外科护理学胆道疾病病人的护理课件

2020 2 25 第二十三章胆道疾病病人的护理DiseasesoftheBiliaryTract 2020 2 25 了解胆道疾病特殊检查方法 胆结石病因及分类 胆道结石及胆囊炎 胆管结石及胆管炎的病因 病理熟悉胆囊结石及胆囊炎 胆管结石及胆管炎的临床表现和治疗原则掌握急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现 诊断要点 治疗原则 胆道疾病病人的护理 尤T型引流管病人的护理 学习目标和要求 2020 2 25 肝胆相照忠肝义胆 肝脏 制造胆汁的工厂胆囊 贮存胆汁的仓库胆道 输送胆汁的通道 2020 2 25 第一节解剖生理AnatomyandPhysiology 2020 2 25 肝内胆管 三级二级一级 2020 2 25 2020 2 25 解剖概要 肝外胆管肝外左右肝管肝总管胆总管胆囊胆囊管 2020 2 25 胆石病Cholelithiasis 2020 2 25 结石分类胆固醇结石 CholesterolGallstones 80 位于胆囊胆色素结石 PigmentGallstones 主要发生于胆管混合性结石 胆囊60 胆管40 胆道系统的常见病 多发病 2020 2 25 胆固醇结石 2020 2 25 胆色素结石 2020 2 25 混合性结石 2020 2 25 胆囊结石 结石性质发病年龄 性别 4F Forty Female Fatty Fertility 发病机制脂质代谢异常胆囊细菌感染胆囊收缩排空功能减退 2020 2 25 病理生理 Mirizzi综合征 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 胆石性肠梗阻 胆囊癌 胆绞痛 胆囊积液 2020 2 25 2020 2 25 2020 2 25 2020 2 25 临床表现症状 腹痛 消化道症状体征 Murphy征阳性影像学检查BUS 胆囊内结石CT MRI 2020 2 25 治疗首选胆囊切除指征 有症状 有并发症无症状者 可观察 其手术指征为 胆囊无功能 结石较大 老年人心肺功能不良 合并糖尿病 2020 2 25 手术方法开腹手术腹腔镜手术 LC 胆管探查指征术前术中发现胆管结石或其他病变有黄疸或胆管炎 胰腺炎表现胆管扩张 1 0cm非手术治疗 碎石 溶石 排石 2020 2 25 2020 2 25 LC手术程序 2020 2 25 手术治疗腹腔镜胆囊切除术经腹胆囊切除术 2020 2 25 胆管结石Choledocholithiasis 发病原因分 原发性 胆色素或混合性结石继发性 胆固醇结石结石所在部位分 肝外胆管结石 胆总管远端肝内胆管结石 左外叶 右后叶多见 分类 2020 2 25 2020 2 25 肝外胆管结石病理生理 梗阻 感染胆管梗阻 不全性 完全性近端扩张 壁增厚 胆汁淤滞继发感染 组织充血 水肿 化脓 糜烂 溃破 脓毒症肝细胞坏死 胆源性肝脓肿 胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎 2020 2 25 肝外胆管结石临床表现Charcot三联症腹痛 部位 性质寒战高热 黄疸 间歇性 波动性影响因素 梗阻程度 感染 有无胆囊体征 胆囊肿大 腹膜刺激征 2020 2 25 肝外胆管结石 处理原则手术治疗为主手术原则取尽结石解除梗阻去除病灶通畅引流 手术方法胆总管切开取石 T管引流术 2020 2 25 肝内胆管结石Hepatolithiasis 病因感染 胆汁淤滞 胆道蛔虫病理部位 左叶 右后叶多见肝内胆管狭窄 狭窄近端扩张胆管炎 慢性增生 肉芽肿 化脓性肝胆管癌 2020 2 25 2020 2 25 2020 2 25 肝内胆管结石Hepatolithiasis 临床表现合并肝外胆管结石表现无症状或肝区不适AOSC 黄疸不显胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化 胆管癌 2020 2 25 肝内胆管结石治疗 手术为主原则 取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流高位胆管切开及取石术胆肠内引流术肝叶切除术中西结合治疗残石的处理 胆道镜 激光 微爆破 溶石 2020 2 25 胆道感染Infectionofbiliarytract 2020 2 25 胆道感染 胆囊炎 胆管炎急性 亚急性 慢性 常与胆石合并存在 互为因果急性胆囊炎急性结石性胆囊炎95 急性非结石性胆囊炎5 2020 2 25 急性结石性胆囊炎 病因胆囊管梗阻 结石损伤 胆盐刺激细菌感染 G 厌氧菌病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔并发胆管炎 胰腺炎 2020 2 25 临床表现女性多见典型表现 疼痛 突发性 诱因 阵发性 持续性 放射性痛 夜间痛寒战高热 黄疸 体征 腹膜刺激征 Murphysign 肿大的胆囊 2020 2 25 治疗非手术治疗禁食输液 纠正水 电解质及酸碱平衡抗生素 广谱 联合解痉止痛 并发症处理 术前准备 2020 2 25 手术治疗时机 发病72小时内非手术治疗无效且病情恶化有并发症 胆囊穿孔 弥漫性腹膜炎 化脓性胆管炎 急性坏死性胰腺炎手术方法 胆囊切除 胆囊造口手术指征 局部 全身情况 术者技术 2020 2 25 AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis AOSCAcuteCholangitisofSevereType ACST病因最常见原因 胆管结石 76 88 5 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎 是在梗阻的基础上并发的急性化脓性细菌感染 急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同阶段 2020 2 25 基本病理改变 胆道梗阻 胆管内化脓性感染胆管 内压升高 胆管扩张 管壁增厚 炎性细胞浸润 糜烂 溃疡肝脏 充血肿大 细胞肿胀变性 淤胆 肝细胞坏死 多发性肝脓肿全身性化脓性感染 多器官功能损害胆血反流 胆内压 1 96kPa 20cmH2O 2020 2 25 临床表现Reynolds五联症 Charcot三联症 休克 中枢神经系统受抑制表现畏寒 发热 39 40 C或以上疼痛 依梗阻部位而异黄疸 肝内胆管一侧梗阻可不出现神经系统症状 淡漠 嗜睡 神智不清 昏迷休克 2020 2 25 治疗原则 紧急手术解除胆道梗阻并引流 及早而有效地降低胆管内压力非手术治疗 治疗手段 观察6h 及术前准备抗生素 足量 有效 广谱纠正水 电解质紊乱纠正休克 低氧血症对症治疗 2020 2 25 手术治疗 简单 有效胆总管切开减压 T管引流肝脓肿处理单纯胆囊造口不宜采用 2020 2 25 护理 1 健康史及相关因素 2 身体状况 3 心理社会状况 护理评估 术前 2020 2 25 护理 1 身体状况 2 心理社会状况 护理评估 术后 2020 2 25 护理诊断 体液不足与呕吐 禁食 胃肠减压和感染性休克有关 疼痛 与结石嵌顿 感染 胆囊强烈收缩有关体温过高 与胆管结石梗阻继发感染有关营养失调 低于机体需要量与发热 禁食有关低效型呼吸形态与感染中毒有关潜在并发症 胆道出血 胆漏 多器官功能衰竭焦虑 恐惧与胆道疾病反复发作 担心预后等有关 2020 2 25 护理诊断及措施 体液不足与呕吐 禁食胃肠减压和感染性休克有关 加强观察补充血容量纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 2020 2 25 护理诊断及措施 疼痛 与结石嵌顿 感染 胆囊强烈收缩有关卧床休息 舒适卧位合理饮食 清淡饮食 禁食 胃肠减压 诊断明确 疼痛剧烈 解痉止痛药物控制感染放松 非药物止痛 2020 2 25 护理诊断及措施 体温过高 与胆管结石梗阻继发感染有关降温控制感染 遵医嘱给于足量有效抗菌素 2020 2 25 护理诊断及措施 营养失调 低于机体需要量与发热 禁食有关准备手术者 禁食 休息 静脉补充非手术 根据病情决定饮食种类 高蛋白 高维生素 高碳水化合物低脂饮食 2020 2 25 护理诊断及措施 低效型呼吸形态与感染中毒有关加强观察 及时发现呼吸呼吸功能受损观察内容 采取合适的体位禁食 胃肠减压解痉止痛吸氧 卧床休息 减少氧消耗非休克病人 半卧位休克病人 头低足高位 2020 2 25 护理诊断及措施 潜在并发症 胆道出血与结扎血管线脱落 肝断面渗血及凝血功能障碍有关卧床休息 卧床休息3 5天 防止过早活动致肝断面出血纠正和改善凝血功能 肌注vitK加强观察 腹腔引流管 生命体征 神志 面色 肢端循环 尿量 腹胀腹围 2020 2 25 护理措施 潜在并发症 胆漏与胆管损伤 T管引流不畅有关加强观察 发热 腹膜炎 腹腔引流管妥善固定引流管保持引流通畅观察引流情况 2020 2 25 护理诊断及措施 焦虑 恐惧了解病人及家属心理反应倾听病人及家属诉说说明手术重要性 疾病转归 2020 2 25 健康教育 饮食非手术 定期检查T管护理指导 2020 2 25 T管引流的护理 胆总管探查或切开取石术后 在胆总管切开处放置T管引流 一端通向肝管 一端通向十二指肠 由腹壁戳口穿出体外 接引流袋 主要目的是 引流胆汁 胆总管切开后 引起胆道水肿 胆汁排出受阻 胆总管内压力增高 胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎 膈下脓肿等并发症 引流残余结石 将胆囊管及胆囊内残余结石 尤其是泥沙样结石 排出体外 术也可经T管溶石造影 支撑胆道 避免术后胆总管切开口瘢痕狭窄 管腔变小粘连狭窄等 经T管造影取石 2020 2 25 T管引流的护理 1 妥善固定 严防滑脱 术后除用缝线将T管固定于腹壁外 还应用胶布将其固定于腹壁皮肤 但不可固定于床上 以防因翻身活动 搬动时牵拉而脱出 对躁动不安的病人应专人守护或适当加以约束 避免将T管拔出 2 保持有效引流 平卧时引流管的位置不能高于腋中线 站立或活动时应低于腹部切口 以防胆汁逆流引起感染 若引流袋的位置过低 可使胆汁流出过量 影响脂肪的消化和吸收 T 管不可受压扭曲 折叠经常予以挤捏 保持引流通畅 若术后1周内发现阻塞 可用细硅胶管插入管内行负压吸引1周后 可用NS GM8万U低压冲洗 2020 2 25 T管引流的护理 3 观察并记录引流液的颜色 量和性状 正常成人每日的胆汁分泌量为800 1200ml 呈黄或黄绿色 清亮无沉楂 术后24h内引流量约为300 500ml 恢复饮食后可增至每日600 700ml以后逐渐减少至每日200ml左右 术后1 2天胆汁呈混浊的淡黄色 以后逐渐加深 清亮 呈黄色 若胆汁突然减少甚至无胆汁流出则可能有受压扭曲 折叠 阻塞或脱出 应立即检查 并通知医师及时处理 若引流量多 提示胆道下端有梗阻的可能 2020 2 25 T管引流的护理 4 预防感染 严格无菌操作 长期带 T 管者应定期冲洗 每周更换无菌引流袋1 2次 引流管周围皮肤每日以75 酒精消毒 管周垫无菌沙布 防止胆汁浸润皮肤 引起发炎 红肿 保持清洁 引流袋应别于床沿 不宜放于地上 保护引流口周皮肤 有些病员对胶布过敏 皮肤起泡 应小心抽去泡液 外涂龙胆紫 如有胆汁渗漏 应及时更换湿沙布 局部敷氧化锌软膏保护 2020 2 25 T管引流的护理 5 T型管造影拔管前如有条件可经T形管造影了解胆管内情况 以125 碘化钠或50 胆影葡胺注入T形管摄片 如显示胆道通畅无残余结石 开放 T 管引流胆汁2 3天 再行拔管 倘有残石 则暂时不能拔除 若残石未消除或有其他病变 则属病人带管出院 休养数月后再行手术 2020 2 25 T管引流的护理 6 拔管 一般在术后10天左右 病人无腹痛发热 黄胆消退 血象血清黄疸指数正常 胆汁引流减少至200ml 清亮 胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄 结石 异物 胆道通畅 夹管试验无不适时 可考虑拔管 拔管前引流管应开放2 3日 使造影剂完全排出 拔除后残留窦道用凡士林沙布填塞 1 2日内可自行闭合 2020 2 25 T管护理T管安置位置安置T管的目的T管护理 引流胆汁 减压引流残余结石支撑胆道经T管溶石或造影 2020 2 25 妥善固定 固定于腹壁外 躁动不安的病人 保持有效的引流 防止胆汁逆流 不可位置太低 防止扭曲 受压 折叠 阻塞时低压冲洗观察记录引流液颜色 性状和量预防感染 严格无菌操作 长期带管者定期冲洗 周围皮肤护理拔管 术后2周夹管 造影 引流 夹管 拔管带T管出院病人指导 2020 2 25 黄X 男 农民 因 剑突下偏右突发剧烈绞痛3天 寒颤发热2天 皮肤巩膜黄染1天 急诊入院 3天前 病人突然于午后出现剑突下偏右突发剧烈绞痛 阵发性 向右肩放射 伴恶心和呕吐 为胃内容物 当地医院内科治疗 没有明显好转 次日出现畏寒和寒颤 体温升高 达390C 腹痛呈持续性 1天前 病人出现皮肤巩膜黄染 腹胀 感左中上腹和左腰部疼痛 查体 T39 80C P120次 分 皮肤巩膜轻度黄染 腹部隆起 未见肠型和蠕动波 上腹明显压痛 肌紧张和反跳痛 左中上腹压痛 反跳痛可疑 肠鸣音减弱 2020 2 25 患者 男 56岁 因反复右上腹疼痛不适10余年 再发加重10天伴发热黄疸急诊入院 体查 T38 8 P102次 分 BP120 60mmHg 急性痛苦面容 全身皮肤黄疸 右上腹压痛 无反跳痛 Murphy征阳性 肝脾未扪及 未扪及腹腔包块 辅助检查 B超检查 胆囊炎胆囊结石 肝内外胆管结石 胆总管结石 胆总管扩张 血常规 WBC18 9X10 L N0 92 L0 08 肝功能 胆红素 谷丙转氨酶增高 血尿淀粉酶正常AFP正常 尿检 胆红素 尿胆原3 PT APTT FIB正常 上腹部CT 胆囊炎胆囊结石 肝内外胆管结石 胆总管结石 肝内 胆总管扩张 目前给于抗炎 降转氨酶降黄疸 解痉止痛及对症支持治疗 择期手术 像这种情况手术前我们还需要准备些什么 这种手术我们需要注意些什么 我们除了做胆囊切除 胆总管探查 T管引流术 胆总管空肠吻合外还有什么新术式 2020 2 25 术中胆囊充血水肿 胆总管扩张 2020 2 25 切除胆囊后探查胆总管见肝总管左右肝管全是结石 2020 2 25 手术中将左外肝叶切除 里面情况如下 2020 2 25 手术将肝脏彻底止血后缝合 胆总管空肠吻合 T管引流术及腹腔引流术 2020 2 25 患者男性67岁较胖因寒战 高热 腹痛两天入院既往行开腹胆囊切除术入院行B超和MRCP后提示胆总管上段结石 胆总管上段及肝内胆管扩张入院诊断为急性重症胆管炎 术前留置导尿 留置胃管 入院后行胆总管切开取石 术中胆道镜检查及T管引流术 术中发现胆总管上段有一大小约2 1 5 1cm大小的结石 质软易脆 取出结石后用生理盐水冲洗见胆管内有大量蛋花样脓液溢出 反复冲洗直至冲洗液清亮后以甲硝唑再冲洗一次后 行胆道镜检查证实没有结石残留 然后留置24号T管 腹腔引流管一根后关腹 术后用三代头孢加左氧抗感染 奥美拉唑抑制胃酸分泌 术后第一天患者一般情况