实用版本gold2013更新要点及常见临床诊治问题课件

AECOPDGOLD2013更新要点及常见临床诊治问题 GOLD2013 第2章诊断和评估 第2章诊断和评估第15页 修改标题为 当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时 选择风险最高者 一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险 COPD诊断 处理和预防全球策略COPD综合评估当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时 选择风险最高者 一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险 风险 气流受限GOLD分级 风险 急性加重史 2或一次或以上住院的AE 1 0 C D A B mMRC0 1CAT 10 4 3 2 1 mMRC 2CAT 10 症状 mMRC或CATscore 2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 第2章诊断和评估 关键点 和 或 改为 和 有呼吸困难 慢性咳嗽 咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD 第10页 症状 COPD特征性症状为慢性 进行性呼吸困难 咳嗽 咳痰 这些症状每天可以不同 第11页 肺活量测定注意事项 表2 3 100增加至150ml 应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值 而且三条曲线之间变异不应超过5 或150ml 第12页 COPD临床问卷 CCQ 新增加部分CCQ可进行自我管理 监测临床控制等 第13页 不包括在图2 3中 症状 肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 AKA 方 PropertyofGlaxoSmithKline O Donnell etal ProcAmThoracSoc 2007 4 145 168 北美和欧洲COPD患者电话问卷调查 持续性呼吸困难 活动后呼吸困难 进行性加重的呼吸困难 GOLD2013呼吸困难是诊断COPD的关键线索 Globalinitiativefofchronicobstructivelungdisease 2013 PropertyofGlaxoSmithKline PropertyofGlaxoSmithKline 第2章诊断和评估 关键点 和 或 改为 和 有呼吸困难 慢性咳嗽 咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD 第10页 症状 COPD特征性症状为慢性 进行性呼吸困难 咳嗽 咳痰 这些症状每天可以不同 第11页 肺活量测定注意事项 表2 3 100增加至150ml 应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值 而且三条曲线之间变异不应超过5 或150ml 第12页 COPD临床问卷 CCQ 新增加部分CCQ可进行自我管理 监测临床控制等 第13页 不包括在图2 3中 症状 肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 AKA 方 PropertyofGlaxoSmithKline 第3章治疗方法的选择 新 增加了一段 临终关怀 的讨论 第27页 新 增加三段姑息治疗 临终护理和临终关怀 第29页 PropertyofGlaxoSmithKline GOLD2013第3章最相关变化 治疗选择 抗胆碱能药物 不良反应 噻托溴铵旧 一项荟萃分析表明 通过Respimat装置吸入噻托溴铵具有潜在的毒性 并需要对经手持吸入器吸入噻托溴铵进行进一步的比较新 经RESPIMAT雾化吸入噻托溴铵被证明死亡相关风险显著高于安慰剂 请注意 直到有进一步比较给药装置和药物剂量的研究报告 第23页 PropertyofGlaxoSmithKline 第4章稳定期COPD患者的处理 旧 D组患者 首选治疗与C组患者相同 因为减少急性加重风险显得更为重要 新 首选吸入性糖皮质激素加长效 2 受体激动剂 或长效抗胆碱能药物 部分证据显示三联疗法也有效果 证据B 第35页 ICS LABAand orLAMA PropertyofGlaxoSmithKline 急性加重 年 2 1 0 mMRC0 1CAT 10 GOLD4 mMRC 2CAT 10 GOLD3 GOLD2 GOLD1 SAMAprnorSABAprn LABAorLAMA ICS LABAorLAMA COPD诊断 处理和预防全球策略稳定期COPD处理 药物治疗推荐首选 A B D C ICS LABAand orLAMA 2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 第5章急性加重的处理 旧 建议泼尼松龙每天30 40毫克使用10至14天 证据D 新 建议泼尼松龙每天30 40毫克使用10 14天 证据D 虽然没有充足的数据 以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间 第42页 旧 在急性呼吸衰竭的数项随机对照试验中 无创机械通气 NIV 被证实持续提供80 85 的成功率 新 随着时间的推移 无创机械通气 NIV 的使用显著增加 第43页 新 支持的自我管理对再住院或COPD死亡的时间没有影响 第45页 PropertyofGlaxoSmithKline 一种急性起病的过程 其特征是患者呼吸系统症状恶化 超出日常的变异 并且导致需要改变药物治疗 GOLD2013 COPD急性加重定义 GOLD2013修订版 优点 缺点 GOLD2011TrappenburgJCA etal EurRespirJ 2011 37 1260 8 SeemungalAR etal AJRCCM 1998 157 1418 1422 急性加重史 风险 2或2以上 10 症状 mMRC或CAT 气流受限的GOLD分类 风险 4321 mMRC0 1CAT 10 mMRC 2CAT 10 GOLD2013 COPD综合评估 一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险 SuissaS etalThorax2012 publishedonlineJune8 1 两次连续的重度急性加重的平均间隔时间明显缩短 2 频繁发生重度急性加重的患者发生急性加重的风险明显升高 所以 延迟第二次重度急性加重的出现对于COPD患者尤为重要 CNRX SFC 0018 12 AECOPD风险评估的思考 如果需要住院 则是严重的急性加重 最新观念是有任意1次住院治疗的AECOPD均为高风险 因急性加重而导致住院的COPD患者预后差 因此无论患者肺功能如何 任何具有一次急性加重住院史的患者都应该被归为D类 高风险 患者 WedzichaJA TheLancetRespiratoryMedicine EarlyOnlinePublication 1September2012 CNRX SFC 0018 12 AECOPD风险评估的思考 SAMAprnorSABAprn LABAorLAMA ICS LABAorLAMA COPD药物管理药物首选推荐 3 4 1 2 50 肺功能 2 1 0 1 mMRC0 1orCAT 10 mMRC 2orCAT 10 症状评估 ICS LABAAnd orLAMA C D B A 急性加重次数 既往1年 住院加重次数 以往任何1年 全球专家共识及中国专家建议 COPD急性加重临床问诊 根据最新的维也纳ERS GOLD委员会会议的共识精神 A 是否因症状加重住过院 B 是否有非计划的经常的门急诊就医 只要有一项是yes 就是急性加重 COPD急性加重的诱因和机制 WedzichaJA Lancet2007 370 786 796AntonioAnzueto ProcAmThoracSoc2007 4 554 564 COPD气道炎症越严重 病理生理改变越明显 导致症状加重 使患者寻求医疗帮助 通常被诊断为急性加重 全身性炎症 支气管狭窄 水肿 痰液 呼气性气流受限 心血管疾病 动态性肺过度充气 病毒 x x 慢性炎症基础上发生的急性炎症加重 COPD急性加重机制 COPD 病情持续进展的慢性病 DonaldsonGC Thorax2002 57 847 853SilvermanEK ProcAmThorSoc2007 4 586 590 急性加重发生更频繁 程度更严重 均会增加患者的死亡风险 Soler Catalu aJJ etal Thorax 2005 60 925 931 JonesetalERJ2003 21 68 73 0 5 10 15 20 25 30 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 6 6 8 8 患者百分比 0 5 10 15 20 25 30 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 6 6 8 8 患者百分比 年急性加重率 GOLD分期IIFEV1 50 预计值的COPD患者 GOLD分期III IVFEV1 50 预计值的COPD患者 急性加重 需抗生素 糖皮质激素的症状恶化 年急性加重率 即使FEV1 50 预计值的COPD患者也存在急性加重 缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率 GOLD2013稳定期治疗目标 INSPIRE InvestigatingNewStandardsforProphylaxisinReducingExacerbations 探讨预防COPD急性加重的新治疗 INSPIRE研究目的 研究舒利迭50 500准纳器与噻托溴铵相比 对重度COPD患者治疗2年 104周 在降低利用医疗资源的COPD急性加重发生率方面的作用 INSPIRE 终点 主要终点利用医疗资源的急性加重的发生率其他终点根据症状确定的急性加重的发生率健康相关生活质量 根据SGRQ评测 总死亡率从随机分组到退出研究的时间用药后FEV1不良事件 Seemungaletal JCOPD2007 SGRQ 圣乔治呼吸问卷FEV1 1秒钟用力呼气量 INSPIRE InvestigatingNewStandardsforProphylaxisinReducingExacerbations 探讨预防COPD急性加重的新治疗 INSPIRE研究目的 研究舒利迭50 500准纳器与噻托溴铵相比 对重度COPD患者治疗2年 104周 在降低利用医疗资源的COPD急性加重发生率方面的作用 入选 排除标准 入选标准用支气管扩张剂后FEV1 50 的预计值用400mg沙丁胺醇后的可逆性 10 FEV1预计值吸烟史 10包年有急性加重病史MMRC呼吸困难评分 2排除标准合并有其他有影响的药物或呼吸系统疾病合并哮喘 特应性皮炎 湿疹 过敏性鼻炎等疾病需要长期氧疗 12小时 天 Seemungaletal JCOPD2007 MMRC 改良的医学研究理事会呼吸困难评分量表 2周导入期 治疗2年 口服氢化泼尼松30mg d 吸入沙美特罗50mgb d 噻托溴铵18mgo d 药粉吸入器给药 n 665 舒利迭50 500mgb d 准纳器给药 n 658 研究设计 Seemungaletal JCOPD2007 所有患者禁用甲基黄嘌呤 吸入糖皮质激素 ICS 长效支气管扩张剂 长期口服糖皮质激素 抗白三烯类药物和鼻内用糖皮质激素 导入期允许用化痰药 但随机分组后不允许使用 所有患者都可以用沙丁胺醇缓解症状 人口统计学 39 4 39 1 用支气管扩张剂后FEV1占预计值的平均 88 85 开始研究前的12个月中有 1次急性加重 39 5 41 3 平均包年数 38 38 吸烟者 2 63 2 34 可逆性占预计值的平均 1 13 1 11 用支气管扩张剂后平均FEV1 L 99 99 白种人 84 81 男性 65 64 年龄 岁 噻托溴铵 舒利迭 基线时的平均SGRQ评分 48 6 49 1 参加研究时停用ICS的人数n 319 48 340 51 WedzichaJAetal AmJRespirCritCareMed2008 INSPIRE主要终点 急性加重 利用医疗资源的急性加重 HCU 利用医疗资源 OCS 口服糖皮质激素 ab 抗生素 WedzichaJAetal AmJRespirCritCareMed2008 p 0 656 p 0 039 p 0 028 如何理解这个结果 噻托溴铵组退出率显著高于舒利迭组 所以留下的患者相对病情较轻 发生急性加重几率较低 舒利迭组发生肺炎不良反应的比例高 包括在急性加重统计中 所以急性加重发生率也高 作用机制 我们知道 急性加重的本质是炎症 舒利迭通过抗炎机制减少急性加重的发生 噻托溴铵 启示 联合激素和抗生素治疗急性加重是应该选择的治疗方案 INSPIRE次要终点 生活质量 与噻托溴铵相比 舒利迭治疗2年中显著改善且维持了患者的生活质量 P 0 038 WedzichaJAetal AmJRespirCritCareMed2008 INSPIRE次要终点 死亡率 与噻托溴铵相比 舒利迭治疗组2年总死亡风险明显降低52 p 0 012 降低52 P 0 012 舒利迭 噻托溴铵 事件发生的概率 到发生事件的时间 周 WedzichaJAetal AmJRespirCritCareMed2008 7 0 013263952657891104 1 6 5 2 3 4 INSPIRE次要终点 退出率 与噻托溴铵相比 2年中舒利迭组退出试验的风险显著降低29 P 0 005 013263952657891104 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 退出研究的概率 到退出研究的时间 周 舒利迭 噻托溴铵 41 7 34 5 与噻托溴铵相比舒利迭组患者退出治疗的风险低29 WedzichaJ