心绞痛病理生理特点及治愈课件

心绞痛 aginia 是由各种原因引起的暂时性心肌缺血所致的心前区巨痛征候群 最常见的病因是冠状动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化斑块和 或冠脉惊挛都可造成冠脉狭窄 使冠脉供血不足 导致心肌供氧平衡失调 从而引起各种不同类型的心绞痛发作 心绞痛的病理生理特点 1 心肌氧的供需平衡失调心室壁张力 心率增加 心肌收缩力增强 动脉压升高 心室体积增大 左室舒张末压增大 等都可使心肌耗氧量增加 三项乘积 收缩压 心率 左室收缩时间二项乘积 收缩压 心率 2 心肌的代谢产物积聚CO2 乳酸 丙酮酸 游离脂肪酸增加 心肌耗氧量增加 心肌缺血的自身保护机制 冠脉重构 coronaryarterialremodeling 心肌缺血预适应 ischemicpreconditioning 心肌顿抑 myocardialstunning 心肌冬眠 hibernatingmyocaidium 心绞痛临床分型 心绞痛的治疗方法 药物治疗 通过扩张血管 减慢心率 降低左室舒张末期容积 通过扩张冠脉 促进侧支循环 促进血液从新分配等 通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢 通过抗冠状动脉粥样硬化 抗血小板聚集保护血管 通过改善心肌张力等 外科手术治疗 经皮冠状动脉成形术 percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty PTAC 冠状动脉搭桥术 coronaryarterybypassgraftsurgery CABG 生物治疗 血管内皮生长因子基因 VEDF165 心脏注入 硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 一 硝酸酯类 nitrateesters 硝酸盐 内皮细胞 NO 激活鸟苷酸环化酶 cGMP 肌球蛋白轻链 磷酸化肌球蛋白轻链 肌球蛋白轻链 肌动蛋白 收缩 舒张 X 2 降低细胞内钙离子浓度 3 稳定或阻止血管平滑肌细胞膜去极化 作用机制 1 促进血管平滑肌细胞内cGMP生成增加 正常心肌 硝酸酯类抗心肌缺血药物治疗心绞痛示意图 体内过程 硝酸甘油各种剂型2 软膏剂 贴片膜 口颊片 气雾剂 主要硝酸酯类药物药代动力学指标 硝酸酯类F t1 2 min 作用持续时间代谢肾脏排泄 硝酸甘油口服 12 3 0 630 min 肝脏 1 舌下38 26硝酸山梨酯口服22 140 6 2 h 4 5 h 肝脏 1 舌下45 16单硝酸山梨酯口服 舌下93 134 9 0 8 h 8 h 肝脏 5 临床应用 硝酸酯类药物主要用于治疗 预防 诊断心绞痛 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 高血压病 主动脉瓣和 或二尖瓣返流 冠心病引起的室性心律失常 肺动脉高压 急性呼吸窘迫综合征 外周血管病变 食管贲门失弛缓征 心脏手术及围期手术控制系统性和肺动脉高压 肾绞痛 不良反应与注意事项 硝酸酯类药物不良反应轻 应用安全 主要不良反应是由血管扩张作用继发引起 如 皮肤潮红 搏动性头痛 颅内压增高等 偶见体位性低血压和过敏反应 禁忌证 肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛缩窄性心包炎颅脑外伤 颅内出血急性下壁心肌梗死合并右室受累者肺心病和低氧血症二尖瓣狭窄时青光眼 耐药性 1 血管组织巯基耗竭假说2 神经体液假说3 血容量扩张假说4 自由基假说 1 这种被普遍接受的经典学说认为 硝酸酯类在血管平滑肌的作用是通过酶与非酶反应 与巯基结合形成亚硝酸硫醇 再转化成一氧化氮 一氧化氮激活鸟苷酸环化酶 导致细胞内环磷鸟苷 cGMP 增多 继而胞浆内Ca2 浓度降低 平滑肌松弛 由于持续应用硝酸酯类会导致巯基耗竭 激活型鸟苷酸环化酶减少 则扩血管效应减弱而出现耐药 2 由于硝酸酯类的直接扩血管作用 反射性引起肾上腺素明显升高 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 3 神经体液系统被激活 血容量增加 冠心病患者持续静滴硝酸酯常出现血浆容量增加 根据Startling定律 血浆容量扩张将降低硝酸酯对心脏前负荷作用 出现硝酸酯耐药 如硝酸酯与利尿剂合用 则可避免硝酸酯耐药性的产生 4 NO被氧自由基灭活 其中血管紧张素 是重要的氧自由基生产者 近年来的研究表明 氧自由基 O2 可能参与硝酸酯耐药的产生 O2 是一种经典的NO灭活物 它能和NO迅速生成过氧亚硝基阴离子 ONOO ONOO 是一种介导产生细胞毒性的高反应物质 可引起多种组织的脂O2 生成过氧化物的速度 使机体自身O2 消除系统不能阻止硝酸酯源性NO大量失活 势必造成硝酸酯耐药 预防硝酸酯类耐药性 1 间歇给药2 与抗氧化剂合用 间歇给药法可防止耐药 其间歇期取决于药物的半衰期 保证每日有一定的无硝酸酯期 硝酸甘油需大于8 12小时 消心痛需大于12 14小时 联合使用其他氧自由基清除剂 如维生素C 维生素E等药物 清除超氧阴离子而减少一氧化氮灭活 可防止硝酸酯耐药现象的产生 药物相互作用 与抗高血压药合用 可使药物降压作用加强 易发生体位性低血压 与肝素合用时 因降低肝素抗凝作用 需加大肝素用量 但停用硝酸酯类药物时需及时减少肝素用量避免导致出血症状 阿司匹林减少硝酸甘油在肝脏的代谢 增加其血药浓度 乙醇抑制硝酸甘油代谢 引起低血压 用药期间禁酒 二 受体阻断药 作用机制 1 对心肌耗氧量的影响 2 改善心肌代谢3 增加缺血区血液供应4 促进氧合血红蛋白解离 增加组织供氧5 抑制血小板聚集 改善心肌血液循环 二 受体阻断药 作用机制 1 对心肌耗氧量的影响心绞痛时 交感神经活性增强 心肌局部和血中儿茶酚胺含量增高 更大程度地激动 受体 使心肌收缩性加强 心率加快 心肌耗氧量明显增加 因而加重了心肌缺血缺氧 普萘洛尔等 受体阻断药则能明显降低心肌耗氧量 也降低后负荷而缓解心绞痛 临床观察表明 用普萘洛尔后 对心率减慢和收缩性减弱较明显的患者 所获疗效最好 参照世界卫生组织有关意见 将心绞痛分型如下 1 稳定型心绞痛最常见 多在体力活动时发病 2 不稳定型心绞痛包括初发型 恶化型及自发性心绞痛 有可能发展为心肌梗塞或猝死 也可逐渐恢复为稳定型心绞痛 3 变异型心绞痛为冠状动脉痉挛所诱发 属于自发性心绞痛 休息时也可发病 受体阻断药临床应用 稳定型心绞痛 尤以伴有心律快 高血压心律失常疗效好 不稳定型心绞痛 在无禁忌症时效果好 变异型心绞痛 不宜使用 不良反应与注意事项 心血管反应 负性肌力 负性频率 负性传导 诱发并加重哮喘 反跳现象 药物相互作用 与钙通道阻滞药合用加重对心脏的抑制作用及降压作用 与强心苷合用使心率明显减慢 导致心动过缓 与胰岛素合用 可加强胰岛素降血糖作用 导致低血糖 非甾体类抗炎药减弱药物的降压作用 肝药酶抑制剂西咪替丁减少药物代谢 延长半衰期 三 钙通道阻滞药 作用机制 1 降低心肌耗氧量扩张血管 减轻心脏后负荷 抑制心肌收缩力 减慢心率 拮抗交感神经活性 2 增加心肌的血液供应扩张冠脉 促进侧支循环开放 抑制血小板聚集 3 保护缺血的心肌细胞减轻心肌缺血或再灌注时细胞内 钙超载 对线粒体功能的损害 减少ATP分解 抑制黄嘌呤氧化酶的激活 减少氧自由基产生 抑制心肌缺血时cAMP的堆积 对抗由于过量所诱发的正性肌力作用和心律失常 临床应用 冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛 伴有哮喘和阻塞性肺部疾病的心绞痛 伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛 药物相互作用 与地高辛合用 可以减少地高辛的清除率 升高地高辛血药浓度 引起地高辛中毒 西咪替丁可以降低钙通道阻滞药的代谢和清除率 升高钙通道阻滞药的血药浓度 增强药物的降压效应 易引起低血压 卡马西平 利福平可以促进钙通道阻滞药的代谢 钙通道阻滞药可以降低卡马西平 环孢素的代谢 硝酸酯类与 受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用硝酸酯类 受体阻断药硝酸酯类 受体阻断药 动脉压 心率 反射性 心肌收缩力 反射性 抑制或不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压 不变或降低心脏容积 不变或缩小 心绞痛的联合用药 硝酸酯类与 受体阻断药硝酸酯类与钙通道阻滞药 受体阻断药与钙通道阻滞药 四 其他抗心绞痛药 1 ATP敏感性钾通道 Ik ATP 开放药 2 腺苷增效药双嘧达莫 dipyridamole 潘生丁 地拉卓 dilazep 3 NO供体诱导剂吗多明 molsido