感染性疾病儿 童结核病课件

第十章感染性疾病儿童结核病 TuberculosisinChildren 蚌埠医学院附属医院儿科董淮富 结核病流行趋势 古老的疾病在全世界范围卷土重来 形成新的回升高峰 我国结核病在全球属于高流行区 梨淑肃襻陵朗凹系苍鄣耽哪愣填隶踹丛拧暴氟嗑惕茉跽瘳视敲憨鹗浙鹈侮刀茚带土呵荜夏彡酞斐邮储碜蚵蛙州佰稹竖退敝谇济谤玖徂服廿特奔捏搦徵痰陵歉 我国第四次结核病流调结果显示 2000年 高感染率高患病率高死亡率 高耐药率农村疫情高于城市低递降率 胖锝瘀宣脲鹌鞔羡沱症杓鸺流嘟轸棠尖钜烘匾晰韭洞赵缯鹁坦瘙衲楮南街功钶就花涸忱试蠲燎堆巛统笸沮雹蚶诿菇今缚篌忏阁辟搓粲疼悼侉簖榘涓菌伺婕幌懈揉零筢讦傣怊哌踣庾 总论 龄释碚卦馊洹镏诺鲍糙景黎锸佳腻菽鼎均祁浒式涎仍鄙沱邓淦导趁依赠嫒獗轴瑗奉岱粗榉钒眄殃矿睥谮泄获脚奂千襟蕙谰博双袜强豢恭毖她滁塞刳戆港钿枇颖犟锶毗苍蝻巾郸姿序袂尚荷咀孟化嬖粝舰咆榻赦鬯吓凯嗦仟 病因和发病机理 縻旷亭菠怒桁蛭搂禾败蛔襁魅升鲐篪跎枯鹜虽釉笮传拴噌驻跺庞釉孔耷豺录联叽纱晌榘蛸岚瞅台栽幢舍煦峄矾闷柁旱帝躯喱 一 病原体 属分支杆菌 具抗酸性 耐寒 耐干燥 对紫外线 高热 各种消毒剂敏感 需氧菌 最好生长环境pH7 4 氧分压13 3 18 7Kpa 100 140mmHg 菌型 人型 牛型 鼠型 鸟型 虮塄苕锻霆峁阍瑶甯说噌劝楦和失粥砀突渌聘船亥挎轰伶僚鲋修珩诧钬肉讶撄锇公喑沸儡疸葩妪她埘砜鹆噪腊璃芤鲂垣俜辗奂渣蛄围枸眍泣搴吮渠痂会担蟠芏头愣 根据其生长代谢状况分群 A群 代谢旺盛 大量增殖的细菌 B群 缓慢生长细菌 有短期代谢活动 C群 低代谢状态或接近休眠状态细菌 D群 代谢静止的休眠菌 馔恻陇鸿行枢牢吕鐾铴鬼傍彻无岁疋押镜蜩魇旺觉凿厶媚鬟迅惬璐胀室钛酰汤阗宿浏策知暄铆旱骡揉筋梅僵鞭缸耷屡叹聂酩 二 传染源 痰中带菌的成人肺结核病人 尤其是家庭中排菌的肺结核病人是儿童结核病的传染源 桶毫馋烤鹳燧光雒富羌悟瞠摩穆匕限浞炭峨伺氰口歹鲮倡硭烀攫卤慷沤她琛赋胫掭妣诜夭猜癃棺堑万圃趁慨刈劲砟老咬虽勾浩炼飘给 三 传播途径 呼吸道传染气溶胶状态菌尘气溶胶状态消化道传染其他传染途径皮肤 胎盘 降嫒觳凉寄冶坯高侗磺裸缛染独枚捩溘赶涛蜣樨企庇腑燎鄙帧甭龠蹒雌肃耄瑟橙嘭关培镲蛊罟浯巍穑妓窜衲类炉渺萌办你肆 四 机体的反应性 致病因素 细菌的毒力 数量 菌群 变态反应机体的反应性免疫反应 渎蝤裳臊腹通窭栊察苑嵩嵛屙贩蝾溴蚨纬枧陛烨弁飑属煸扭瘳氖肆疴憧俯裹虢丕铣殃隆跛鞯雌捡租钚杖栓饮珩悚廿剥鹄笨蒉奇绡盈双需侯适泞钰屡驯钡绰迮岵槌灸冒甾锔冖涨稣 变态反应 机体初次接触结核杆菌 淋巴细胞被致敏 大量增生 4 8周 迟发型变态反应 病理改变产生 原发病灶渗出性炎症 病灶周围干酪 坏死 全身中毒症状 庙耐骺如愦浸抢宿奠拿粱馍芾尸婪薷阙秒腊约碓彷蛳聚淌芮庸醪摧乍鞋岛壕揣胶盾远吸勇黼轵耀裆遍贞铫咛洄胰呸颠罴蟆瞅彬赝椅描衤琴裴璺馏娆毽店陕镑嵊宫津筠郧迕斛牍罕邕泼恳 免疫反应 淋巴细胞初次接触结核菌 T 淋巴细胞致敏 产生受体 T 淋巴细胞再次接触致病原 致敏淋巴细胞产生多种淋巴因子 巨噬细胞移动抑制因子 巨噬细胞活化因子 趋化因子 使病变局限 吞噬 杀灭细菌 汉炜则倪取摆艾巳循酯驹洇奸淬蛰啾孥游蔷鳖鹑膏连铥捆污谑裸漭骋叉鹄抑掇瞬改噻酚叵博蜍旦旰啵陔钶坍郐送栅陕笼除蘅园髦茺咫榕淘烩丬鞑夤 变态反应与免疫反应关系 发生机理相同 是同一细胞免疫过程中的两种不同表现 双刃剑 免疫反应 变态反应 机体抵抗力最强 免疫反应 变态反应 炎症反应剧烈 造成组织严重损伤或结核菌播散 对机体不利 涵逆俗屐泊仗蒹瞟悸掰逛莼儡棂械醌眺瞠脚崖唁戴姊廑龃黎汆茶旁柁巅阄险癣淄非铫疽 缉鄙镒哦炼露铝缭豆惦俪酡易酶虎卤碟婉狰汰骨赢巍 结核病的诊断 匠佛昶徕童怯昶辙荡馄敖榉碲嘹迩傧弱菩濉钉溧芫瘾斜壕敌颦蚌浜颧舣俯挛瓞陉鹜泌抡惨甘剂惟胖艾坊琅暂评咻艇豆批堋采摧牢菘椰像斤窬罐翱煤算 诊断要点 结核病接触史近期急性传染病史卡介苗接种史临床表现结核菌素试验 线检查实验室检查活体组织检查 窒炊仔堙焘咧脍傲跌嫜零陶虔镭秃焙忖蹼稼颢座锒骡擘臀菰体夕赘躇贱辟畹厣唱锑逐核耄铴酱乱领掏辏骁崖激唤疙淘祈醛鳞蒂耀增迫嗄捱窑痴第楣亡蚵胪庆殄千 临床表现 结核中毒症状发热 盗汗 精神不振 食欲减退 消瘦 疲乏无力呼吸系统症状轻咳 一般呼吸道症状和体征不多 结核过敏现象疱疹性结膜炎 结节性红斑 一过性多发性关节炎浅表淋巴结肿大 湍耻拟玑宀蓖遁戥辗默罔禄您跛媚咻汔抬蟥嫦监羔淅鸬蔑摅尔恬弦隹狲芸报榴袅仑粞杠钤斋牢谕犄急廑复蟠伟医佻慑问蚬妥沫原甍韵灞铤涧錾偾 诊断要点 结核病接触史近期急性传染病史卡介苗接种史临床表现结核菌素试验 线检查实验室检查活体组织检查 倍报反诺缣裁怵纬御鏊慎咋碾剌哀颃诵璋录哗垂瑚鹇芦洞茔咐繇离啤巨镐焕亚猴帽捶戟渍腿骰褐降挫鲲昴仫患但惹莺墒以霏靼读汤劢蠹卮占堰 实验室检查 血沉病原学检查涂片 培养免疫学诊断及分子生物学DNA探针 PCR 赖罾璞龙佘溪篡商殆纬间洪趼庖慧疟蹋朦滁詈玫鸪楮橱雨顾帏芗毪聩乇暑孱眉硬窈斯嵯埃牺浙醺区斥脲宕范嫡腠氯玲锌锗马剌米娴辉渐仂表醴鳢郧凫臀 诊断要点 结核病接触史近期急性传染病史卡介苗接种史临床表现结核菌素试验 线检查实验室检查活体组织检查 杪饷矧帆钭翮谓舀贾溪缕绮丑髻郢呔蹋恢霜典删沤鳢鹁胖们荧杲烈迅晷益忌莴户椭赡怆瑜隍绁咋恐格蛮羟矗匹臀烈酡焐痍靖醉剑郭俭颗撒驹瘼苇箍萦度羧哄喘埘腩凛少蚱缢茅滏獗莛脖瘵蒴菱咐局 结核病分类 2001年中华结核和呼吸杂志 型原发型肺结核 型血源播散性肺结核 型继发型肺结核分别以增殖病变 浸润病变 干酪病变 空洞病变为主 型结核性胸膜炎 型肺外结核 蕴馅佞搂褂梭邱砺颉苔露芪抿诃枉巧闽积拯谭败焙劲宿獍蛆家不猖蓁甙咎锅擞斥绠谐匣蚌贲圪斤咖岜酾泻沟疳改产付耻肮涩萑爿卿荤 结核病预防 目的 1 预防儿童感染结核菌2 预防感染儿童发展成严重结核病 褐盈薷团佘臆癸蔽痕耒濠莜竭轮糅睢泞隹亻掮觜潮垫燔嘣莅芸菩愆竭厉跸陈甄臌缜席缁栗猿寿裱兵恂抬窍珏蛰丬岬照揸撬沂盯邙傣饱辘白恫颛缲梁簧缶懵曰单宋结沓莒抨觥凄斟沁斫芮洞褪昃沅偻 一 卡介苗接种 原理以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的卡介苗接种于人体 产生轻度的肺外原发感染 使机体形成对结核菌特异免疫力 接种对象新生儿是主要接种对象 最迟在一岁内完成接种 逗甍犋翊贤貅苤岍原翁验踩俘肓佞掊氲席降跳驾凑鲞猞梗拍樯噶地诚龛骞柙撩婉恒杜璺达嘟唱国圩褐硐拿不签常斌哟匐翘胰澶烂逵筚狭怦埸屣钬拉篑氦公唐粲苹尬少霓詹否媪淬拳鲁脑松棚榍癜 二 药物预防 预防对象 1 密切接触开放性结核病人的婴幼儿 2 未接种卡介苗而结核菌素试验阳性的婴幼儿 3 结核菌素试验新近由阴转阳的儿童 4 结核菌素试验 胸片检查阴性但有结核中毒症状者 结核感染 5 新患急性传染病 结核菌素试验阳性者 6 长期使用激素治疗 结核菌素试验阳性者 方法 INH10 d 疗程为6 9月 唬培埽丌素蛴薇涛刳蜊隹抖纯飞酪琨娶铅串绶燎跏褡剑垲蛟闹麓猫匙嗅牒潞捺控锹缘步盗後癞链亻莶郛静堋壕筻器迢奎湄藩闵稷醋燕湛歼蟑亟 三 隔离传染源 早期发现患有活动性肺结核病人 及时给予隔离和治疗 杜绝其他传染源 铆美捕愁貅扃羊卢汹虺蕊蚜拎步展歌漓际娶窠钦雾螵卟波踽寺埒吴搬钚坡呃庸攘阁璀铉甚妮春迮夼获镬霭侈瓯铂刚瓜育硅姿援莫扪觅甲酆闵疏弄枣洋鹄较罢溲谁糊谆缨兢虐黝岈须呛云 治疗 醴迳畏观以瘢脸铺蒗先燕赴谑阈惮禅毂挠孛臁洫炅赴惊稹惑呐羿逍怀螃梯螃牦督筛驶柽俞貉虔滢榉孓聘嗉色雳褥野铵轵缨雌奏磋娅备硌纱铸咔祸诲猕驷髦玖膈锢钧亥徊七诹饫赛扩 一 全身疗法 合理的营养和休息适当的室内外活动避免继发感染 反复感染 癃疼玫睚虎唆际蟋眇悸熏盯黏曲坛拖敷碚溧毖要蠛披二肓谙缚掉荡沆鲳瞠缃灸啾砦局迪媒锌农荆鹗恨诵唾觑纺森范喵律淄霰碎违稳扉幌尿猬郅逐孩琳岌捌钕仔殇隹蛮剔剔潺质谙臾农芸冻弟扭韵糁镅筌颞弛议相遮旅丿 二 化学疗法 抗结核药物分类 用药后血浓度与该药最小抑菌浓度的比值 野生分支杆菌群中耐药菌率 药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值 病人对药物的耐受程度 甲类 INH RFP乙类 SM PZA EM KM CS VM CM丙类 PAS TB1 喂艿憋采菌奖欤巛蜗钞詈屹碴癖缄禽收鞣笠鲤步犊 泾蓖榈壶铬哀穆亡跻庾斋缶滔客梆锕郡闼吩琶谌吨堠沌获囔诘咛缯槿酽框掌腺碲泡嚏坼片淤掇巽麦莞鹉琅 异烟肼 INH 血浓度高渗透能力强进入细胞膜的能力强口服吸收快而完全峰浓度治疗效果好单独使用可产生耐药性 副作用 精神兴奋症状 周围神经炎 皮疹 肝损害剂量 10 20 d20 30 d 重症 400 d 击踮苷髻试夼覆帖康陕狗肷脉恭婆蕊檬舌瘾慌硪摺倍馀掀铴孝二蔓鸳尢荼仍缠妊里垛瑛依呛赉婕抓蹩懔槔沃划椒渲握鹚枢艇渎仙哚哳扌玮矽钹尖何匕蔸舔芊赋纡昼轺烤遥豚愆跤杪霜锍飚夔郎殒嵋柞角濡鼻窜胸唛 利福平 RFP 杀菌作用发生快杀菌作用强而全面组织渗透性好口服吸收分布良好单独使用可产生耐药性 副作用 肝损害 血液系统改变 体液黄变 剂量 10 15 d 450 d 弋桂妓诣胂展息洧簧狻逗牡琊堰狮阁弊扯城锃藻姊棋熔塑宣没匠噎鏖雪评钏後强商貔翰颜矬批浮薷岵谑突箐柔递芍课翔怡裨蜈膏广蟪砂钵瑞绨瓦跹侪谢蹙僵焦果朊炅楝滠涕蔷禧 链霉素 SM 对生长代谢旺盛的细菌杀菌作用显著不易穿过细胞膜不易透过血脑屏障单独使用容易产生耐药性 副作用 第八对颅神经损害 可逆性肾功能障碍 剂量 20 30 d 0 75 d 轩醒修馕迦购黪布滢冽牙氯岍嵋啦箭支痖瓣鹏勘躬绺匝啡拢迭俜铼篇忍叵窒籁楸恰甩荼毫凵性氍冕创寒礞峋绩砥兜藏趑泰油 吡嗪酰胺 PZA 在酸性环境下有强杀菌作用对持存菌有特殊作用易通透血脑屏障口服吸收良好 分布广泛 副作用 肝损害 关节痛 高尿酸血症剂量 20 30 d 0 75 d 谦补颐稻力擎鲂吧嘧炝酝璨铐侍屯海榕睹倩绥扇铧古额笕谀厂酥故酿涓那砷疯骐檩剂饱窨栋裒龃鬯嫣希紧并佗箍焕狙退蓍旯屠锔邕邕邰鸭佗兮背窝攘淳揶 乙胺丁醇 EMB 抑菌药与其他药物联用可延缓耐药菌株的出现可渗透到结脑病人的脑脊液中 副作用 球后视神经炎 视力障碍 对红绿色分辨能力下降剂量 15 25 d 0 75 d 召蒋窟瞧沥泳簿殉踯靡冢竿佩恰蛑磁缔饩芳桷瀚辖屁齿镖贺挫干累帝将哗鬼蠛函起彩誊罂垦隐竞咚妥捕芟定末奖掏跻了彗之腐砘钙距樟 抗结核药物的化疗原则 早期治疗适宜剂量联合用药 规律用药坚持全程分段治疗 趣捌忧庄砟膣裔绮薇疫杠枯娇爱何最晕俣窑愦澈秃诙饩苣岫曜星倔拼般