腹腔镜手术的麻醉.doc

腹腔镜手术的麻醉【腹腔镜术的病理生理学】腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。一、腹腔镜通气和呼吸功能的目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。1、通气改变气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）-级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。2、PaCO2的增高在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者，PaCO2和PETCO2的相关性明显较差。因此，如果临床上怀疑存在高碳酸血症，即便PETCO2正常，也要进行动脉血液标本检查。与开腹的胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术后因为腹腔内CO2滞留，会引发患者自主呼吸频率加快和PETCO2增高。 在CO2气腹中，PaCO2升高可能是由多种因素造成的：腹膜腔内CO2的吸收，机械因素，如腹部膨胀，患者体位，和容量控制性通气，造成的肺通气功能和换气功能的损害，以及术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响。气腹中使用CO2，可以观察到PaCO2升高，而使用氧化亚氮（N2O）或氦气并没有此类现象，这表明CO2气腹中PaCO2升高的主要机制是CO2的吸收，而不是腹内压增高的机械反应。PaCO2的增高和确定的动脉和组织酸中毒可能导致几个器官的功能不全。然而，目前观点与20年前相比对高碳酸血症有更多的允许。在某些治疗条件下，如成人呼吸窘迫症（ARDS）和哮喘持续状态，显著的高碳酸血症甚至是被允许的。尽管年轻人可以很好的耐受PaCO2的增高，但高碳酸血症到底到何种程度是可以接受的并没有明确，并且这个问题需要根据患者的生理状态变化。因此，明智的处理是通过调整机械通气维持PaCO2在正常生理范围内。3、呼吸并发症CO2-皮下气肿实际上，CO2压力决定皮下气肿的程度和CO2的吸收量。因此，在进行腹股沟疝修补术切开腹腔时，皮下充气维持一定的CO2低压（10mmHg），PETCO2的增加与CO2-气腹时观察的现象相同。一旦充气停止，CO2-皮下气肿较为容易解决。因此，CO2-皮下气肿，甚至颈部的气肿，在手术结束并不是拔管的禁忌症。我们建议直至高碳酸血症纠正前维持机械通气，特别是COPD的患者，以避免增加呼吸肌做功增加。气胸，纵隔气肿，心包气肿诊断必须通过听诊和X线检查来确实。需要注意的是颈部和上胸部的皮下气肿可以不伴有气胸。如果引起气胸的气体弥散度高，如N2O和CO2，并且患者不伴有肺部创伤，则气胸在排气后30-60分钟可缓解。因此，腹腔镜手术中发生二氧化碳气胸，我们可按以下方针执行：1 停止给与N2O。2 调整通气设置，纠正低氧血症。3 给与呼气末正压通气（PEEP）。4 尽可能减少IAP。5 与外科医生保持密切接触。6 除非必须避免胸腔穿刺，因为在排气后气胸会自行缓解。由先天性肺大泡引发的气胸，PEEP禁止使用并且必须进行胸腔穿刺。支气管内插管气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移位，潜在有支气管插管的危险性。最近妇产科腹腔镜头低位的操作中报道有支气管内插管的病例。气栓尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。这种并发症主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术史的患者。因此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如，速率不要超过1L/min）。实际上，早期诊断和处理，可以减少气栓的大小和其引发的效应和后遗症。气栓也可出现在手术末期。CO2是最常用的腹腔镜气腹气体，因为它在血液中的溶解度高于空气，氧气甚至N2O。由于碳酸氢盐缓冲对，血红蛋白以及血浆蛋白的原因，CO2的血液携带量较高。这些特性可以解释CO2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因。所以，致死剂量的CO2气栓比空气大约5倍。 CO2气栓的治疗包括立即停止充气和气腹排气。患者置于头低位左侧（Durant）斜坡卧位。如果患者处于此体位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出道。停止N2O可以维持100%的O2通气纠正缺氧，随后可减少气栓的大小和后续反应。由于生理死腔的增大，高通气量可以增加CO2的排出量。如果这种简单的方法没有效果，可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。如需要心肺复苏应及时进行。心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的高溶解性，导致其会被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解。心肺旁路可以成功地用于大量CO2气栓。如果怀疑脑部气栓，一定要考虑高压氧治疗。误吸的危险进行腹腔镜手术的患者可能会导致酸误吸综合征。然而，腹内压的增加使食道下端括约肌维持了胃食道接口处压力梯度，这可能会减少返流的危险性。而且，头低位有助于返流液体进入气道。二、腹腔镜手术中的血流动力学问题腹腔镜手术中血流动力学的改变与气腹，患者体位，麻醉，以及CO2吸收后的高碳酸血症相关。另外这些病理生理改变，反射性增加迷走神经张力并引发心律失常。1.健康人气腹的血流动力学反应腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改变。这些改变特征性的减少心输出量，升高动脉压，并增加体循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。心输出量下降的机制可能是多因素的。，进一步的研究表明腹腔充气干扰了静脉回流。静脉回流和心输出量的减少，可以被在气腹前增加的循环容量而缓解。在气腹前，可以通过增加液体负荷和/或将患者置于头低位来增加灌注压。2.气腹状态局部血流动力学改变效应IAP的增加和头高位导致下肢静脉血流淤滞。股静脉血流量随IAP增高和非适应性股静脉流出量减少而减少，甚至在随后的操作过程中同样减少。CO2气腹对肾脏功能的影响已有研究报道。尿量，肾脏血流量，和肾小球滤过率在腹腔镜胆囊切除术手术中减少基础值的50%甚至更多。在气腹排气后尿量可显著增加。3.气腹对高危险心脏患者的血流动力学反应气腹中血流动力学显著的改变提出了心脏病患者对这些改变承受能力的问题。在轻度至重度的心脏病患者中，平均动脉压，心输出量和全身血管阻力的改变方式在质上与健康患者相似。4.腹腔镜术中的心律失常腹腔镜术中心律失常可能存在几点原因。自主呼吸麻醉下，二氧化碳气腹过程中， 注意高碳酸血症。然而，腹腔镜术中出现心律失常是否与升高的PaCO2相关被提出疑问。实际上，心律失常与PaCO2并不相关，而在充气早期，PaCO2并不可能升高的时候，也可出现心律失常。突然牵拉腹膜可能反射性增加迷走神经张力。心动过缓，心律失常，甚至心脏停搏都可能发生。如果患者麻醉过浅或患者已经服用受体阻滞剂。输卵管电凝可激发迷走神经反射。这些反应可以容易而快速的逆转。治疗包括终止充气，给与阿托品，在心率恢复后加深麻醉。心律紊乱通常出现在病理生理改变最剧烈时的充气早期。因为这点，心律失常通常反映了患有已知或潜在心脏疾病的患者对这些血流动力学改变的耐受性差。最后，气栓也会造成心律失常。4.患者体位相关性问题患者体位取决于手术部位；头低位常用于盆腔手术和肠系膜下手术，头高位适用于肠系膜上手术。另外，患者也常置于结石位。这些体位可能导致，或参与腹腔镜手术病理生理改变或损伤。体位倾斜程度直接影响这些改变的程度。5.心血管效应在正常血压的患者中，头低位导致中心静脉和心输出量的增加。头高位引起静脉回流减少，会导致心输出量和平均动脉压的降低。气腹引起的心输出量的下降会引起血流动力学的改变。卧位越倾斜，心输出量下降越明显。在头高位回出现下肢静脉淤滞，结石位因为膝部固定会加重淤滞。因为气腹进一步增加了下肢的血液池，任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。下肢不要捆绑过紧，腘窝部位尽量避免压力。6.呼吸改变头低位容易造成肺膨胀不全。头低位过度倾斜会导致功能性残气量，肺总量，和肺顺应性下降。应当注意到肥胖，年老或虚弱的患者这些改变更显著。在健康患者没有显著问题。头高位通常更适于呼吸。腹腔镜术中改变体位仅对气体交换功能有较小影响。7.神经损伤在头低位神经受压是潜在的并发症。必须避免过度伸展上肢。要小心使用肩托，以免损伤臂丛神经。已有报道腹腔镜术后出现轻度周围神经病变（如：腓神经病、感觉异常性股痛、股神经病）。腓总神经最易受损，当患者位于截石位时必须注意保护。某些腹腔镜手术需要长时间截石位，会导致下肢间隔综合症。三、腹腔镜术后优势和效应进行腹腔镜手术的决定，需要权衡上述气腹的术中效应和多种术后优点。腹腔镜手术与剖腹手术相比，术后疲劳小，恢复快，并且患者通常感觉良好，内环境较稳定。1.应激反应胆囊切除术的患者，腹腔镜术式与开放术式相比，可以减少术后的急性期反应，反应组织损害的C-反应蛋白和白介素-6的血浆浓度显著降低。腹腔镜术后的代谢反应（高血糖，白细胞增多）同样减少。因此，可能更有效的维持了氮平衡和免疫系统功能。腹腔镜减少了开放暴露和对小肠的操作，并减少了腹膜切开和创伤。所以，腹腔镜术后肠梗阻和禁食，静脉输液时间，和住院日显著缩短。这些因素可以减少经济费用，增加经济效应也是不言自明的了。2.术后疼痛外科创伤可能导致疼痛和肺脏功能不全。腹腔镜显著减少了术后疼痛和镇痛剂使用量。【腹腔镜主要部件】1 气腹系统：气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳组成。2 摄像显示系统：腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机组成。3 冷光源系统：4 高频电刀：5 腹腔镜器械：套管针、电凝勾、剪刀、抓勾组成。【手术适应症】具有下列情况者，可以考虑施行择期腹腔镜胆囊切除术：有症状的胆囊结石；有症状的慢性胆囊炎直径3cm的胆囊结石；充满型胆囊结石；有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者；估计病人对手术的耐受良好者。【手术禁忌症】 相对禁忌症：1 结石性胆囊炎急性发作期；2 慢性萎缩性结石性胆囊炎；3 继发性胆总管结石；4 有上腹部手术史；5 体态肥胖；6 腹外疝。7 肠梗阻。8 多次腹部手术史。9 神经系统疾病。10 血液凝固障碍。 绝对禁忌症：1 伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等；2 胆石性急性胰腺炎；3 伴有急性胆管炎；4 原发性胆总管结石及肝内胆管结石；5 梗阻性黄疸；6 胆囊癌；7 胆囊隆起性病变疑为癌变；8 肝硬变门静脉高压症；9 中后期妊娠；10 腹腔感染、腹膜炎；11 慢性萎缩性胆囊炎，胆囊0.5cm（B型超测量）。12 伴有出血性疾病、凝血功能障碍；13 重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，和安放有心脏起搏器者（禁用电凝、电刀）；14 全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征；15 膈疝。16 败血症。17 严重心律失常，II度以上房室传导阻滞。【术前准备】1 病史、体检：胆结石发作史、心脏病史、高血压病史、凝血系统病史、呼吸系统病史等等；2 血生化及其他常规检查：血、尿、便常规，胸透或胸片、心电图；血生化、肝功能检查；年龄大于60岁者或有慢性心肺疾病者应常规作动脉血气分析（ABG）、肺功能检查、屏气时间等，评估心功能等级。【腹腔镜手术的特点】损伤轻、痛苦少、手术后恢复快，住院日减少。腹腔内吹入CO2(使腹腔内压力达1.912.45kPa或2025cmH2O)；采用自动气腹机充入流量为10L/min的CO2，并恒定于20mmHg左右。手术中常有体位变化。腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计。腹壁美容效果和盆腔粘连少，经济上节省医疗开支。手术视野失去真实的立体视觉。【麻醉特点】1.麻醉要求：提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。2.人工气腹对呼吸功能的影响腹腔镜下行腹内操作之前，需先行人工气腹，可选用CO2或N2O气体。采