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婴幼儿心脏手术后监护特点 山东大学齐鲁医院心外ICU刘晔 身体各系统的发育与特点 胸廓及呼吸系统 胸廓外形 圆桶形 扁圆形肋骨 水平横位 斜位呼吸肌 呼吸运动主要靠膈肌活动 故吸气易受腹胀等因素的限制 腹式呼吸为主 2岁以后出现胸腹混合式呼吸胸膜较薄 纵膈宽 周围组织柔软而疏松 故胸腔内有积液时易引起纵膈移位 鼻粘膜鼻咽部喉腔气管呼吸储备能力少 婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几个方面 通气功能换气功能肺容量肺顺应性和呼吸阻力血气分析 心血管系统 心脏 横位 2岁以后斜位X线平片心影较大 呈球形心率波动大 不稳定 腹部及消化系统 腹肌薄弱肠管固定性差肠套叠肠扭转胃呈水平位 喷门松弛 易呕吐及溢乳胃肠道发育不成熟 酶的活性低 营养需要相对多 胃肠负担重 易消化不良腹泻 泌尿系统 肾脏的生理功能酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差 易发生水电解质及酸碱平衡紊乱影响肾功能的因素 肾功能衰竭是心脏手术后严重并发症之一 保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务 血液系统 血容量新生儿85ml kg婴幼儿75 80ml kg儿童75ml kg 术后监护 监护的重点 是及时发现异常 并给予适时适当的干预 帮助患儿尽快恢复器官的正常功能 监护内容 返回ICU前后的交接程序及初始评估循环功能的维护呼吸系统的管理肾功能的支持与维护体液及电解质管理正确判定患儿的术后恢复状态 返回ICU前后的交接程序及初始评估 手术结束 提前通知ICU 做好准备仪器 呼吸机监护仪 药物液体返回ICU后交接生命体征的监测中心温度 末梢温度HR及节律 自主或起搏 BP CVP RAP LAP PAP SATO2尿量 尿色胸液量 对检查及化验结果的评估 X线胸片心电图动脉血气钙离子红细胞压积 HCT 乳酸 Lac 循环功能的维护 循环功能监测指标 动脉压各个年龄组术后动脉压的正常范围新生儿 65 90 45 60mmHg1个月 1岁 75 100 50 70mmHg1 3岁 80 110 50 78mmH小儿高血压 SBP 120mmHgDBP 80mmHg每15 30分钟记录一次 心率婴幼儿80 160次 分 中心静脉压正常值5 12cmH2OCPB术后的患儿常规建立CVP监测 直至病情平稳要求每1小时记录一次 力求数据准确 能反映动态变化一般左向右分流 无分流的术后患儿 CVP应维持在12cmH2O以下 紫绀型先心病术后 要维持在10 14cmH2O 不超过15cmH2O各种外通道手术 肺动脉跨环补片手术后的患儿 CVP可能较高 但一般不超过20cmH2O腔肺动脉吻合术等CVP较高 一般在20 25cmH2O 左房压 LAP 正常值5 12mmHg新生儿 婴幼儿复杂畸形术后常规建立LAP 监测24 48小时 要求每小时记录一次左房测压管要连接固定好 并做明显的标记此管道不能作为输液给药和抽血标本用 严防进气 严格无菌操作 体液平衡的监测 出入量平衡是维持良好循环功能的基础 要求每小时记录1次出入量尿量 心排血量正常时 尿量大于1ml kg h 心包 纵隔引流液CPB术后要小于2ml kg术后第1小时内引流液较多 要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂 并及时补足血容量对引流多的患儿 要常规查ACT 其结果比生理值大20秒或其值大于120秒 说明肝素中和不足 需补充鱼精蛋白 紫绀型先心病术后 引流液较多 除给钙剂 鱼精蛋白外 还要补充新鲜血浆或血小板 应用止血药若经以上处理 引流液仍连续3小时大于4ml kg时 可考虑二次开胸止血 体温直肠温度和指 趾 温度之差常是估计心排血量的一项参考指标 简单易行 有重要的参考价值 循环功能的维护 维持术后早期适宜的心输出量 CO 是保证患儿顺利恢复的关键CO的评估可通过体检 化验 监测数据 超声心动图及床旁CO测定等检查 必要时借助心导管检查 低心排出量综合征 LCOS COCILCOS定义是心血管术后早期死亡的主要原因早发现早诊断早治疗 影响CO的因素 心律及心率前负荷后负荷心肌收缩力畸形矫正不满意 低心排的临床表现 低血压BP低于术前的20 CVP进行性 尿量 0 5 1ml h kg连续2h尿量是LCOS病人最敏感的指标HR 烦躁不安 用镇静剂效果不佳 周围循环差 皮肤湿冷 呈鸡皮样或花斑样改变 指端凉 苍白 发绀 周围动脉搏动弱 中心温度与末梢温差 4 则提示预后不良CI 代酸 用碱性药物难以纠正 LCOS的治疗 早发现早诊断早治疗调整前负荷 补足血容量减轻后负荷调整心率 纠正心律失常增强心肌收缩力 LCOS的治疗 保持满意的前负荷及时补足血容量是防治LCOS主要措施 尤其术后早期一般情况下CVP8 12cmH2O即可维持满意的CO特殊的手术需维持较高的CVP以保证适宜的CO术后1 2小时内 根据理想的动脉压 充足的尿量 制定出术后早期应维持CVP LAP值 并根据引流液及尿量的多少 摸索出每小时静脉补液量 要在术后早期针对不同患儿综合考虑 找出合适的标准 前负荷不足表现为少尿或无尿 心率快 手足冷 掌心发白 CVP低 BP低 要及时查找原因 及时处理前负荷过重表现为肝大 精神差 浅静脉充盈扩张 CVP高 要加强强心 利尿治疗 严重血容量不足时 可采取间断冲击补血法快速输血 每次3 5ml kg 每间隔5分钟后可重复此剂量快速输血1次 直至血压回升补液成分HCT小于35 时 输全血或红细胞HCT在35 40 时 输全血或血浆HCT大于40 时 输蛋白或血浆注意把胶体渗透压 COP 维持在正常范围 18 25mmHg LCOS的治疗 降低后负荷对因处理缺氧 疼痛 低温 酸中毒等使后负荷 血管扩张剂利其丁 硝普钠 口服药磷酸二酯酶抑制剂 米力农 氨力农 中等以下剂量的多巴胺 增加CO而不增快心率 对术后BP过高的患儿可应用血管扩张剂临床常用硝普钠 硝酸甘油用微量泵静脉输入在补足血容量的基础上应用用药时密切观察血压变化 不宜应用时间过长 防止氰化物中毒 LCOS的治疗 调整心率 纠正心律失常心动过速发热 疼痛 心功能低下 药物反应心动过缓低温 窦房结功能不良 药物影响 洋地黄类 心律失常 抗心律失常麻醉药物的影响手术创伤缺氧血容量不足电解质紊乱 酸碱平衡失调均可导致心律失常严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命 抗心律失常 及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡 特别要保持正常的血钾水平充分供氧 避免心肌缺氧窦性心动过速时及时对症处理 一般不用B受体阻滞剂对各种心动过缓性心律失常要主要严密观察 HR低于70次 分 可应用阿托品或异丙肾 药物治疗无效时 及时应用人工心脏起搏器 LCOS的治疗 增加心肌收缩力术后早期出现低心排表现 基本除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外 应尽早应用增加心肌收缩力的药物常用的有多巴胺 多巴酚丁胺 付肾素 异丙肾上腺素等常用剂量 呼吸系统管理 妥善固定气管插管 保持呼吸道通畅经鼻气管插管较易固定 易于保持口腔清洁 可保留2周左右牢固固定气管插管 避免脱出或移位 每小时核实一次插管在门齿的长度 班班测量 严格交接插管在口腔外侧不宜太长 避免因折曲发生窒息和增加四腔量 约束四肢 防止自行拔管 烦躁病儿 气管内吸引按操作程序进行二人操作吸引前后给纯氧辅助呼吸2分钟吸痰管必须小于气管插管内径的1 2 吸引时间小于10秒如果痰液粘稠 可注入生理盐水稀释 每次注水量0 5 1ml吸痰过程中加强评估 良好的加温湿化给呼吸道充足的水分 保持黏膜纤毛的正常功能 以利于痰液引流温热气体可减轻气道粘膜的刺激 减少支气管痉挛 胸部体疗翻身拍背是预防肺不张 促进循环 改善肺功能的重要措施每2 4小时翻身拍背一次 也可抱起来扣拍背部 呼吸机的正确使用 呼吸机条件设置FIO2 60 尽量不用高浓度氧 因为婴幼儿更容易发生氧中毒新生儿TV约8 12ml kg 呼吸频率30 35次 分采用SIMV方式 可降低死腔 增大通气量 锻炼其自主呼吸给予2 4cmH2OPEEP 防止小气道闭合和肺泡萎陷 2 3小时内不准备停机拔管者 可给予镇静 可单次给药或微量泵持续泵入 对合并中度PH或循环不稳定者 可用少量肌松剂 拟停用呼吸机前4 6小时 停止使用镇静剂及肌松剂 停用呼吸机的指标 神智清醒 对外界反应好呼吸平稳 自主呼吸有力 TV 5ml kg 无呼吸困难FIO260mmHg 无心律失常血气正常 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg 无酸中毒肢端暖 尿量正常 拔管前的准备 拔管前4h停用镇静剂 肌松剂及鼻饲拔管前30分钟静脉注射Dex2mg备齐拔管后的用物充分吸净口 鼻腔及气管内的分泌物 胃内空气及胃液 防止拔管时胃内容物反流 误吸 继发肺部感染抽空气管插管套囊内的空气 松开固定气管插管的胶布 寸带 拔管后管理 拔管须谨慎拔管前作好再插管的准备拔管后有喉痉挛者可立即用肾上腺素喉头喷雾或静脉注射地塞米松拔管后半小时复查血气新生儿及婴幼儿拔管后易出现呼吸暂停 可两手有节奏地托举背部 协助呼吸 或加压面罩呼吸 拔管后禁食2 4小时 每次进食后 须抱起患儿直立 拍背排气 以防因进食而误吸拔管后可用口面罩 氧气帐等方式给氧加强体疗 定时翻身拍背必要时鼻导管气管内吸痰 时间 负压 肾功能的支持与维护 肾功能衰竭的主要指标尿量血钾肌酐尿素氮 尿量是最简单而有意义的指标导尿管一般留置24 48小时术后早期每小时总结1次尿量小儿尿量在心 肾功能良好时为1 2ml kg h如果 0 5ml kg h 需考虑肾灌注不良或肾功能不全 寻找原因 对症处理 血钾术后24小时内应每4小时测定1次血钾 5 0mmol L时 需警惕肾功能不全的可能性血肌酐和尿素氮的测定术后应每日测定1次Cr 150ummol L 或BUN 7 14mmol L时 应引起重视 肾功能的维护保证充足的肾灌注压术后无尿或少尿的最常见原因为血容量不足 肾灌注压低 低心排针对病因治疗去 提高肾灌注压 要补足血容量和给予正性肌力药物 出现血红蛋白尿表示溶血 对肾脏有潜在危险处理 碱化尿液 加强高渗性利尿 静脉给5 SB 每次2 5ml kg 严密观察尿的颜色和量 直到转清为止尽可能避免或慎用收缩肾血管和肾毒性药物 必须用时与血管扩张药合用 并及早停用 肾功能不全婴幼儿发生率达4 8 新生儿则更高 故当血容量稳定而尿量偏少时或疑有肾功能不全时 及时应用利尿剂 如速尿单独用速尿效果不理想时 可与50 高渗糖 0 5 1ml kg合用利尿合剂 凱时 速尿 654 2 腹膜透析或血液透析治疗 体液 电解质 酸碱平衡 体液平衡 输液成分由于其肾功能发育不全 排水保钠功能差 所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液 1 2 2 3张含钠液 婴幼儿的热量需要相对较高 可用10 的GDW维持静脉点滴 输液量原则上应严格控制总输液量应包括所有为输入各种药物和冲洗各种管道所需的液量体外循环术后第一个24小时补液量应根据胸液及尿量 量出为入 出入平衡 每日生理需要量 60 80ml kg d 包括口服 但术后病儿个体差异很大 具体输液量还需根据当时的病情而定补充继续损失量 呕吐 腹泻 引流等病儿进食以后输液仅仅是为了维持输入药物 入量应以口服为主要途径 电解质平衡 钾CPB术后低血钾很常见可诱发心律失常术后24小时内应4小时测血钾一次 维持在正常范围当血K 3 5mmol L时可按公式补钾所计算出的补钾总量应在2小时内输入小儿一般以0 2 0 5mmol kg h的速度补充 极量 0 5mmol kg h 输完半小时复查血钾每100毫升尿应补钾1 2mmol 高钾血症多由于补钾过量或过快引起 高血钾可使心脏停于舒张期 当血K 4 5mmol L 应停止补钾 高血钾的处理措施缓慢静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉注射小苏打胰岛素皮下或静脉注射利尿腹膜透析或血滤 钠CPB术后的低钠血症多由于水钠储留血液稀释所致通过限制水分和利尿即可改善钙小儿低钙发生率高 当血清离子钙 1 1mmol L时 必须适当补充常用葡萄糖酸钙钙剂避免与洋地黄同时应用 镁血液稀释和大量利尿时可发生低镁血症当血美 0 7mmol L时 可静脉注射硫酸镁血糖由于其糖异生能力差 糖原积累少 BS不稳定 应注意监测 酸碱平衡 代谢性酸中毒主要由于组织灌注不足 缺氧所致 酸性代谢产物堆积使心功能减弱 心室颤动阈下降 易诱发顽固性室颤等预防的根本措施是保证组织灌注和供氧 维持良好的呼吸和循环功能 注意纠治贫血 发热 躁动等导致缺氧的因素 当临床出现明显的代酸时 应给予碱性药物治疗最常用的是5 SB用量根据公式计算 所需补充SB的量 BE绝对值 0 3 体重一般首次给计算量的1 3 1 2 复查血气后决定是否再补充 代谢性碱中毒临床不多见多有于碱性药物应用过量或低钾 低氯所致可对因治疗 呼吸性酸中毒PaCO2 45mmHg为呼酸原因主要是肺部本身的病变或呼吸机调节不当所致对因治疗如系拔管过早 应考虑重新插管 改善呼吸 呼吸性碱中毒PaCO2 35mmHg为呼碱多因呼吸机调节不当所致的换气过度引起可通过调整呼吸机参数 降低通气量和压力达到治疗目的 正确判定患儿的术