非手术病人抗菌药物使用情况调查表7月.doc

表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 眼科 病历号： 11070303 序号： 1 1基本情况性别 男/女年龄170岁 体重45 Kg 入院时间2011年7月3日 出院时间2011年7月4日2诊断1、年龄相关性黄斑变性2、脑梗塞 3、颈腰椎病4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）：36.2（MM/DD）白细胞计数（WBC）：6.79（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：54.40（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:16（MM/DD） 肌酐（Cr）:82.7（MM/DD） 病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后体温（t）：36.7（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD）5影像学诊断21.X线CT 磁共振2.部位：胸正、腰正、颈四位头颅平扫MRI3.结论：G3-7椎体骨质增生，腰椎骨质增生并肺全肿多发性脑梗塞，脑萎缩。6临床症状2与感染有关的主要症状：颈、腰部疼痛，左眼视物模糊，PT2:VOD 0.8，VOS 0.1。7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 颈、腰椎病 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分） mm/dd hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 种 天 9费用（元）住院总费用：2347.8住院药品总费用：770.45住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 骨外科 病历号： 110627A4 序号： 2 1基本情况性别 男/女年龄126岁 体重75 Kg入院时间2011年6月27日出院时间2011年7月12日2诊断1、右尺侧腕伸肌腱断裂吻合术后2、左小指环指指肌腱完全断裂吻合术后3、左中指示指指伸几件不完全断裂吻合术后4、左拇长短伸肌拇长展肌损伤术后5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）36.8（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：8.60（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：68.70（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:5（MM/DD） 肌酐（Cr）:80.3（MM/DD） 病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后体温（t）：36.8（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD）5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：3.结论： 6临床症状2与感染有关的主要症状：被利物刺伤左前臂手指发现伤口流血、左手指活动障碍7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 被利物刺伤左前臂手指 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）注射用头孢呋辛钠2g1/日静滴 2gmm/dd hh/mm溶剂0.9%氯化钠注射液250ML1瓶06-27 16:15 临时注射用头孢呋辛钠2g2/日静滴40g06-28 09:19- 07-07 15:00溶剂0.9%氯化钠注射液100ML20瓶溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 1 种 11 天 9费用（元）住院总费用：2441.1住院药品总费用：1075.08住院抗菌药物总费用：346.510治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 泌尿外科 病历号： 11071866 序号： 3 1基本情况性别 男/女 年龄19岁 体重28Kg入院时间2011年7月18日 出院时间2011年7月20日2诊断1、左肾绞痛、左输尿管下段结石、左肾周围炎2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）：38.5（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：7.72（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：69.3（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:6（MM/DD） 肌酐（Cr）:39.6（MM/DD） 病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后体温（t）：39.2（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD）5影像学诊断21.X线CT磁共振 2.部位：下腹部盆腔CT3.结论：左输尿管扩张，原因待查。6临床症状2与感染有关的主要症状：发热、畏寒、左侧腰部胀痛不适、阵发性加剧。7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 畏寒、发热、左侧腰痛 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）注射用头孢噻肟1g2/日静滴5gmm/dd hh/mm溶剂0.9%氯化钠注射液100ML5瓶07-18 10:50- 07-20 09:13溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 1 种 2.5 天 9费用（元）住院总费用：523.3住院药品总费用：62.33住院抗菌药物总费用：36.210治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 普外科 病历号： 11071478 序号： 5 1基本情况性别 男/女年龄15岁 体重18 Kg入院时间2011年7月14日出院时间2011年7月18日2诊断1、粘连性肠梗塞 2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）：37.1（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：7.31（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：79.60（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:26（MM/DD） 肌酐（Cr）:32.5（MM/DD） 病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后体温（t）：36.7（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：8.21（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：81.80（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD）5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：胸正位腹部立位3.结论：胸部未见明显异常腹部肠管胀气改变6临床症状2与感染有关的主要症状：腹部疼痛，成持续性胀痛，无放射性痛，伴恶心，呕吐3次，为胃内容物。7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 粘连性肠梗阻 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）注射用美洛西林钠舒巴坦钠1.25g2/日静滴 10gmm/dd hh/mm溶剂0.9%氯化钠注射液100ML8瓶07-14 20:20- 07-18 09:15溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 1 种 4 天 9费用（元）住院总费用：1032.2住院药品总费用：401.74住院抗菌药物总费用：247.110治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 普外科 病历号： 11070942 序号： 6 1基本情况性别 男/女年龄162岁 体重50Kg入院时间2011年7月9日 出院时间2011年7月12日2诊断1、左足拇趾坏疽 2、II型糖尿病3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）：38.4（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：29.22（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：89.20（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:3（MM/DD） 肌酐（Cr）:154（MM/DD） 病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后体温（t）：37（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD）5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：胸部正位腹部立位3.结论：胸部未见明显异常腹部未见明显异常。 6临床症状2与感染有关的主要症状：左足拇趾红肿发黑，无疼痛，部位出现瘙痒，后出现流脓，伴疼痛、发热。7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 左足拇趾坏疽 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）注射用美洛西林钠舒巴坦钠2.5g2/日静滴 17.5gmm/dd hh/mm溶剂0.9%氯化钠注射液100ML7瓶07-09 09:30- 07-12 08:43溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 1 种 3.5 天 9费用（元）住院总费用：1607.2住院药品总费用：581.85住院抗菌药物总费用：423.610治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 普外科 病历号： 110713A5 序号： 7 1基本情况性别 男/女年龄175岁 体重62Kg入院时间2011年7月13日 出院时间2011年7月20日2诊断1、带状疱疹 2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）：37（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：4.51（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：66.20（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:15（MM/DD） 肌酐（Cr）:83.1（MM/DD） 病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后体温（t）：36.5（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD）5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：胸部正位腹部立位。3.结论：支气管疾患腹部未见明显异常。6临床症状2与感染有关的主要症状：左额部及眼眨瘙痒、疼痛、呈烧灼样疼痛，无发热、头痛。7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 带状疱疹 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）注射用氨苄西林钠舒巴坦钠4.5g2/日静滴63gmm/dd hh/mm溶剂0.9%氯化钠注射液100ML14瓶07-13 17:00- 07-20 14:50溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 1 种 7 天 9费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 妇产科 病历号： 11070918 序号： 8 1基本情况性别 男/女年龄120岁体重64Kg入院时间2011年7月9日出院时间2011年7月11日2诊断1、胎儿宫内窘迫 2、孕10宫内32+6周妊娠、单活胎3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）：36.9 （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：15.7（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：79.2（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:20（MM/DD） 肌酐（Cr）:47.9（MM/DD） 病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后体温（t）：36.7（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD）5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：3.结论： 6临床症状2与感染有关的主要症状：停CL32+3W,胎动减少1天,2010,11,24日7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 胎儿宫内窘迫 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分） mm/dd hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 种 天 9费用（元）住院总费用：846.8住院药品总费用：55.76住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 普外科 病历号： 11070913 序号： 10 1基本情况性别 男/女年龄135岁体重77Kg入院时间2011年7月9日出院时间2011年7月17日2诊断1、右足蜂窝组织炎 2、痛风 3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）：36.4（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：10.60（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：80.20（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:43（MM/DD） 肌酐（Cr）:69.1（MM/DD） 病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后体温（t）：37.1（MM/DD）白细胞计数（WBC）：9.5（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：61.3（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD）5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：胸部正位右足正斜（侧）位3.结论：胸部未见明显异常右足骨质未见明显异常6临床症状2与感染有关的主要症状：右足背部红肿、伴疼痛、无畏寒、发热、无尿频尿急等症状。7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）注射用头孢他啶3g2/日静滴48gmm/dd hh/mm溶剂0.9%氯化钠注射液100ML16瓶07-09 09:00- 07-17 09:17阿米卡星针0.4g1/日静滴3.2g溶剂5%葡萄糖注射液250ML8瓶07-09 09:00- 07-17 09:17溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 2 种 16 天 9费用（元）住院总费用：1762.4住院药品总费用：849.56住院抗菌药物总费用：718.8810治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 妇产科 病历号： 110709A1 序号： 12 1基本情况性别男/女年龄123岁体重53 Kg入院时间2011年7月9日出院时间2011年7月15日2诊断1、孕2产1宫内27+3周妊娠、单死胎2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）：37.20（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：10.5（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：79.3（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:8（MM/DD） 肌酐（Cr）:44.5（MM/DD） 病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后体温（t）：36.8（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD）5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：胸部正位3.结论：胸部未见明显异常。 6临床症状2与感染有关的主要症状：停经1+月出现厌食、恶心、呕吐等早孕现象，孕4月消失，孕早期无病毒感染史，孕期未服叶酸治疗，孕4+月自觉胎动，7月8月无明显诱因感胎动消失。7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 单死胎 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）注射用头孢唑林4g1/日静滴4gmm/dd hh/mm溶剂0.9%氯化钠注射液100ML1瓶07-10 09:32 临时注射用头孢唑林4g07-11 09:00 临时溶剂0.9%氯化钠注射液100ML1瓶甲硝唑注射液100ML0.2g07-11 10:05临时溶剂1瓶溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 2 种 3 天 9费用（元）住院总费用：1595.60住院药品总费用：131.40住院抗菌药物总费用：76.810治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 无协同作用 多品种（3种以上）13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人_表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 泌尿外科 病历号： 11070732 序号： 14 1基本情况性别 男/女年龄179岁体重71Kg入院时间2011年7月7日出院时间2011年7月19日2诊断1、腹部胀痛查因 2、膀胱结石 3、右肾结石、尿路感染 4、冠心病、缺血性心脏病、心功能III级 5、前列腺增生症 6、腹腔积液 3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）：36（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：11.01（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：74.70（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:24（MM/DD） 肌酐（Cr）:185.1（MM/DD） 病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本- 尿 (未检出/检出-48小时培养无菌生长 )药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 用药后体温（t）：36.8（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：14.25（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：85.1（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:29（MM/DD） 肌酐（Cr）:181.4（MM/DD）5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：腹部立位膀胱平片3.结论：左肾结石，左膀胱结石。后尿道结石。6临床症状2与感染有关的主要症状：开始出现胸闷，无胸痛及放射痛，无明显气促，食欲下降，易汗。睡眠差等。7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 腹部胀痛查因 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ML0.2g2/日静滴1.8gmm/d