心内病例讨论 王芳.ppt

心血管病科病例讨论 心血管病科王芳 病例特点 男性 50岁 农民 突发心悸不适6小时入院 6小时前 患者无明显诱因出现心悸 无胸闷 胸痛及头晕不适 无恶心呕吐及黑蒙 持续不能缓解 为求系统诊治 就诊我院急诊 既往心律失常病史 具体不详 否认药食物过敏史 吸烟史20余年 平均20支 天 病例特点 查体体温36 4 脉搏200次 分呼吸20次 分血压112 79mmHg神志清楚 自动体位 浅表淋巴结未触及肿大 巩膜无黄染 口唇紫绀 颈静脉无怒张 甲状腺无肿大 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性啰音 心前区未触及震颤及摩擦感 心率200次 分 心律齐 心音可 心音无分裂 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹软 无压痛 压痛反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 病例特点 辅助检查心电图如下 3 17急诊 3 17入院时 3 17 初步诊断 心律失常 宽QRS心动过速冠心病 进一步检查及处理 心电监护药物控制心律失常 胺碘酮 普罗帕酮 实验室检查心脏彩超择期冠脉造影 三大常规 肝肾功能 血脂 血糖 心肌酶均正常电解质正常甲功正常凝血 Fib5 2g L脑利钠肽130pg ml 50岁 450pg ml 心衰可能性高 心脏彩超 治疗原则 控制心律失常抗血小板聚集 抗凝改善心肌供血及代谢 强心 利尿减轻心脏负荷 保护心功能拮抗醛固酮逆转重构 抗心律失常治疗心电图变化 胺碘酮维持 心率无明显变化 期间2次静推普罗帕酮后 患者心率降至140次 分 3 18 抗心律失常治疗心电图变化 结合心脏彩超 在强心基础上 再次给予普罗帕酮静推后 3 19 冠脉介入 冠脉造影示LM LAD D1近段狭窄狭窄40 TIMI 级 LCX TIMI 级 RCA中段管状病变 狭窄80 TIMI 级 RCA中段直接置入1枚支架 术后 宽QRS波心动过速诊断及鉴别 概念QRS时限 0 12秒QRS频率 100次 分 常见类型 1 室速 80 2 室上速伴BBB或室内差传 15 3 旁路前传的AVRT 5 简史1 Wellens方案 19782 Kindwall方案 19883 Brugada方案 19914 Vereckei方案1 20075 Vereckei方案2 2008 Vereckei方案2 NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia VereckeiA DurayG Sz n siG etal HeartRhythm2008 5 89 98 选用aVR导联电生理基础 主要基于VT时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波 VereckeiA DurayG Sz n siG etal NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia HeartRhythm2008 5 89 98 aVR导联起始R波 是 否 诊断室速 起始r波或q波 40ms 是 否 起始负向 主波向下的QRS波下降支有顿挫 是 Vi Vt 1 是 否 否 诊断室上速 Vi Vt比值 定义 宽QRS波心动过速时 心室初始 正计40ms 与终末 倒计40ms 除极速度之比 称为Vi Vt比值 Vi Vt比值测定方法 1 导联选择 常选QRS呈双向波的始点与终点清楚胸导 多选V3 V5 其次为V2 2 确定基线与基点 先确定基线 如无基线时 以QRS始点为基点 沿基线或基点做一水平线 3 Vi值 QRS波起始后40ms时向点做垂线 其与QRS波交点的幅度值 mv 为Vi值 4 Vt值 QRS波终点倒计40ms处做垂线 其与QRS交点处的幅度值 mv 为Vt值 5 Vi Vt比值 用Vi与Vt幅度比 STEP1 STEP2 STEP3 Vi Vt STEP4 前陡后缓室上速 差传在后 STEP4 前缓后陡是室速 评价Vereckei方案2 简单 快捷 较准确 适用于临床急症准确率为91 5 对VT诊断敏感性96 5 特异性75 均高于Brugada4步法 血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄QRS波宽QRS波经分析为室上速室上速旁道前传型AF室速或诊断不肯定刺激迷走神经无器质性心脏病有器质性心脏病静注腺苷EF正常EF减低静注异搏定或地尔硫卓利多卡因利多卡因静注