宫颈癌手术治疗(1).ppt

宫颈癌手术治疗 华西第二医院彭芝兰 诊断及术前准备 宫颈 宫颈管细胞学涂片 阳性 可疑 无症状 无肉眼病变阴道镜下活检诊断必要时可用锥切活检 有症状 肉眼可见病变直接活检诊断 应作检查CBC 肝 肾功能检测胸片 CXR IVP膀胱镜检 cytoscopy 临床分期 clinicalstaging 治疗原则明确诊断及临床分期 根据患者年龄 全身情况选定 制定 治疗方案 个别对待 重视首次治疗 人性化 个体化主要治疗方法 放射 手术为主 化疗 中医药免疫等综合治疗 宫颈癌治疗选择年青患者增加 对卵巢和阴道功能保留重视 术式选择 新辅助化疗的应用 增加了局部晚期 大癌灶患者进行手术治疗可能性 卵巢 阴道功能 治疗后患者的生活质量重视即放化疗对晚期宫颈癌治疗 早期宫颈癌 年青患者手术治疗选择 手术治疗的范围 缩小适度手术术式 复杂多样对病理检查要求更高 术中冰冻报告 术后48hr石蜡报告 由RH PVN广泛子宫切除术及淋巴清扫术 治疗性宫颈锥切 largeconezation 冷刀 宫颈广泛切除术 盆腔淋巴清扫 trachelectomy PVN 子宫次广泛切除术 PVN子宫广泛切除术 PVN 宫颈广泛切除术简介Trachelectomy 宫颈广泛切除术 1987年法国Drageut介绍 a2 b1期年青患者近2 3年国内逐渐开展 严格病例选择指征 在保证治愈的前提下选用 完成生育后严密随访淋巴结无转移 宫颈内口下切除宫颈及阴道 2 3cm 再缝合子宫颈断端及阴道国外 1年内妊娠37 2年内60 妊娠 一 主要术式及相应的选择临床期别手术治疗术式级相应选择期别 a2以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术 手术 早期 a以前 子宫颈锥形切除术 年青重度非典型妇女要求生育 原位癌子宫全切术 TAH 可保留卵巢 a1期 子宫全切术 筋膜外 淋巴转移率 1 或锥切 微小浸润癌 microinvasiveCa 1 诊断 宫颈锥切活检切缘阴性或子宫颈切除或全子宫切除后方可作出 A1或 A2诊断若 CIN 或浸润癌边缘阳性 应再作锥切或按 b1期处理确诊前 排除相关阴道上皮内病变 VAIN 2 A1期 经腹或经阴道全子宫切除术 若有VAIN应切除相应阴道 若要求保留生育 先宫颈锥切 冷刀 术后4月 10月进行细胞学涂片检查 以后可每年1次随访 2003FIGO 3 A2期 A2 有潜在淋巴转移危险 治疗中应包括PVND推荐 改良广泛性子宫切除术 modefiedRH 次广泛 类术式加PVND若 A2无LVSI可行筋膜外子宫切除术和PVND 要求保留生育功能者 年轻患者 深宫颈切除术 大锥切 加腹膜外或腹腔镜下淋巴清扫术广泛性宫颈切除术加盆腔淋巴切除 宫颈广泛切除术 RVT或RAT PVND b1 A 癌灶 4cm 手术及放疗预后均良好 疗效相同 A 但若联合手术和放疗则并发症 A 术式 类手术或 类广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除 piverRutledge分类 年轻患者可保留卵巢并移位 特殊病例 可经阴道行广泛性子宫切除和腹腔镜下淋巴清扫 b1 2cm N 术后加RT指征 淋巴结阳性 宫旁阳性 手术切缘阳性术后复发 应同期放化疗 5Fu DDP或单DDP 可改善生存率 A 若癌灶 4cm LVSI 宫颈间质外1 3受累 术后可单加用RT 减少复发 改善5ySR A b2 A 4cm 期可选用 同期放化疗 chemoradiation RH PVND术后加用RT新辅助化疗 RH PVND术后 辅助RT或化疗 同期放化疗DDP 40mg m2 周RT 盆腔外照射 腔内A 85 90GyB 55 60Gy 局部大癌灶 晚期 年青 新辅助化疗 手术 生理功能 卵巢 阴道 高危因素者术后 RT 晚期患者 放化疗 chemoradiatia 重视生活质量多学科 多种方法治疗 新辅助化疗后行根治性手术BuenosAires方案 DDP 50mg m2IV15 1 VCR 1mg m2IV1 Bleo 25mg m2Vgtt 6hr1 3 间期10天 3疗程 BP方案 平阳 16mg m2Vgtt1 3 10 12天DDP 50mg m21 1 2疗程175例总结 有效率高可手术率 我院 晚期宫颈癌 b A同期放化疗 chemoradiationconcurrentely DDP 40mg m2 周腔内 外A 85 90GyB 55 60Gy A 部分可选用盆腔脏器切除术 中心性 膀胱直肠瘘exenteration b期及复发癌复发时间 诊治后2年内 预后差 中位生存为7月左右部位 盆腔复发局部大癌灶 中心型 盆侧 复发症状 疼痛 下肢水肿 阴道流血 恶病质等复发后治疗选择 复发转移部位 首次治疗方式 全身状况 手术后局部复发的治疗选择根据术后局部复发C Ca 可首选RT同期化疗 5Fu或DDP 改善预后中心性复发 未浸入盆侧壁 或有瘘的患者可考虑盆腔脏清除术首次为根治术 术后复发治疗即 术后盆腔孤立病灶以根治性RT或盆腔清扫术 RT 对小病灶RT剂量可50Gy按180cGy分次治愈大癌灶 应用区域缩减剂量64 66Gy姑息性化疗 无法治愈之复发癌 用以减轻症状DDP为单一有效药癌瘤进展或死亡中位时间3 7月 首次治疗为根治性RT后局部复发可切除之复发灶 盆腔脏器清扫术应无腹腔内或盆腔外扩散 盆壁与复发 肿瘤间有可行切除之间隙复发灶 2cm者中心性复发可行根治性全子宫切除坐骨神经痛 输尿管阻塞 单侧下肢水肿 三联征 提示有不可切除之盆壁浸润 应选择姑息治疗 预后 DFI 6月复发癌灶 3cm 无盆侧固定盆腔脏器清扫术 5yrSR30 60 手术死亡率 10 全身化疗在 b或复发转移癌的作用 药物 首选DDP剂量 100mg m2或50mg m2有效率 31 21 不改善缓解期或总体存活率 全身状态好 盆腔外复发灶对化疗敏感 其有效率高于原疗效部分复发者化疗对总生存率无明显影响 二 年轻宫颈癌患者保留生育及生理功能手术治疗问题在年轻 早期宫颈癌患者保留生育功能 生理功能方面进展较大欧洲 美国 国内相应报道1 宫颈癌患者年轻化趋势国外 20世纪 35yr年青患者24 北京肿瘤医院 1980s 35yr9 2002年12 7 复旦大学肿瘤医院 1991 35yr1 2 2001年10 8 国内报道 李力等 2005 85 2004年C Ca 收治人次明显 23家医院 每4年 1 1 5倍时间例数 40岁85 8919611 5 6 90 9430246 15 2 95 99660175 26 3 2000 20041631520 31 8 我院1998 2004 7年 2409例妇恶性肿瘤C Ca 33 1 OV Ca 29 8 Endo Ca 24 5 2001 2005年 467例 年手术治疗 高发年龄组 41 60组1326例aa28 31 Eudo Ca C Ca OV Ca 宫颈癌 797例中 40岁361例占45 2 C Ca 361 797 占40岁以下妇癌49 8 361 725 年轻早期C Ca 患者 期别 A以前 多有可能保留卵巢的要求 年轻化可能原因 初次性生活年龄早 性行为的改变性伴侣增多 性传播性疾病 HPV感染时年龄提早口服避孕药物时间长等 2 早期C Ca 保留子宫生育功能的可能性C Ca 的播散转移途经主要是宫颈向两侧播散 盆侧壁两侧脉管 宫旁 淋巴结向下 阴道宫体受累少见 临床期别与宫体受累Burghardt 1991 报道395例S C Ca Stage b a无宫体受累220例 b11例宫体受累 5 Mitanietal 1964 b26 宫体受累Ferrari 1988 24 宫体受累年龄与宫体受累 b期 50yr32 3 保留卵巢的可能性 安全性 早期宫颈癌 卵巢转移率低 A 无卵巢转移各期淋巴转移率 b A bSC Ca 0 5 0 7 0 6 AdenoCa 1 7 3 2 0 33 16 2 21 4 腺鳞癌0 0 11 1 AdenoS Ca 腺癌 期以上保留卵巢应注意有无转移 Tabata报道 278例鳞癌均未发现卵巢转移 b 122 A 35 48Windbichler300例 期SC Ca 保留与不保留卵巢生存率 5yr 10年SR 相近 我院 227例保留卵巢均未发现复发及转移 早期宫颈癌 2006 三 宫颈广泛性切除术宫颈广泛切除术相关解剖血管供给子宫动脉下行支 descendingbranch 阴道动脉 由腹壁下A 或子宫动脉 或膀胱上A分支 宫颈上部由此二动脉吻合网状血管供血 富于血管及神经 术时应保留血供 盆腔内子宫阴道筋膜Rectalfascia直肠筋膜Uterovaginafascia子宫阴道筋膜Plelvicperitoneum盆腹膜Urethrovesicalfacia尿道膀胱筋膜筋膜为无血管区 并近腹膜 在行VRT时 推移膀胱应确定筋膜部份 但不应进入盆腹腔 韧带主韧带 Cardinalligament 组成 宫颈峡部处向盆侧壁延伸 由纤维致密组织 平滑肌纤维 血管及脂肪组成其纤维鞘内包括 输尿管 子宫血管及相应神经 淋巴管 淋巴结向前与盆腔内子宫阴道筋膜相连向后方与宫颈骶韧带相连 VRT 病变轻时主韧带切除内侧2cm 子宫骶韧带 Uterosacralligaments 组成 肌肉及筋膜组成 宫颈上部向骶前与cardinallig 共同支持子宫VRT 应切除相应部分 术式1 经阴道广泛性宫颈切除术 Vaginalradicaltrachelectomy VRT 为新的保留生育功能的手术 选择性用于早期C Ca患者DanielDargentprof1994年Francelyon首先发表有关此种手术论文 15年来 目前 全世界范围内约300 例手术已有150次妊娠近100个健康儿童出生 多数剖腹产 其中2 3为足月孕产科主要问题 早产 流产复发率 5 适应症要求保留生育功能 preservefertelity 无无法治愈生育能力缺损临床证据癌变范围 2 0 2 5cmFIGOstage A1有脉管间隙受累 VLSI stage A2 b1 鳞状细胞癌或腺癌 squamouscelloradenocarcinoma 无宫颈管上部受累 Noinvolvementoftheupperendocervicalcanal 无局部淋巴结之转移 nometastastictoregionallymphnodes 手术 操作 surgicalprocedure 1 xylocaine20 30ml加adrenaline1 100000注射阴道粘膜下环形距病变 小 1 2cm切开 牵引 确定各筋膜间隙 膀胱角及输尿管切断缝杂宫旁组织 子宫A下行支切除宫颈 环形缝合宫颈 距口内峡部1cm 切除部分应送冰冻活检 宫颈管至少切除应有8 10mm距瘤变沿 2 经腹宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫 Radicalabdominaltrachelectomyandpelviclymphadenectomy RAT PVN Abared1932年首次描述Smithetal 1997年报道 2005年报道优点 宫颈旁组织切除满意 widerparametreal 并发症低妇科肿瘤医师熟习此类操作目前已有成功妊娠报道 28 30例 缺点 Dargent认为可能因术后粘连影响妊娠 3 腹腔镜行宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫术 Laparoscopicradicaltrachelectomyandpelviclymphaderectomy LRT PVN 改良的经阴道宫颈广泛切除术和更多使用腹腔镜之术式 即对宫颈动脉分支 勒带等切除结扎均应用腹腔镜进行 4 冷刀宫颈深部切除及淋巴清扫 DeepcoldnifeconizationandpelvicLymphaderectomy DCNC PVND A2 可达到切缘无残留切除后宫颈可能仍有功能一般术后6月全部愈合术后宫颈薄弱程度显著优于RVT 缺点 即便切缘阴性亦可能有残留病灶存在 Grecretetal 1990先conebiopsy切缘阴性再行RVT 24 残留 病员应严格选择 A2中有LVSI者 不应采用此术式 A2无LVSI者 采用时可不需要切除过多之宫旁组织 少有复发 目前报道较多 国内也相继进行此类手术之探索 RVT RAT等均相继有报道 2000 2003分别20 47例Dargent 2000 Plants200472例 A a2004文献分析 conceptionrate15 69 Fetalloss20Ws24 Birthrate 包括早产 50 以上2006300例 1年内妊娠率37 61 小结 严格手术指征 目前严格在 A2年轻 相应病理检查 ALVSIfroz 医患充分交流 妊娠可行性及结局 充分尊重患者意见 术前充分准备 由技术熟练 有经验医生 仔细操作术后密切随访妊娠后与产科配合方可获期望的结局 stage b1治疗流程 RH PVND 活检确诊临床分期CXRCT或MRI RT 放疗 盆腔外照射45Gy 4 5Ws 随访 无高危因素 淋巴 LVSI外