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重庆市南岸区东港中心医院腹腔穿刺术知情同意书姓名:吴长茂性别:女年龄:24病历号:1501000024日期:2015年02月03日疾病介绍和治疗建议:医师已告知我患有:软骨肉瘤 pTxNxM1 IV期 ,需要在:局部麻醉下进行腹腔穿刺术。腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可有肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。腹腔穿刺术的目的是:明确腹腔积液的性质,协助诊断;适量的抽出腹水,以减轻患者腹腔内的压力、缓解腹胀、胸闷、气急,呼吸困难等症状,减少静脉回流阻力,改善血液循环;向腹腔内注入药物。操作潜在风险的对策:医师告知我如下腹腔穿刺术可发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医师告诉我可与医师讨论有关手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1. 我理解任何操作麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险和医师的对策:局部感染或败血症:局部穿刺点发红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等;麻醉药过敏,药物毒性反应;穿刺部位局部血肿;心血管症状:穿刺期间出现高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;穿刺及留置管失败;术中与术后出血、渗液、渗血、损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成,可能需行二次手术;留置管折叠、折断、遗留、填塞、滑脱等;穿刺损伤肠管、穿透肠管致感染性腹膜炎;穿刺损伤腹腔其他脏器,如膀胱、肝脏等;腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连;穿刺放液后可致血压下降或休克;术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系感染、压疮生静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;其他目前无法预计的风险和并发症。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在书中或者在术后出项相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5. 腹水穿刺成功后,有可能会加重下次腹水生成速度,反复穿刺,造成恶性循环,引起低蛋白血症,甚至危及生命可能。一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施,但无法保证其治疗效果及抢救效果。医师陈述:我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签字 患者知情选择:医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔
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