神经外科手册--手术与程序.doc

23、手术与程序这部分内容提供手术室中有用的信息，涉及一些专题。有些条目仅适于某一专题，被放置在该专题中讨论。手术技巧不包括在本文中，请参考手术的有关资料。记住：在执行任何侵袭性步骤之前，了解病人的凝血状况（病史及PT、PTT出血时间、血小板、纤维蛋白原等指示）23、1手术中染色这部分包括可被使用在手术室的可见染料。对于放射性染料，请见神经放射学553页的增强剂。关于鞘内使用的下列造影剂，文献中很少提及。靛卡红：是一个兰色染料，已经被使用鞘内注射寻找脑脊液漏处。很少有文章报告，也没有副作用的记录。1933年有人报道了鞘内注射5ml 0.6%靛卡红液，在15分钟内，变成蓝绿色的脑脊液经瘘管流进鼻腔，持续5小时，没有毒性指征，并随尿排泄（不在粘膜中）。这显示靛卡红鞘内注射是相对安全的。但制造商们不推荐这个产品。亚甲蓝：虽然用于神经组织染色几年了，但亚甲蓝可能有细胞毒性，且和神经组织粘连很紧，因而通常不用于神经外科手术或诊断性检验。用1%亚甲蓝液鞘内注射有14个病人发生中枢神经系统破坏（有些是永久性的），症状有：下肢轻瘫，四肢瘫，多个颅神经受累（包括嗅觉丧失和视神经萎缩）痴呆和脑积水。荧光素：虽然鞘内注射（为寻找脑脊液漏）已经被耳鼻喉医生使用，结果明显，但有发生癫痫的危险。2.5%荧光素被脑脊液（或盐溶液）稀释成10：1，约6ml被注入脊髓蛛网膜下腔（或0.5ml 5%荧光素用510ml脑脊液混合）荧光素已经用于静注（成人剂量：1amp静注）帮助显示血脑屏障破坏处，最终经尿、粘液排除。可使组织变成橙黄色，它也被用做动静脉畸型切除术中的“可见的血管造形”。23、2手术室装备手术显微镜：对于脊髓手术，助手镜的理想位置通常是直对术者。而颅内手术时，助手镜是被放置在术者右侧，除了下列情况：1、 经蝶手术2、 从病人左侧行颈前部解剖3、 或在侧斜（枕下）位时行右侧后颅凹操作时头部固定：所有的脑血管病变手术、大多数后颈部手术和许多肿瘤手术，应使头部稳定固定。23、3手术止血方法有：1、热凝固术：A、 电凝：单极、双极B、 热装置可任意使用AccuTemp眼科热灼装置（特别对硬脑膜烧灼很有用，在ICU行脑室引流术时使用）C、 激光：特别钕：钇铝石榴石（Nd:YAG）激光2、机械的A、 骨蜡，由Sir Victor Horsely首先介绍使用，可抑制骨形成B、 结扎：通常在神经外科很少使用C、 银夹3、化学止血文献对于化学止血的报道很多，一些要点：1、 明胶海棉（Gelfoam）：不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起它膨胀，止血，可被吸收。2、 氧化纤维素(Oxycel)和再生氧纤维素(Surgicel)：可吸收性材料,与血起反应形成红褐色“假性血凝块”，超过20种不同有机体，可以妨碍骨生长。Oxycel比Surgicel更影响上皮形成。3、 微纤维胶原：促进血小板粘着和聚合在严重的血小板减少症（10，000ml时失去影响，可用于骨出血，去除过量材料以少感染危险。4、 凝血酶（Thrombostat）：不依靠任何生理中介。注意：当放置在软脑膜已被破坏的脑组织时，凝血酶可引起严重的水肿。23、4开颅术开颅术前术后管理风险：以下的风险不能涵盖所有的开颅术，仅指和种脑瘤、动脉瘤等手术。一般信息：1、 术后出血：A、 术后出血占所有风险的0.81.1%，4360%出血来自脑实质，2833%硬膜外、57%硬膜下的5%蝶鞍内、8%为混合的，11%局限在伤口表面，出血的总体死亡率是32%。B、 血肿：发生在手术的位置或远隔部位。例如翼点或颞侧开颅后小脑内出血。2、 脑瘤的开颅术A、 麻醉意外：0.2%B、 第1个24小时内神经症状加重者约为10C、 伤口感染：2%术前医嘱：1、 肿瘤：如果病人术前应用类固醇，术前6小时增加类固醇50%的剂量。术前未用类固醇者，术前6小时地塞米松10mg口服。2、 如已经服用抗癫痫药，继续同样剂量。如术前未用抗癫痫药且经皮质造瘘者，给予苯妥英钠口服（可给300mg，每4小时口服一次，连用3次（共900mg）3、 术中预防性应用抗生素（非强制性）4、 推荐：充气压力靴，或膝高度TED长筒袜。术后医嘱：准则（适当因人而异）1、 先到复苏室，病人稳定后回ICU（如果神经外科可使用的话）2、 VS：头4小时每15分钟测一次，然后每小时测验一次。体温头三天每4小时测一次，然后每8小时测一次。每小时进行一次神经系统查体。3、 活动：卧床休息和床头抬高2030o。4、 去除腿上弹性包裹物（如果有的话），用平膝高的TED长筒袜替换，或使用充气压力靴。5、 I&O每小时一次，（如果没有Foley：必要时，膨胀的膀胱每4h开放一次）6、 清醒后，每小时测定肺活量一次（经蝶术后不用）7、 饮食：除了少量冰片和药片，应禁食水。8、 NS+20 mEq KCl/L每小时90ml9、 O2：经鼻2L/m10、 药物：A、 地塞米松（Decadron）：如果未长期应用类固醇,给4mg静点q6h，如果患者长期应用类固醇，基于病人目前剂量和治疗的时间长短，给予冲击剂量B、 H2受体阻滞剂：雷尼替丁50mg静点q8hC、 苯妥英 0.1 IV q8h，幕上开颅术后，维持抗癫痫药于有效浓度23个月，动脉瘤术后、AVM术后、头外伤，或脑膜瘤术后，使用612个月，可能更合理。D、 硝普盐（NTP）(Nipride)：保持收缩压160mmHg，舒张压100mmHg，（用袖带压力计，可以使A-Line压力，如果它和袖带压力相一致）E、 可待因：头痛时3060mg，每34小时肌注一次 F、 acetominophen(Tylenol)650mg口服/肛入，体温38时，每4小时给一次药。G、 如果继续预防性应用抗生素（先锋霉素V 0.51g静点，每6人一次，使用一天后停用）11、 实验室A、 全血细胞计数：在IU达到稳定和以后每天一次B、 肾功：在ICU达到稳定和以后每12小时一次C、 动脉血气分析：在ICU达到稳定，12小时一次，连测两天，然后取消（应用呼吸机的病人，呼吸机参数调整后，也需测动脉血气分析）12、 如果颅神经检查有任何变坏迹象、体温38.5、突然收缩压升高、收缩压120mmHg、尿量60ml/h，立即通知医师术后并发症：当术后神经系统症状比术前差，特别是术后最初病人症状较好，后来恶化，应紧急评估和治疗。可能的病因：1、 血肿：A、 脑内出血B、 硬膜外血肿：在手术区或远隔部位C、 硬膜下血肿2、 脑梗塞A、 动脉性B、 静脉梗塞：特别在术区或静脉窦周围3、 术后癫痫：可能是抗癫痫药物用量不够，也可能是以上任一因素恶化。4、 急性脑积水5、 颅内积气A、 张力性颅内积气B、 单纯气颅：即使没有张力，颅内积气体也可引起神经症状，包括：昏睡，意识模糊，剧烈头痛，恶心，呕吐，癫痫。气体可位于大脑凸面、后颅窝或脑室内，通常在13天后，气体吸收，症状改善。6、 水肿：用类固醇后可改善A、 脑水肿恶化：术后邻近脑皮质功能中度恶化并不少见，通常是一过性的，但必需排除一些应该治疗的病理变化（例如：硬膜下出血）必须被排除B、 颅神经被牵拉可引起神经功能障碍，可为暂时性的，颅神经断裂引起永久性功能障碍7、 持续性麻醉药物的影响（包括瘫痪病人）:与病人术后开始时好转随后又恶化不同。可考虑给予催醒药物（注意高血压和躁动），如纳洛酮、flumazenil（见120页）或肌肉阻滞剂的拮抗药物。8、 血管病挛：由蛛网膜下腔出血或血管周围操作引起。治疗：1、 如果病人不能很快清醒，又没有保护通气道或使用呼吸机时，应该插管2、 CT扫描：排除出血或脑积水3、 抗癫痫药：A、 监测抗癫痫药血药浓度。B、 应用额外的抗癫痫药：不需等待血药浓度结果23、4后颅凹开颅术指征：达到小脑、CPA、一侧椎动脉或通过远外侧入路达到脑干前外侧。详见枕下旁正中（603页）和枕下后正中入路（607页）。技术体位：报道了很多体位，包括：1、 坐位2、 侧斜位：也被称为“公园椅”位，病人向前倾斜3/4（几乎俯卧位）3、 半坐位4、 一侧肩垫高仰卧位，头与肩水平5、 俯卧位6、 Concorde 体位：俯卧，胸部抬高，颈部弯曲并向术者站立侧的对侧稍倾斜坐位：目前使用得比过去少，因为操作复杂并可被其他体位替代（除非某些特殊情况），但一些专家感到坐位的危险被夸大了。优点：1、 利于血液和脑脊液流出术野2、 利于静脉回流，可减少出血，降低颅内压3、 胸部不受压，利于换气4、 病人头可保持严格中线位，利于术者定位、减少椎动脉移位缺点：1、 可能气体栓塞2、 术者手易疲劳3、 中心静脉压导管的放置可增加手术危险（需要治疗可能的气栓AE）。如：锁骨下静脉导管插入术致气胸，血栓形成4、 术后手术区出血可能增加，当病人坐位时潜在的静脉出血仍保持隐伏，当病人术后变成水平位时可以变得明显。然而一个研究发现不因此增加出血发生率。5、 术后硬膜下出血的危险：后颅窝病例1.3%6、 臂丛神经损伤；不让病人胳膊下垂可以防止臂丛神经损伤，可将上肢在腹部交叉7、 颈中段损伤性四肢瘫：可能由于屈曲性脊髓病（flexion myelopathy），颈部屈曲压迫脊髓前动脉、头部较高引起动脉压下降等因素可能都有影响8、 坐骨神经损伤：屈曲病人膝关节来预防（减少坐骨神经紧张）9、 颅内积气程度更明显，可增加颅内张力性积气的危险10、 麻醉状态下，双下肢静脉血淤滞引起血容量下降，可将双下肢固定于较合适的位置11、 由于动脉压低使脑血流减少气栓：当一个非萎陷的静脉（板障静脉或硬脑膜静脉窦）暴露于空气时，任何手术都有潜在的致命危险。当血管内是负压时（头位高于心脏位置）空气被血管带走，积存于右心房内，可减少静脉回流引起低血压，也可引起心律失常。特殊的气栓可发生在卵圆孔未闭或肺动静脉瘘，可产生缺血性脑梗。头的位置越高，负压越明显。气栓可发生于任何头部高于心脏的手术。发生率：检测方法不同，因而差距很大：用多普勒检测估计坐位手术的气栓发生率72.5%。有明显气栓危险的手术（坐位）要求心前区多普勒监测并在右心房放置中心静脉压管。诊断和治疗：发生气栓时，最早的线索是末梢血PCO2 下降。心前多普勒的机器声也可提示气栓。可呈进行性低血压。应立即采用表23-1中的措施。表23-1，气栓的治疗A、 发现并闭塞空气进入的位置或快速用浸透的湿海棉盖住伤口，用骨蜡抹骨缘B、 尽可能降低病人的头（30或水平面下）C、 压迫颈静脉（最好双侧，其次压迫右侧）D、 使病人左侧卧位（空气积于右心房）E、 经中心静脉压导管从右心房抽吸空气F、 给病人吸入纯氧G、 不能继续使用一氧化氮（可以加重气栓）H、 使用升压和扩容药维持血压I、 PEEP在阻止或治疗气栓时是无效的，可增加发生特殊气栓的危险。枕下旁正中开颅术指征：1、CPA区附近病变CPA区肿瘤包括a、 听神经鞘瘤b、 CPA脑膜瘤2、 微血管减压a、 三叉N痛b、 单侧面肌痉挛c、 其它：膝状神经痛，舌咽神经痛 3、小脑半球肿瘤：转移瘤或血管网织细胞瘤 4、椎动脉附近病变a、 动脉瘤：小脑后下动脉，椎基底动脉连接处b、 椎动脉内膜剥脱术5、脑干前外侧肿瘤（远外侧入路）a、枕大孔区肿瘤，包括：脊索瘤，脑膜瘤枕部后中开颅术指征：1、后颅凹中线处病变a、 小脑蚓部和蚓部周围的病变，包括：蚓部动静脉畸形和小脑近中线处的星形细胞瘤b、 第IV脑室内肿瘤：室管膜瘤、髓母细胞瘤c、 松果体区肿瘤d、 脑干病变：脑干血管性病变（如：海绵状血管瘤）2、颅骨减压术a、治疗Chiari 畸型 4、 小脑肿瘤：转移瘤，血管网织细胞瘤，囊性星形细胞瘤远外侧入路适用于脑干前外侧区域病变，与上面有区别的是要翻开大片皮肤和肌肉。关键：尽可能使骨瓣边缘靠外，最好用金钢钻后颅凹开颅术后处理术后检查除常规外，还应注意以下内容：1、 呼吸：节律、方式2、 密切注意高血压3、 有无脑脊液自切口处流出术后处理气管插管有时，术后气管插管需保持24-48小时，因为许多并发症都是由呼吸道受阻引起，由此病情迅速恶化。然而，气管插管可以成为气管内刺激物，使高血压加重及病人躁动，因此经常需要镇静。但这往往掩盖神经系统体征并抑制呼吸。如果后颅窝开颅术的病例并不复杂，术日清醒较早，多数医师要求拔管。高血压所有病例均应避免高血压，以免细小血管出血（如，手术结束前应该准备好硝普盐，在麻醉清醒期及术后应点滴硝普盐，保持血压160mmHg）。术后有任何突发BP变化均应通知医生（后颅凹病变术后常引起血压升高，见下）。后颅凹水肿和/或血肿在后颅凹，少量占位性病变即可能迅速致命，因为后颅凹容积很小，且可迅速导致脑干直接受压。通过压迫导水管使CSF循环受阻，引起急性脑积水，而易致小脑扁桃体下疝。后颅凹压力增多常由血压突然增高或呼吸节律改变引起，见表23-2紧急处理（直到晚期才会影响到瞳孔反射、意识水平和颅内压）表23-2后颅凹肿胀的紧急处理 迅速气管插管，脑室穿刺（如果可能，提前钻好孔，见下），准备再次手术。无论患者在什么地方（恢复室，ICU，地板上），均应立即打开伤口。CT检查很可能延误几分钟宝贵的抢救时间；这种病例很少可以等待延迟治疗（必须在个案的基础上进行判断）。为了快速脑室穿刺，常常在后颅凹手术时行枕骨预防性钻孔（Frazier孔），在脑血肿或脑积水的病例，应该用脑穿针（如果不易找到，可用腰穿针）紧急经皮脑室穿刺。从钻孔处刺针，指向前额中心。在急性脑积水的病例，应在进针3-5cm后可见脑脊液流出。注意：在准备重新打开伤口进行诊断性治疗时，这一方案可多节省几分钟的宝贵时间。刚开始时不会出现脑积水，因为脑积水的形成往往需要一段时间。CSF漏5-17%病例出现。CSF漏是脑膜炎的潜在感染源，因此必须及时处理。CSF漏提示CSF流体动力学异常（即脑积水）除非CSF被分流或流体动力学正常，堵漏的操作易失败，。CSF可经以下处漏出：1、 皮肤切口2、 经咽鼓管（枕下听神经瘤切除术的可能的CSF漏通路见P416）A 从鼻腔流出（CSF鼻漏）B 咽后部流出3、 穿破鼓膜者，CSF从外耳道流出（CSF耳漏）治疗：初期的治疗为姑息性，冀希望于CSF流体动力学正常化和/或漏部位在几天内形成癍痕。1、 抬高床头2、 腰部蛛网膜下腔引流3、 如果CSF从皮肤切口漏出A 再次缝合加强切口。如，消毒局麻后用3-0尼龙线缝合B 或者，在切口涂上几层火棉胶如果持续脑脊液漏，需要手术修补，一般内容见CSF漏P167，枕下入路听神经瘤术后CSF漏见P417。第V或VII神经损伤导致角膜反射减弱，可引起角膜溃疡；开始时用等渗眼药水滴眼（如Natural Tears）q 2-4h & prn，或用湿化物（如Lacricert）qd，夜晚应用眼垫或将眼睑被动闭合。miscellaneous我们已描述了幕上脑出血，可由一过性血压升高引起25。2342翼点开颅指征1 动脉瘤A 所有前循环动脉瘤B 基底动脉尖端动脉瘤2 海绵窦直接手术3 鞍上肿瘤A 垂体腺瘤（当鞍上部分巨大时）B 颅咽管瘤2343颞部开颅指征1 颞叶活检：单纯疱疹性脑炎2 颞叶切除术：以切除癫痫灶，外伤后减压3 位于颞叶的血肿（硬膜外或硬膜下）4 颞叶肿瘤5 小的，位于侧方的听神经瘤266 达到中颅凹底（包括ovale孔/Meckel洞、迷路、包含面神经的上鼓室部分）技术颞部开颅有两种基本方法：1 沿皮切口线行小的颅骨切开术或颅骨切除术：对于皮层活检或慢性硬膜下血肿引流，这种开颅较合适。也可保证达到中颅凹底。关颅很简单2 沿问号形头皮切口颅骨切开术：对于暴露颞叶肿瘤或急性血肿有帮助颞叶切除术危险要点：1 优势半球：Wernicke语言中枢。尽管有变异（见颞叶切除术P280），切除颞极后部4-5cm以内的脑组织通常是安全的2 非优势半球：可以切除颞极后6-7cm以内的脑组织，而不引起视放射损伤3 侧裂（大脑中动脉）：最好从颞极向后切除颞叶直至理想范围，然后再逐步深入4 切颞叶内侧时，应确保脑干不受损伤。2344额部开颅指征：1 暴露额叶：以切除肿瘤，额叶切除（见下）2 达到III脑室或某些鞍区肿瘤，包括颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤3 修补筛窦CSF漏额叶切除危险要点：1 中线处（深处）有大脑前动脉2 中线处有上矢状窦（SSS）（注意：可以损伤SSS的前1/3，绝大多数的病例不会产生静脉血栓，但损伤SSS的后2/3几乎全都出现静脉血栓）3 避免不小心越过中线的胼胝体损伤对侧半球4 优势半球：Broca区（运动性语言中枢）位于额下回2345颅底手术“颅底手术”的名词常意味着对达到颅底的一些困难区域的兴趣再现和与此相伴随的各种手术技术的发展。超出本书内容的一些知识和文献列于此处（请参考规范的参考文献27）。Dolenc 入路翼点开颅硬膜外切除前床突A（A。注意：这种方法可能很困难，在动脉瘤的病例，这种方法比硬膜下磨除前床窦更危险），以利于：1 硬膜下暴露颈内动脉近端（磨除前床突可额外暴露颈内动脉约6mm）2 达到颈内动脉硬脑膜外段（在海绵窦与颈内动脉进入硬膜之间），约7mm长3 达到岩骨段颈动脉（通过磨除Glasscock三角表面的骨质）4 达到海绵窦5 从侧方达到鞍区指征1 颈内动脉眼动脉段动脉瘤2 海绵窦病变A 血管性病变29（如，颈内动脉海绵窦漏）B 海绵窦肿瘤3 颅底肿瘤2346岩骨区开颅30指征1 岩尖病变（如岩斜脑膜瘤）2 斜坡病变（如脊索瘤）涉及双侧后颅凹和幕上部分优点保留静脉窦，不需要耳科仪器。减少对小脑和颞叶的牵拉程度。2347侧脑室病变的入路复习经典文献31（P561-74）综述如下：1 前房（也就是三角区）：各种入路包括：A 颞中回入路：通过扩大了的颞角B 颞顶侧方入路C 顶枕上方入路D 经胼胝体入路（见下）E 经颞角入路：切除颞极达到颞角F 枕叶切开或枕叶切除：仅用于术前存在同向偏盲的患者2 额角A 额中回3 侧脑室体部A 经胼胝体B 额中回：通常只有等肿瘤切除后才能暴露供血血管（尤其是主要由脉络膜后动脉供血者）4 颞角A 颞中回B 经颞角2348第III脑室病变的入路复习了经典的显微解剖32和手术入路33，综述如下。第III脑室前部的病变入路34：1. 皮层造瘘：需经侧脑室且仅适于伴有脑积水的病变；尤其适于病变由III室长入一侧侧脑室者。癫痫发生率为5%（比经胼胝体高）。见P608。2. 经胼胝体：更适于无脑积水者（见下）A 经胼胝体前部：III脑室两侧壁的暴露较好；有损伤双侧穹窿的危险B 经胼胝体后部：可达四叠体或松果体区；有损伤深静脉的危险3. 经额下：允许四种不同的入路A 视交叉下：在视神经和视交叉之间B 视神经-颈动脉间隙：在由视神经为内界、颈内动脉为外界、大脑前动脉为后界构成的三角内C 终板：视交叉上35D 经蝶：需要磨除鞍结节、蝶骨平台和蝶窦前壁4. 经蝶5. 颞下6. 立体定向：可用于抽吸胶样囊肿（见立体定向抽吸胶样囊肿，P439）切除肿瘤的一般原则综述33。入路时，所有病例均要保留深静脉的完整，不能牵拉深静至破裂的程度。穿过肿瘤包膜留置一缝线，可用于牵拉肿瘤，便于操作。肿瘤应先囊内切除；先抽吸，然后打开囊壁，囊内切除。囊壁就会塌陷，易与周围组织分离。如果囊壁的活动性很差，往往是由于囊内肿瘤切除不完全所致。应判断肿瘤表面的血管是否供应正常脑组织，在囊内切除肿瘤后，应将这些血管从囊壁上分离下来。经胼胝体入路达到侧脑室或第III脑室经顶部开颅，从半球间达胼胝体（CC）。对于优势半球在左侧的患者，常选用右侧开颅。指征：主要适于侧脑室或III脑室的肿瘤或病变，包括：1 胶样囊肿2 颅咽管瘤3 囊尾幼虫囊肿4 丘脑胶质瘤5 AVM技术32，33，36分离切断综合征：胼胝体后部切开（通过压部）引起这一综合征更为常见。这一部位有很多的视觉信息交叉。从胼胝体膝部尖端后方1-2cm处向后切开长度2.5cm，可以减少这种风险，对于穹窿间入路，胼胝体切开必须严格沿中线进行。合并症1 静脉栓塞，可能因为：A 损伤重要的皮层引流静脉：术前做血管造影或矢状位T2相MRI38帮助设计皮瓣以避免这种情况B 上矢状窦（SSS）血栓39，与静脉窦损伤有关的因素包括40：1. 牵拉损伤：避免静脉窦表面放置牵开器（中线变形不能超过5mm）2. 过度牵拉静脉窦硬膜瓣或过度牵拉上矢状窦本身（侧方变形应50，000/mm3(见 P26)B 不应抗凝治疗，因为有硬膜外血肿的可能（见P341）或硬膜下出血47造成间断脊髓压迫5 可疑动脉瘤性SAH者慎用：过度降低CSF压力可增加透壁压（透过动脉瘤壁的压力），促使动脉瘤再破裂。6 椎管完全梗阻病人慎用：腰穿后14%病情恶化48l 仅仅颅内压增高和/或视神经乳头水肿不是禁忌症（腰穿为一诊断性操作，且可用于特发性颅内压增高的治疗，见下）技术背景和解剖5个月的婴儿脊髓和脊柱一样长，之后，脊柱生长速度明显快于脊髓。结果成人圆锥位于脊膜鞘末端的嘴侧。圆锥位于L1椎体中1/3者占51-68%（最常见的位置）；T2-L1之间者约占30%，L2-3之间者约占10%（94%脊髓终止于L1-L2椎体49），脊髓硬膜囊约终止于S2。在大多数成人，嵴间线（回肠顶的上缘）平L4棘突或平L4，5棘突间隙。过程对于成人腰穿：多采用L4-5间隙（平嵴间线或稍低于嵴间线）或上一个平面（L3-4）。对于儿童：L4-5较L3-4更常用。至少在穿过皮肤或皮下组织时应带针芯，以免将上皮细胞移植入椎管内形成医源性表皮样肿瘤（详见下面的腰穿并发症）。针尖稍向头侧倾斜（平行于棘突），通常稍下垂指向床（指向脐）。如果用Quincke腰穿针（标准），针尖的斜面应平行于脊柱的长轴，以减少腰穿后头痛（详见针型P613）的发生率。针尖触及骨质通常是由于偏离了中线方向而不是偏离了头-尾方向。调整方向时应先将针提至皮下再改变方向穿刺。如穿刺过程中病人感到向下放射的疼痛，通常提示针尖触到了神经根。应立即退针，重新穿刺时针尖应稍指向疼痛腿的对侧。开放压力开放压力（OP）在每一次腰穿刺均应检测和记录。为了更有意义，病人应躺平并尽可能地放松（应避免胎儿体位），床面要平，随呼吸脑脊液压力的波动是脑脊液通畅的标志（压力的波动与呼吸引起下腔静脉的压力变化有关。吸气时压力增高，呼气时压力降低50）。见表7-1，P164。Queckenstedt试验：如怀疑有蛛网膜下腔梗阻（如脊髓肿瘤）可行此实验。压迫颈静脉（JV），先一侧后两侧（不要压颈动脉），如果无梗阻，压力可上升10-20cm水柱，放松JV后10秒钟内压力降至初始水平51（P11），如可疑有颅内占位性病变不要压迫JV。实验室分析常规送检三管脑脊液，见个3-3，结果分析见表7-5 P166。表233CSF常规检查实验如无穿刺损伤如有穿刺损伤细胞计数管1培养和药敏管1管2蛋白和葡萄糖管2管3细胞计数管3管4如果穿刺放液可能是创伤性（即血性）或如果需要准确地细胞计数（如需要检出蛛网膜下腔出血），则需要送检4管脑脊液，将第一管和最后一管送检细胞数，并将二者比较（见创伤性腰穿，P164）。如果需要特殊培养（如抗酸、真菌、病毒），应在管上标明培养（CS）。如果想行CSF的细胞学检查（如检出癌性脑膜炎或中枢神经系统淋巴瘤）则至少需要管中有10ml CSF以进行病理学检测。脑穿并发症残疾或持续性症状（定义为持续7天以上的头痛、颅神经麻痹、无菌性脑膜炎和神经根或周围神经损伤）的总体发生率估计为0.1-0.5%52。严重的副作用包括脑疝、感染、硬膜下血肿或渗漏和蛛网膜下腔出血少见53 P（171-2）。可能的并发症包括：1 小脑扁桃体疝：A 占位性病变引起的急性脑疝（见下）B 慢性小扁桃体疝（获得性Chiari I畸形）：有人报道在反复腰穿后CSF漏可以引起。2 感染（脊膜炎）3 脊髓性头痛：通常为体位性（躺下后减轻）（见下）4 脊膜下血肿：通常只见于凝血机制障碍（见P341）。5 表皮样囊肿：穿刺不用针芯时发生率增加（移植上皮细胞）55-57。6 穿刺针损伤神经根：通常引起一过性神经根痛，有些可引起永久性radiculopathy。7 颅内硬膜下水瘤或血肿58-59（少见）8 前庭耳蜗功能失调66：可以发生突发性听力丧失，理论上可以源于耳蜗开放109。诊断力图测定听力丧失程度。治疗：卧床几天，强的松60mg/d，2-3周后逐渐减量。9 眼动异常A 外展麻痹：几科全是单侧性，多于腰穿后5-14天出现，通常4-6周后恢复 61。10 硬膜窦血栓62（通常伴有潜在血栓形成倾向）腰穿引起小脑扁桃体下疝的风险什么时候先行腰穿放液（节省时间），什么时候应在腰穿前行CT检查以除外颅内占位病变（为了安全）是一个有争议的问题。争论开始应用抗生素的时间是影响脑膜炎预后的重要因素。时间对于社区获得性脑膜炎来说比神外手术后脑膜炎更重要。对颅内占位病变的患者行腰穿检查，其理论上的风险在于压力的改变可以诱发小脑扁桃体下疝。未行腰穿就选择抗生素可能增加治疗脑膜炎的困难，或抗生素的治疗方案难以优化。临床估计的腰穿禁忌症并不可靠，颅内压增高至少6小时后才引起视乳头水肿，且绝大多数患者的视乳头水肿出现在颅内压增高后的24小时以上。因此，无视乳头水肿并不说明没有颅内压增高。再有，某些条件下的视乳头水肿并不应为腰穿的禁忌症（如特发性颅内压增高症，对于此病腰穿是治疗措施之一。见P471）CT多位于急诊室，CT检查只会有几分钟的延迟，而一个合格的医师可以马上读片。历史性资料约在1950年以前，腰穿引起的脑疝更为常见。那时尚无CT，甚至当患者有明显颅内压增高体征时也行腰穿检查；大号的穿刺针（12，16号）较为常用，且为了治疗目的，放出脑脊液往往较多。1969年有人报道了腰穿后30例患者症状加重63；73%有定位症状（偏瘫、瞳孔不等）；30%视乳头水肿。首次腰穿后，5例脑脓肿患者的症状没有一例加重。在一组129例颅内高压的患者中64，这种并发症的发生率为6%；然而，有些并发症可能与腰穿无关，且很多患者为肢体症状加重。7组共418例患者中，这种并发症发生率为1.2%64。结论脑疝作为腰穿的结果一直仅仅报道于严重的非感染过程。常常伴随占位效应（定位征、视乳头水肿）。因此，在那些没有定位征和视乳头水肿的可疑脑膜炎患者，如果CT检查不能在几分钟内完成，而腰穿应用20号穿刺针穿刺且仅放出数ml脑脊液。在这种情况下，腰穿的好处胜过腰穿的风险。如果仅仅放数ml脑脊液而患者症状急性加重，这一不可能的事件发生时，（非正规的）建议立即经腰穿针注入相同体积的液体。腰穿后头痛头痛的特点和治疗见P63。腰穿后头痛（PLPH）的发生与很多医生无法控制的因素有关：年龄、性别、妊娠、既往PLPH史。医生可控制的因素包括：1 穿刺针型号A Quincke针：尖端为斜面（标准腰穿针）。用20和22号Quincke针腰穿的PLPH发生率为36%65B 无创伤穿刺针：很多型号可用。很多为“铅笔尖”形，穿刺后造成一个小洞，硬膜漏的发生率低662 穿刺针号码：较大号穿刺针引起的风险较大673 斜面方向：斜面平行为硬膜纤维方向时可减少PLPH的发生684 硬膜穿刺的次数（医生难以完全控制）不影响PLPH发生率的因素：1 腰穿后患者的体位（好象不能防止PLPH，但可以延迟症状的出现69，70）2 腰穿时放出的脑脊液量2374 C1-2穿刺和脑池穿刺放液指征当腰穿获得CSF较困难或腰穿禁忌（腰蛛网膜炎、过于肥胖）或经腰穿注射造影剂显示蛛网膜下腔嘴部有梗阻，需经C1-2或脑池穿刺注入增强剂以显示嘴部梗阻范围者。在这种穿刺中，脊髓性头痛出现率通常较腰穿低，C1-2穿刺较脑池穿刺更安全。l 禁忌症：Chiari畸形病人（脊髓脊膜膨出者多见），因为有小脑扁桃体下疝及脊髓扭转。脑脊液中葡萄糖和蛋白的正常值范围仅与LP的CSF相关值轻微不同。侧方穿刺的平均开放压力为18cm水柱。C1-2穿刺即众所周知的颈椎侧方穿刺。设备：腰穿盘（标本管、利多卡因、脊髓穿刺针、造影设备、注射增强剂的延长管）、20号脊椎穿刺针，如果需要可以注射增强剂（如Ioherol）。最好在造影设备监测下进行操作。也有报道不需要造影完全靠患者配合进行操作者71。患者体位：去枕仰卧，头放正。避免头部扭转。否则椎动脉（VA）可能位于穿刺范围72。置头部于造影设备（由于操作困难，也可用平放的C型臂）。如果用碘制剂进行脊髓造影，应将头部抬高，以免造影剂进入后颅凹；如患者有颈椎损伤，可将整个床放在可翻转的Trendelenburg上。穿刺点：乳突尖下方1cm。进针：用25号针，局麻后，在造影设备下，用大一点的穿刺针（如21号针）向C12间隙进针，边进针边注射局麻药：指向骨性椎管的后13（或椎管前23mm）（“X”见图231）。保留此穿刺针作为标记物。平行于标记针刺入20号穿刺针，在造影设备下证实穿刺路径。如果不用造影设备，可自标记物插入穿刺针，平行于床面进针，进针方向与颈部垂直71。如果穿刺针进得很深却没有穿刺到骨质和CSF，很可能是穿刺点过于靠后的原因。如果穿刺针触及骨质，应向后调整重新穿刺。可以感到几个“落空感”，且应在检查是否有CSF流出时才拔出针芯。对大多数成人来说，颈蛛网膜下腔距颈部皮肤表面约56cm73。应比腰穿时更为缓慢小心地进针。颈髓造影注射碘增强剂，即约5ml=180mg% Iohexol，在荧光造影设备下观察（应在蛛网膜下腔可见）。风险有人报道一例因刺及异常走行的椎动脉（约0.4%）致硬膜下血肿致死的病人74。如刺及椎动脉，应退针，局部压迫。刺及上颈髓下延髓（即使这样，严重的并发症仍少见），颅内高压可致脑疝（同腰穿）。脑池穿刺放液枕下穿刺可达枕大池。通常患者取坐位，颈部轻屈曲75。剃除表面毛发。局部浸润麻醉，用20号穿刺针，沿中线于枕外粗隆与C2棘突间刺入，向上指向眉间，直至穿刺针触及枕骨或进入枕大池。如果触及枕骨，轻退针，稍向下穿刺，不断重复这一操作，直至穿刺成功（“沿枕骨向下一点点移动”），直到进入枕大池（可感到“落空感“）。枕部皮肤至枕大池的距离为46cm，从枕部硬膜至延髓的距离约为2.5cm。由于针尖顶着硬膜移向延髓，在进入蛛网膜下腔前，针尖可能距离延髓很近。风险1. 枕大池出血：可能由于刺及大血管712. 刺伤延髓：可引起呕吐、呼吸障碍3. 在老年人，positioning may compromise blood flow in the 椎动脉238脑脊液分流2381脑室引流最常用的部位76（P1513）1 枕角腹腔分流，常用A 穿刺点：人们描述了很多方法，包括：1. Frazier钻孔：后颅凹开颅前预防性钻孔。术后脑肿胀时行紧急脑室引流。定位：中线旁34cm，枕外粗隆上67cm31(P520)(注意：如果只用此方法，枕外粗隆的定位错误可导致置管位置不理想)2. 顶部钻孔（Parietal boss）：顶骨的平坦部分3. 瞳孔中点向后平行于矢状缝连线，直到与自耳廓顶点向后延伸的线相交。4. 耳廓顶点上方约3cm，后方约3cm B 进针轨迹：1. 先指向前额中央2. 如果失败，指向同侧内眦C 插入深度：理想的深度是分流管的尖端置入侧脑室额角室间孔的前方77。用脑室镜辅助可以更精确地置管，如果没有脑室镜：1. 颅内长度应该约等于颅骨的23长度（这样颅内管长度正好，不致于刺入额叶脑实质；且正好超过室间孔，以防进入脉络丛丰富的颞角而增加分流管堵塞的风险）2. 如果钻孔点位于侧脑室长轴时，对于没有巨颅症的病人，刺入长度通常约为12cm78（需要12cm者很少）。对儿童脑积水患者的刺入长度通常约为78cm。3. 刺入最初6cm时用管芯，然后拔出管芯，再插足剩余的长度（在刺入枕叶脑实质的过程中应保持直线，并防止进入有脉络丛的颞角，且当高颅压解除时，颞角多闭合使分流管不通）。2 Keen点（后顶部）：（置管入三角区）：耳廓上2.5-3cm后方2.5-3cm（此处也是中耳炎性脑脓肿好发部位，也经常于此点穿刺）3 Dandy点：中线旁2cm枕外粗隆上方3cm（可能比上两种穿刺点更容易损伤视通路）4 Kocher点（冠状）：将管置入额角A 穿刺点：中线旁23cm大约眼球前视时瞳孔中心线处，冠状缝前1cm（避开运动区）B 通路：将分流管垂直刺入脑表面。大约在冠状平面内指向同侧内眦，在前后方向上指向外耳道C 刺入深度：带针芯刺入，直到脑脊液流出（深度应57cm，对于脑室明显扩大的患者，深度可为34cm）。注意：如果进针过深（如8cm）才达到脑脊液，针尖很可能进到了蛛网膜池（如桥前池），而这是需要避免的。2382脑室造瘘术颅内压监测众所周知的脑室内插管（IVC）或脑室外引流（EVD）。插入技巧除非存在禁忌症（如右侧脑室出血），一般选用右侧（非优势侧），同侧半颅及对侧额部剃头。术前5分钟用Betadine处理。部位：约为Kocher点（见上），避开运动区，进入冠状缝前12cm（定位冠状缝：沿着外眦与外耳道连线的中点向上），避开矢状窦，中线旁23cm（应用时近似于2横指，约为3cm）。切口长轴位于矢状面（如果开瓣的话可以合并切口），分开骨膜；放置自动牵开器；钻孔，骨蜡止血；切开硬膜并用双极电灼。然后处理软膜蛛网膜。为了脑室造瘘：垂直于脑表面插入导管79达5-7cm深（绝大多数导管标记了5和10cm）。不论任何程度的脑室扩大，进针3-4cm深都应达CSF（在正常脑室，这一值为45cm）。如果该处没有遇到CSF，进一步向深处送导管，直到CSF流出。这并不象在侧脑室额角的穿刺（在额角穿刺中，约911cm针尖常至桥前池蛛网膜下腔）。然后放置一个蛛网膜下腔栓或脑实质内的监测器。Richmond蛛网膜下腔栓：旋入直到尖端达到内板。“Sump drainage”将25号蝴蝶针的尖端弯成90度角，刺入皮下贮液槽，可以延长脑室引流的时间80：在一组病例中，这种方法被用于长期的脑室引流（达44天），仅出现可以接受的低感染率81。单向阀门、连续应用抗生素（氨苄青霉素和邻氯青霉素）和非常注意细节的操作手法是这34例患者无感染发生的保证。2383脑室分流脑室导管枕部钻孔是脑室导管最常用的置入部位。（技巧见脑室置管P615）。有人愿意额部钻孔（Kocher点），认为脉络丛闭塞导管引起分流失败率低（有争议）。不提倡应用翼状导管（这种设计为使脉络丛不能达到导管孔），因为实际上脉络丛堵管率更高，且可以将导管缠绕得很复杂，以致取出导管时总伴有很高的出血危险。脑室腹腔（VP）分流腹腔导管对于儿童患者，腹腔内导管至少要30cm长（以保证成长的需要（腹腔管总长度为120cm），分流术后调整率低，其它并发症的发生率也不高82）。将银夹放置在导管穿入腹膜处，这样可以通过以后的X线检查证实腹腔内导管的长度（对于处于成长期的儿童更为重要）。腹腔导管远端的裂隙可以增加远端阻塞的风险83，可能需要修整掉。金属丝加强的导管可以大大增加内脏穿通伤的发生率，应避免使用。这种管的设计是为了防止扭结，这种问题在现代分流技术中不成问题。VP分流术后处理（成人）1 平卧（以防止过度引流和可能出现的硬膜下血肿）2 如果腹腔端是新管或刚进行过调整，应在出现肠鸣音后再进食（通常至少24小时，因为腹膜操作引起肠梗阻闭塞）3 分流后照像（颅正侧位和胸腹部X线）用于将来比较（有些医生在术后马上为患才照这些片子，因为有些提示需要马上进行分流调整术。如，分流管脑室端进入颞角）脑室心房分流对生长发育的患者应每年进行一次胸部X线检查，若分流管的尖端在T4以上，应延长分流管或改用VP分流。脑室胸腔分流技术见参考文献84。2384脑室置入装置85与贮液器相连的导管被放置在皮下，缓慢置入鞘内（或其他腔隙），有时用Ommaya贮液器。指征置入的指征1 鞘内置管注射化疗药治疗中枢神经系统肿瘤，包括：肿瘤性脑膜炎中枢神经系统淋巴瘤或白血病（见P443）2 鞘内置管治疗慢性脑膜炎3 为脑室内出血的婴儿缓慢引流脑脊液4 慢性囊性肿瘤的一般治疗（放疗或手术无效者）贮液器穿刺：术前用抗生素擦处理头皮，采用无菌技术，用25号或更小号的蝴蝶针，将针折成斜角。建议用non-coring针，新型(Ommaya)贮液器的表面和基底均牢固，用力刺破可以抽液。2385第III脑室造瘘指征及并发症见P180过去的技术包括额下入路，打开