妇产科学03级月经失调课件

第三十五章生殖内分泌疾病 南方医院妇产科全松 定义 月经失调 MenstrualDisorders 是丘脑下部 垂体 卵巢轴功能障碍引起的一种临床表现 女性内生殖器官的周期性变化 女性月经周期的调节 月经周期激素的变化 临床特征月经周期和经量的改变 第一节功能失调性子宫出血 DysfunctionalUterineBleeding定义 功能失调性子宫出血 DysfunctionalUterineBleeding DUB 简称功血 是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 而全身及内外生殖器官无器质性病变存在 临床类型及其特点 无排卵型功血85 多见于青春期 围绝经期有排卵型功血13 多见于育龄期发围绝经期50 生育龄期30 率青春期20 一 无排卵性功血Anovulatoryfunctionalbleeding 好发于青春期及更年期青春期 下丘脑和垂体功能不成熟更年期 卵巢功能减退 对性激素反应低下子宫内膜受雌激素作用增生 不规则脱落而引起出血 雌激素撤退性出血 Withdrawalbleeding 雌激素突破性出血 Breakthroughbleeding 子宫内膜的病理变化 子宫内膜增生过长 hyperplasiaofendometrium 1 单纯性子宫内膜增生过长 Simplehyperplasia 2 复杂性子宫内膜增生过长 Complexhyperplasia 3 不典型子宫内膜增生过长 Atypicalhyperplasia 增生期子宫内膜 proliferativephaseofendometrium 萎缩期子宫内膜 atrophicendometrium 临床表现 子宫不规则出血的特点周期紊乱经期长短不一出血量时多时少或大出血 子宫不规则出血引起的症状贫血 失血性 休克 失血性 异常子宫出血的类型 月经过多 menorrhagia 周期规则 经量 80ml或经期 7days 经量过多 hypermenorrhea 周期规则 经量 80ml 月经频发 polymenorrhea Regularcyclelessthan21days 子宫不规则出血 metrorrhagia 周期不规则 经期长 经量不多 子宫不规则过多出血 menometrorrahagia 周期不规则 经量过多 诊断 病史体格检查排卵监测其它辅助检查 病史 月经史起病的年龄精神和情绪的改变环境的改变营养情况工作习惯和强度的改变用药情况及疗效情况有无肝病或血液病等 体检 全身情况 精神 营养情况或有无贫血等 乳房 发育及包块 妇科检查 生殖器官的肿瘤 炎症 损伤等 排卵监测 诊断性刮宫基础体温测量B超检查激素测定宫颈黏液检查阴道脱落细胞检查 成人24小时体温变化 其它辅助检查 腹腔镜检查宫腔镜检查CT检查宫腔碘油造影孕激素抑制试验 甲孕酮150mg肌注 每周一次 连续2次 鉴别诊断 全身性疾病妊娠性疾病生殖道感染生殖道肿瘤性激素使用不当 治疗原则 青春期功血的治疗原则止血调整月经周期促排卵对症治疗 纠正贫血和抗感染更年期功血的治疗原则止血调整月经周期减少经量 止血 大剂量性激素止血止血药诊断性刮宫子宫内膜去除术子宫切除术 大剂量性激素止血 1 雌激素 己烯雌酚2 4mg或苯甲酸雌二醇2mg 6 8小时一次 3天内止血后 每3天递减1 3量至维持量1mg 天 达止血20天停药 2 孕激素 炔诺酮 妇康片 5mg 8小时一次 血止后 每3天递减1 3量至维持量2 5mg 天 达止血20天停药 3 雌孕激素 己酸孕酮250mg 戊酸雌二醇5mg 苯甲酸雌二醇2mg 黄体酮20mg肌注 约3天内止血 于10天内再肌注己酸孕酮250mg 戊酸雌二醇5mg一次 4 雌 孕 雄激素 苯甲酸雌二醇1 25mg 黄体酮12 5mg 丙酸睾丸酮25mg肌注 1次 日 子宫内膜去除术 子宫内膜电切术微波子宫内膜消除术激光子宫内膜去除术热球囊子宫内膜消除术射频子宫内膜去除术 调整月经周期 雌孕激素序惯疗法 已烯雌酚1mg 日 连用20 22天 后10天加用安宫黄体酮8 10mg 日 适用于青春期或生育年龄卵巢功能低下 子宫偏小者 雌孕激素序合并疗法 复方炔诺酮片 1号避孕药 或复方甲地孕酮片 2号避孕药 1片 日 连用22天 适用于生育年龄 雌激素水平偏高者 孕激素疗法 氯地孕酮10 12mg 日 连用20 22天 适用于腺瘤型子宫内膜增生过长者 促排卵 克罗米芬 50 150mg 日 月经第5天开始 连用5日 克罗米芬 HCG 克罗米芬用法同上 优势卵泡直径达18 20mm时 肌注HCG5000 10000单位 HCG 优势卵泡直径达18 20mm时 肌注HCG5000 10000单位 HMG HCG 肌注HMG75 225单位 日 当优势卵泡直径达18 20mm时 肌注HCG5000 10000单位 FSH HMG HCG GnRH HMG HCG 二 有排卵型功血Ovulatorymenstrualdysfunction 好发于生育年龄妇女 较无排卵型功血少见 有卵泡成熟及排卵 但黄体功能异常 可分为下列二类 1 黄体功能不全 lutealphasedefect LPD 2 子宫内膜不规则脱落 irregularsheddingofendometrium 1 黄体功能不全 lutealphasedefect LPD 发病机理FSH LH水平低下或缺乏LH FSH比率异常卵巢发育不良 病理 子宫内膜腺体分泌不足腺体与间质不同步 临床表现 月经频发不孕早期先兆流产 诊断 病史及临床表现基础体温监测排卵诊刮 病理检查 治疗 促进卵泡发育小剂量雌激素 CC HMG HCGorFSH HMG HCG促进月经中期LH峰形成卵泡成熟时注射HCG5000 10000U黄体功能刺激疗法BBT上升后开始注射HCG1000 2000U 共5次黄体功能替代疗法黄体酮10mg 日 10 14天黄体功能不足合并高催乳素症溴隐停2 5 5mg 天 2 子宫内膜不规则脱落 irregularsheddingofendometrium 发病机理下丘脑 垂体 卵巢轴功能紊乱持续性孕激素影响 病理 间质致密 腺体皱缩经期子宫内膜分泌期与增殖期共存 临床表现 月经周期规则月经期延长出血量多 诊断 病史及临床表现基础体温监测排卵诊刮 病理检查 治疗 孕激素HCG 第二节闭经 Amenorrhea 生理性闭经病理性闭经 生理性闭经 青春期前妊娠期哺乳期绝经期后 病理性闭经原发性闭经 primaryamenorrhea 妇女年满16岁 第二性征已发育或年龄超过14岁 第二性征尚未发育仍无月经来潮者称为原发性闭经 继发性闭经 secondaryamenorrhea 指正常月经建立后月经停止6个月 或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者称为继发性闭经 原发性闭经 米勒管发育不全综合征性腺发育不全1 特纳综合征2 单纯性性腺发育不全3 对抗性卵巢综合征4 雄激素不敏感综合征5 低促性腺素性腺功能减退 继发性闭经 下丘脑性闭经精神应激 体重下降 神经性厌食 运动性和药物性闭经颅咽管肿瘤等垂体性闭经垂体梗死 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征卵巢性闭经卵巢早衰 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征子宫性闭经Asherman综合征 子宫内膜炎 子宫切除后或宫腔放疗后 甲状腺 肾上腺 胰腺等功能异常 诊断思路 孕酮试验 黄体酮20mg 日 连用5天 有撤退性出血 为 度闭经 雌孕激素试验 乙烯雌酚1mg 日 连用20天 后5天加用黄体酮20mg 日 有撤退性出血 为 度闭经 促性腺激素测定 过高 卵巢性闭经 过低 垂体性或中枢性闭经 垂体兴奋试验 FSH LH过低时进行 100 gLHRH 30秒内静注完 15 30 60 120分钟采血 测定LH含量 LH正常 下丘脑或以上部位引起的闭经 诊断 病史体检辅助诊断检查1 孕激素试验2 雌 孕激素序贯试验7 B超检查3 诊断性刮宫8 宫颈黏液 阴道脱落细胞检查4 子宫输卵管碘油造影9 卵巢兴奋试验5 BBT测定10 垂体功能检查6 激素测定11 影像学检查 治疗 对引起闭经的病因进行治疗 如宫腔粘连分离 生殖道结核治疗 卵巢或垂体肿瘤切除等 激素治疗 雌孕激素替代治疗 人工周期 诱发排卵 HMG HCG 适用于垂体功能不全 克罗米酚 适用于垂体和卵巢功能正常 下丘脑功能不足或不协调者 LHRH 适用于内源性LHRH不足者 溴隐停 适用于高催乳素血症 第三节多囊卵巢综合征 Polycysticovariansyndrome多囊卵巢综合征 Polycysticovariansyndrome PCOS 是一种发病多因性 临床表现呈多态性的内分泌综合征 特征 月经稀发或闭经不孕卵巢多囊改变 病理 卵巢的变化卵巢增大 白膜增厚 多囊改变 无排卵迹象子宫内膜的变化无排卵子宫内膜 子宫内膜呈增生期或增生过长 临床表现 月经失调不孕多毛 痤疮肥胖黑棘皮症卵巢增大 内分泌特征 雄激素过多雌酮过多促性腺激素比率失常LH升高FSH低LH FSH 1 5胰岛素过多 诊断 病史及临床表现BBTB超诊断性刮宫激素测定腹腔镜检查盆腔造影 诊断标准 主要诊断标准持续无排卵高雄激素高雄激素的临床特征排除其它病因次要诊断标准胰岛素抵抗LH