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输卵管结扎手术记录表姓名: 年龄： 住院号： 床号: 绝育指征： 末次月经: 年 月 日, 手术日期 年 月 日术前用药: ，术前血压: / mmHg，脉搏 /min 体温 ,血常规 出血时间 凝血时间 尿常规 肝功能 肾功能 HBsAg 抗HIV 抗HCV 梅毒抗体 宫颈放癌刮史 胸透 麻醉方法： 麻醉药物: 麻醉剂量: 效果: 腹部切口部位: 术时检查:输卵管 左 右 卵巢 左 右 子宫 取管法:指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法、其他： 手术方式: 近端包埋法、银夹法、改良潘氏法 其他： 结扎输卵管部位：左 右 切除长度: 左 cm 右 cm输卵管结扎线:左.丝线 号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度 cm 右.丝线 号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度 cm手术出血量 手术时处理 手术时间 附加手术 特殊情况记录 手术者 助手 手术者 手术同意书术中和术后可能发生的并发症: 1、膀胱损伤；2、肠管损伤；3、输卵管断裂或系膜血管损伤出血4、子宫损伤；5、出血及血肿；6、感染；7、结扎失败及术后再通再孕8、术后腹痛、腰部不适等“输卵管结扎术后综合症”；9腹部切口不愈合等；10、其它患者或家属意见及签字：日期: 年 月 日术后注意事项： 1、应用抗菌药物，预防感染。2、术后 天换药，术后 天拆线。3、术后休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。4、鼓励受术者早期下地活动。5、保持手术部位清洁卫生，2周内禁止性交，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。6、休假期内不宜进行体力劳
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