POWERPOINT PRESENTATION - 哈尔滨医科大学精品课程建设工程.ppt

哈尔滨医科大学第二临床医院外科护理学教研室赵士宏 张某某 男孩 8岁 2007年大年初一清晨 张某某路过邻家大门时 被 爆竹 炸伤 右颞部有一绿豆大破口渗血 家人未在意 一小时后 出现头痛 恶心 呕吐且逐渐加重 面色苍白 冷汗盈盈 四小时后 昏迷不醒 二便失禁 到医院时右瞳已散大 疼痛刺激左侧肢体不活动 病例 问题一 病童为什么出现头痛 呕吐 问题二 如何护理这位病童 NEUROSURGERY 小脑幕切迹疝 大脑镰下疝 枕骨大孔疝 第二十七章颅内压增高病人的护理NursingcareofIntracranialHypertensionPatients 掌握 颅内压增高的护理措施 急性脑疝的紧急处理 熟悉 颅内压增高的护理评估主要护理诊断了解 颅内压增高的护理目标效果评价 眼底视神经乳头水肿 处理原则脱水 激素 抗感染过度换气 冬眠低温治疗 手术 质疑 为什么大家普遍认为脑外科的护理工作要比其他科室累一些呢 护理评估 一 健康史 年龄 加重因素 相关因素 二 身体状况 头痛 呕吐 三 心理和社会支持情况 焦虑 烦躁 四 术后伤口及引流情况 护理诊断 问题 1 脑组织灌注异常与颅内压增高有关2 有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关3 疼痛与颅内压增高有关4 潜在并发症脑疝 护理措施 1降低颅内压 维持脑组织正常灌注2维持正常的体液容量3缓解疼痛4密切观察病情变化 预防及处理并发症 护理措施 1降低颅内压 维持脑组织正常灌注 半卧位 头抬高15 30度 头呈10cm前屈位 目的 使颅内压下降 脑灌流压升高 预防和控制脑水肿 保持呼吸道通畅口中放置通气道 可防止舌后坠 保留气管插管的病人要注意观察病人出现有不耐管或咳嗽反射时 系好约束带 防止意外拔管及时通知医生给予处理 并及时清理口腔及插管内分泌物 注意呼吸节律 频率 血氧 情绪激动 用力排便 剧烈咳嗽 EXIT 高压灌肠 癫痫发作 1 重视发作前期症状2 发作时保持呼吸道通畅 给予镇静药3 防止受伤 躁动的处理 半自动床档 约束带 restraint 用于保护躁动患者 限制身体或肢体活动 防止患者自伤或坠床 应用保护具的注意事项严格掌握保护具应用的适应证 维护患者的自尊保护具只宜短期使用使用时 约束带下须垫衬垫 固定松紧要适宜 并定时松解记录使用保护具的原因 时间 观察结果 相应的护理措施及解除约束的时间随时评价保护具使用情况 病人出现兴奋 躁动不安 为防止病人坠床及其他意外事故的发生 注意约束好四肢 必要时遵医嘱给予镇静剂 药物治疗的护理脱水药激素 辅助过度换气的护理 冬眠低温治疗头部冰枕 35 的酒精擦浴 冰毯环境和物品 室温 降温方法 肛温 腋温 观察病情饮食 每日液体入量不超过 预防并发症 肺部 低血压 冻伤缓慢复温 脑室引流管 要妥善固定好 防止脱出 翻身时注意引流管不要扭曲 打折 应低于头部 注意引流袋的高度 一般脑室内引流袋固定高度为高出脑室平面10 15cm 注意观察引流液的颜色 量 性质 每日不超过500ml 交接时要有标记 不可随意调整引流袋的高度 引流管内液面有波动说明引流通畅 如发现引流不通畅时及时报告医生 2维持正常的体液容量 保持循环系统的稳定 要准确记录出入量 观察皮肤的温度 颜色和湿润度 根据血压 脉搏 尿量及末梢循环情况 调节输液量及速度 做好呕吐的处理补充钠钾 3缓解疼痛 合理运用缓解或解除疼痛的方法 药物止痛 患者自控镇痛泵恰当的运用心理护理的方法 减轻心理压力 分散注意力参加活动 音乐疗法 有节律的按摩 深呼吸 指导思想 松弛疗法积极采取促进患者舒适的措施 面部表情疼痛测量图 4密切观察病情变化预防及处理并发症 生命体征的观察 观察意识 心率 血压 呼吸 血氧 瞳孔 每隔15 20分钟监测一次 同时注意观察肢体活动 意识状态传统方法 分为清醒 模糊 浅昏迷 昏迷和深昏迷五级 Glasgow昏迷评分 GlasgowComaScale 判断意识是否清醒 昏迷程度和昏迷的演变过程 神经外科除原发脑干损伤 原发视丘下部和弥漫性轴索损伤 可以表现立即深昏迷外 其余情况下发生的昏迷 不论缓慢与迅速 都有由轻到重或存在一个中间清醒期 这对正确判断 及时治疗和判定预后都至关重要 王忠诚 知觉的选择性 瞳孔变化是反映颅内压严重增高和提示脑疝出现的可靠依据 同时应排除影响瞳孔变化的药物 外伤 眼部疾病 特别强调的是 观察瞳孔动态变化 瞳孔观察的要点 眼部护理 发生眼睑闭合不全 容易发生角膜溃疡 穿孔 严重可以造成病人失明1 大量红霉素眼膏封涂 氯霉素眼药水滴眼 2 眼睑内注气体 使眼睑闭合 3 眼睑缝合术 保护眼角膜 需10天后拆线 角膜护理 护理评价 病人颅内压增高症状无加重且神志渐清晰体液是否平衡头痛减轻未发生脑疝或发生时被及时发现并得到有效处理 保健指导 病人及家属积极配合治疗及时就诊的指征 颅内压增高的紧急情况 是颅内压增高加剧的必然结局 是一种严重的危象 早期预防和治疗颅内压增高 减轻脑疝使脑干损伤成为可逆 治疗上才能取得良好的预后 护士在进行动态的 定量的监测过程中 捕捉病人瞬间的变化 并可反馈于强有力的治疗措施 脑疝 急性脑疝 当颅腔内某一分腔有占位性病变时 该分腔的压力高于邻近分腔 脑组织由高压区向低压区移动 部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙 产生相应的临床症状和体征 病因1 颅内血肿2 颅内肿瘤3 脑脓肿ICP脑疝4 脑积水5 各种原因脑水肿 脑疝诊断 头痛 呕吐 视乳头水肿 突然昏迷 昏迷后一侧瞳孔散大 偏瘫小脑幕切迹疝突然呼吸不规则或停止枕骨大孔疝 处理脑疝的抢救要求能早期发现 争分夺秒进行有效的抢救 解除颅内高压 缓解脑疝 脑疝急救原则 1 快速静脉或动脉推注20 甘露醇和速尿 2 保持呼吸道通畅 3 可紧急行脑室穿刺引流 4 脑疝晚期时 不放弃抢救机会 积极抢救 对有颅压增高的病人 着重解除病因 如手术清除血肿 立即进行脑室穿刺或静脉脱水治疗 脑疝病人在病灶被切除后 疝出的脑组织大多可以自行还纳 表现为散大的瞳孔已缩小 病人意识情况有好转 护理诊断 脑组织灌注异常潜在并发症 意识障碍 呼吸 心脏骤停 护理措施 纠正脑组织灌注不足密切观察病情变化紧急做好术前准备 总结本课重点内容 三主征 头痛 呕吐 视乳头水肿 颅内压增高护理急性脑疝护理 思考题 一位55岁神经外科住院病人 颅内占位病变 待手术 被发现在病房内突然不省人事 你是一个到现场的医护人员 此时你将如何处置 分析 任何情况下 发现不省人事的病人 均先确定病人意识状况 查看是否有反应 处理程序 呼叫病人名字 此时病人仍无反应 无意识 寻求其他医护人员急救 启动医院内急救系统 立即呼叫 在其他救援未到之前 给予ABC程序之CPR 打开呼吸道 没有呼吸先给予呼吸皮囊按两口气摸测脉搏 无脉搏胸外心脏按压按压 吹气30 2 5 此时 其他医护人员到达急救现场 带来急救药品 除颤仪及呼吸道急救设备 这时候你将采取何种步骤 分析 当急救小组到达时 在合作默契良好情况