴的对待或回避患儿早期的反社会性行为和同伴的排斥是青少年违法的重要前置因素学业失败是儿童晚期品行障碍的重要前置因素 病因 3 社会因素不良的家庭环境父母患精神疾病 物质依赖 精神发育迟滞等父母与子女之间缺乏亲密的感情联系文化因素接触暴力或黄色媒体宣传 接受周围人的不正确道德观和价值观 临床表现 反社会性行为说假话 经常旷课 故意纵火 偷窃 勒索或抢劫攻击性行为躯体攻击或言语攻击2 3岁暴怒发作 吵闹 违抗成人的命令 打其他小孩学龄期挑起或参与斗殴 恃强凌弱 虐待残疾人和动物 临床表现 对立违抗性行为学龄前往往在不如意时出现这种行为学龄期以后经常与老师或父母对着干暴怒或好发脾气 不服从故意干扰别人违反校规或集体纪律部分病儿还伴有注意力不集中 活动过度 情绪抑郁或焦虑 情绪不稳或易激若 也可伴有发育障碍 多数品行障碍的儿童自尊心低 自我评价差 诊断 发生于儿童少年时期持续半年以上至少有临床表现中描述的行为之一不是由于其他精神疾病引起 鉴别诊断 注意缺陷多动障碍 儿童多动症 情绪障碍病程为发作性的行为异常和情绪异常密切相关抽动 秽语综合征儿童少年精神分裂症精神发育迟滞 治疗 行为治疗改变病儿的不良行为 建立正常的行为模式家庭治疗社区治疗药物治疗无一种药物能有效地治疗儿童的品行问题 主要对症治疗 预后 多种反社会行为同时存在比单个反社会行为预后差在家中 学校和社会等多种场合存在紊乱性行为者预后差智力低下 神经系统受损体征 药物依赖和其他精神症状者预后差而智商高和学业成就高者预后好缺乏家庭温暖以及存在家庭暴力者预后差 抽动症和多种抽动综合症 定义 是一种不随意 突然发生的 快速 反复的无目的非节律性运动 儿童抽动性障碍分 一过性抽动慢性抽动抽动秽语综合症 Tourette s综合征 一 抽动症 TiC 突然发生的迅速的常重复或交替出现的仅限于一组肌群的不随意无目的的性的运动 病因 遗传因素器质性因素本症部分患儿曾有围生期损伤史躯体因素某部位的不适感而产生相应的保护性或习惯性动作而固定下来 眨眼 眼内异物 结膜炎皱眉 额 因帽子 眼镜不适摇头 因衣领过高 过紧而产生 均由于在大脑皮层已形成或惰性兴奋灶 条件反射 而反复出现的动作 病因 社会心理因素家庭生活事件 精神过度紧张 学习负担过重药源性因素长期或大剂量服用中枢兴奋剂或抗精神病药可产生抽动障碍 临床表现 形式多种多样 常见的有眨眼 皱眉 皱额 努嘴 嗅鼻 点头 摇头 吞咽 打呃等单独交替发生 心理特征 敏感 羞怯 不合群 容易兴奋和激动 常伴有夜惊 遗尿等症状 鉴别诊断 小舞蹈症 有风湿感染史 抗 O 血沉坛高癫痫 有意识障碍 脑电图异常 治疗与预后 本症一般预后良好 大多数可自行好转症状比较明显者可给以药物治疗小剂量氟哌啶醇或泰必利治疗给予正确的教育引导 培养和维护病儿的身心健康 避免过度紧张疲劳和其他过重的精神负担对于症状已持久固定不变的慢性抽动 已形成了习惯如成年人清嗓或眨眼抽动 对日常生活 学习或工作并无影响者 一般不须要用药治疗 二 多种抽动秽语综合症 Tourette综合症 本症以进行性发展的多部位抽动和发声抽动为特征 是一种慢性神经精神障碍的疾病 病因尚不清楚 病因 倾向于器质性病变 认为纹状体细胞发育未成熟或不完全 有轻微运动失调 常有神经系统的软体症 脑电图异常纹状体苍白球中的多巴胺 DA 功能缺损的假说 认为与DA活动过度有关精神刺激 过度紧张等影响继发于 溶血性链球菌感染后的自身免疫可能导致TS 临床表现 多部位的 不自主的 突发性肌肉抽动 伴有爆发性发音和污秽词句 并有强迫意向及个性改变等头面部抽动躯体部的扭动如投掷运动 转圈行走 伴有大声的吼叫 喉部嘿嘿 啊哈等声响 突然发生似闪电 仪式样动作 紧张时加重 睡眠时消失为其特点 临床表现 往往在精神紧张和不愉快时或躯体疾病后加重 注意于某项兴趣活动时可暂时减轻主观