国内外最新糖尿病指南解读课件

国内外最新糖尿病指南解读 血糖血压血脂管理 备受中国内分泌医生关注的中外糖尿病指南 中国2型糖尿病防治指南 ADA糖尿病管理指南 ESC EASD糖尿病 糖尿病前期和心血管疾病指南 AACE糖尿病综合管理步骤 以中国CDS指南为主 结合国际糖尿病指南进行解读 中国CDS指南10年更新历程 2013 2010 2007 中国2型糖尿病防治指南 2003 第4版 第2版 第1版 1 2 3 4 钱荣立 中国糖尿病杂志 2014 22 1 5 6 第3版 血脂 血糖 血压 血脂是中国CDS指南的重点关注内容 血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子 对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要 血糖 血压 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 ASCVD危险因素 血脂 中国CDS指南血糖管理有何变化 产生改变的原因是什么 血糖 血压 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 2013年VS2010年CDS指南空腹血糖控制目标范围变窄 中国糖尿病杂志 2012 20 1 后插1 36 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 空腹血糖下限上调 3 9 4 4mmol L 在糖尿病患者中血糖 3 9mmol L 即可被诊断为低血糖 空腹血糖控制目标由3 9升高至4 4mmol L 避免在控糖的同时出现低血糖 在避免低血糖的基础上 严格控制空腹血糖减少糖尿病并发症的发生 空腹血糖上限下调 7 2 7 0mmol L 2013年VS2010年CDS指南简化高血糖治疗路径 减少备选路径 中国糖尿病杂志 2012 20 1 后插1 36 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 2010年CDS指南高血糖治疗路径 2013年CDS指南高血糖治疗路径 血脂 中国CDS指南血压管理有何变化 产生改变的原因是什么 血糖 血压 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 2013年VS2010年CDS指南高血压诊断和控制目标发生变化 中国糖尿病杂志 2012 20 1 后插1 36 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 2010年CDS指南 2013年CDS指南 诊断 血压 130 80mmHg 血压 140 90mmHg 控制 血压 130 80mmHg 血压 140 80mmHg 科克伦系统分析 糖尿病患者的血压控制目标 评估糖尿病患者中 较低血压目标 130 85mmHg 与标准血压目标 140 160 90 100mmHg 相比 能否减少发病率和死亡率研究入选标准 随机对照研究 糖尿病患者随机分配至较低或标准血压目标组入选5项研究 ACCORD ABCD H ABCD N ABCD 2V 及HOT亚组 7314例患者 平均随访4 5年 ArguedasJA etal CochraneDatabaseSystRev 2013Oct30 10 CD008277 收缩压控制过严并不能带来明显获益 并且药物相关不良事件显著增加 仅ACCORD研究比较不同收缩压目标对心血管事件的影响与收缩压 140mmHg相比 收缩压 120mmHg未能减少死亡率 仅减少卒中发生率 但其他药物相关严重不良事件显著增加 ArguedasJA etal CochraneDatabaseSystRev 2013Oct30 10 CD008277 回顾性队列研究 糖尿病患者血压控制过严会增加全因死亡率 VamosEP etal BMJ 2012Aug30 345 e5567 新诊断糖尿病患者126092例诊断糖尿病前 12379例合并CVD平均随访3 5年 入选时有心血管疾病 生存率 生存率 时间 年 时间 年 入选时无心血管疾病 入选时有心血管疾病 入选时无心血管疾病 收缩压 130mmHg的患者死亡率高于收缩压130 139mmHg的患者糖尿病患者血压控制过严会增加死亡率 收缩压 舒张压 糖尿病患者血压与冠心病风险 J 相关 ZhaoW etal DiabetesCare 2013Oct 36 10 3287 96 糖尿病患者血压控制过严会增加冠心病风险 冠心病HR 血压 mmHg 17536例美国黑人和12618例白人糖尿病患者 平均随访6年 严格控制收缩压不能带来更多获益收缩压控制目标从 130mmHg放宽到 140mmHg是循证的必然选择 2013年CDS指南放宽收缩压目标值与众多国际指南保持一致 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2014Jan 37Suppl1 S14 80 EurHeartJ 2013Oct 34 39 3035 87 GarberAJ AbrahamsonMJ etal EndocrPract 2013May Jun 19 3 536 57 JHypertens 2013Jul 31 7 1281 357 Hypertension 2014Apr 63 4 878 85 JHypertens 2014Jan 32 1 3 15 JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 血脂 中国CDS指南血脂管理有何变化 产生改变的原因是什么 血糖 血压 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 2010年CDS指南血脂管理相关推荐 2 07mmol L 80mg dL 2 6mmol L 100mg dL LDL C控制目标 所有下列患者应使用他汀类调脂药 所有已罹患CVD的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药无CVD且年龄 40岁 如果LDL C 2 6mmol L或TC 4 5mmol L无CVD且年龄 40岁 同时存在其他CVD危险因素 高血压 吸烟 微量白蛋白尿 早发心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加 中国2型糖尿病防治指南2010年版 中国糖尿病杂志 2012 20 1 后插1 36 在使用他汀类的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL C的措施是否能进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡发生的风险目前尚无明确证据 2013年CDS指南血脂管理相关推荐 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 1 8mmol L 70mg dL 2 6mmol L 100mg dL 中国2型糖尿病防治指南2013年版 LDL C控制目标 所有下列糖尿病患者 无论基线血脂水平如何 应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物 有明确的CVD无CVD 但年龄 40岁并有一个或多个CVD危险因素者 早发性心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂紊乱或蛋白尿 对低风险患者 如无明确CVD且年龄在40岁以下 如果患者LDL C 2 6mmol L或具有多个CVD危险因素 在生活方式干预基础上 应考虑使用他汀治疗 对于有心血管疾病高风险的2型糖尿病人群中 在他汀类药物治疗的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL C的调脂药 不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险 2013年CDS指南血脂管理主要变化 大部分糖尿病患者启动他汀超越LDL C水平限制 有明确CVD的糖尿病患者LDL C目标更低 2 0mmol L 1 8mmol L 明确在他汀治疗基础上联合其他调脂药物不能进一步降低ASCVD风险 中国糖尿病杂志 2012 20 1 后插1 36 唯一专门针对糖尿病合并高胆固醇血症患者的他汀临床终点研究 阿托伐他汀10mg d n 1428 安慰剂 n 1410 预计收集304个主要终点事件 随机 主要终点事件包括 急性冠心病事件 心梗包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 急性冠心病死亡 心脏骤停复苏 冠脉血管重建术和卒中 致死性和非致死性 ColhounHM etal Lancet 2004Aug21 27 364 9435 685 96 阿托伐他汀降低主要ASCVD风险不受基线时LDL C水平的影响 LDL C 3 1mmol L 120mg dL 主要终点事件 37 LDL C 3 1mmol L 120mg dL 主要终点事件 38 主要ASCVD风险下降两组间比较无显著差异 P 0 96 主要终点事件包括 急性冠心病事件 心梗包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 急性冠心病死亡 心脏骤停复苏 冠脉血管重建术和卒中 致死性和非致死性 ColhounHM etal Lancet 2004Aug21 27 364 9435 685 96 2008CTT荟萃分析 他汀治疗的临床获益与糖尿病患者基线血脂状况无关 CholesterolTreatmentTrialists CTT Collaborators etal Lancet 2008Jan12 371 9607 117 25 LDL C水平与动粥斑块体积变化呈线性关系 用总斑块体积 TAV 粥样斑块体积百分比 PAV 数据评估的冠脉粥样硬化斑块体积与治疗后LDL C水平成近似线性关系 PuriR etal EurHeartJ 2013Jun 34 24 1818 25 只有LDL C足够低 才能逆转斑块 降低ASCVD风险 TNTDM亚组 伴有冠心病的糖尿病患者LDL C越低 ASCVD获益越多 ShepherdJ etal DiabetesCare 2006Jun 29 6 1220 6 冠心病死亡 非致死性非手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性卒中 主要心血管事件 发生率 随访时间 年 平均LDL C 98 6mg dL 平均LDL C 77mg dL PROVEITDM亚组 合并ACS的糖尿病患者LDL C 70mg dL ASCVD获益更多 AhmedS etal EurHeartJ 2006Oct 27 19 2323 9 阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mg 主要终点事件发生率 糖尿病 无糖尿病 糖尿病无糖尿病 主要终点事件 复合死亡 MI 不稳定型心绞痛 血运重建 随机后至少30天 或卒中 阿托伐他汀80mgLDL C 101 57mg dL 普伐他汀40mgLDL C 101 81mg dL 随机分组前10天内因ACS事件住院治疗 随访2年 不出现动脉粥样硬化者LDL C50 70mg dL O KeefeJHJr etal JAmCollCardiol 2004Jun2 43 11 2142 6 原生狩猎采集者 健康新生儿 野生灵长类动物和其他野生哺乳动物 正常LDL C是50 70mg dL 他们均不会出现动脉粥样硬化 TC140mg dL相当于LDL C70mg dL 最佳LDL C控制范围是50 70mg dL 虽然LDL C50 70mg dL似乎低于现代美国人标准 但恰恰是我们遗传适应的生活方式和饮食能达到的正常范围 在将LDL C降至50 70mg dL的研究中并未出现主要的安全性问题 O KeefeJHJr etal JAmCollCardiol 2004Jun2 43 11 2142 6 荟萃分析 4项RCT27 548例患者使用他汀可安全获得极低LDL C WiviottSD etal CurrOpinLipidol 2006Dec 17 6 626 30 事件发生率 LDL C mg dL TNT事后分析 使用阿托伐他汀获得极低LDL C是安全的 LaRosaJC etal AmJCardiol 2007Sep1 100 5 747 52 不良反应 LDL C mg dL 不良事件 LDL C mg dL 使用阿托伐他汀获得极低LDL C 不影响安全性 他汀每使LDL C降低1mmol L ASCVD风险降低21 荟萃分析入选14随机试验18686例糖尿病患者 他汀每使LDL C降低1mmol L ASCVD风险降低21 MatikainenN etal PrimCareDiabetes 2010Apr 4 1 9 15 以他汀为对照 尽管加用了其他调脂药 但未能更多降低ASCVD风险 NEnglJMed2010 362 1563 1574 NEnglJMed2011 365 2255 67 NEnglJMed 2014Jul17 371 3 203 12 2013年CDS指南血脂管理变化与国际糖尿病指南保持一致 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2014Jan 37Suppl1 S14 80 EurHeartJ 2013Oct 34 39 3035 87 GarberAJ AbrahamsonMJ etal EndocrPract 2013May Jun 19 3 536 57 大部分糖尿病患者启动他汀超越LDL C水平限制 有明确CVD的糖尿病患者LDL C目标更低 2 0mmol L 1 8mmol L 明确在他汀治疗基础上联合其他调脂药物不能进一步降低ASCVD风险 血脂管理变化1 2014年指南2 2013年指南3 2013年指南4 当2013年CDS指南血脂管理理念逐渐被熟悉时 2015年ADA指南他汀治疗理念发生重大改变 2015年ADA指南舍弃使用已久的LDL C目标值 ADA02年指南1 ADA05年指南3 ADA14年指南4 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2002Jan 25 1 213 29 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2004Jan 27Suppl1 S15 35 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2005Jan 28Suppl1 S4 S36 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2014Jan 37Suppl1 S14 80 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2015Jan 38Suppl1 S1 93 ADA04年指南2 ADA15年指南5 2015年ADA指南依据危险情况 推荐他汀治疗强度 而非LDL C目标值 在生活方式干预基础上 CVD危险因素包括 LDL C 100mg dL 2 6mmol L 高血压 吸烟 超重 肥胖 明确CVD包括既往心血管事件或急性冠脉综合征 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2015Jan 38 Suppl1 S1 93 2015年ADA指南推荐更多糖尿病患者使用他汀 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2015Jan 38 Suppl1 S1 93 CVD危险因素包括 LDL C 100mg dL 2 6mmol L 高血压 吸烟 超重 肥胖 糖尿病患者除 40岁且无CVD危险因素 外均推荐使用中 高强度他汀治疗 2015年ADA指南他汀治疗理念受到2013年美国ACC AHA指南的影响 他汀和CVD预后的大多数研究对比了具体剂量的他汀