高血压急症亚急症诊疗医学

高血压症 亚急症诊疗专家共识 目录 2 前言 定义 临床表现 临床评估 高血压急症相关疾病 治疗 总结 特殊人群高血压处理 前言 第一个共识 多发病2006年我国高血压人数已达2亿约1 2 的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为1 2 百万患者年危害大发病急 预后差严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50 是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级 综合处理标准 3 中国医师协会急诊医师分会中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识 二 定义 高血压急症指血压严重升高 BP 180 120mmHg 伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害 4 说明 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时 血压升高的幅度比其绝对值更为重要 三 临床表现 5 短时间内血压急剧升高收缩压 220mmHg舒张压 140mmHg伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊 高血压急症靶器官损害临床表现 脑血管意外脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛 恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛 头晕 视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出 6 充血性心力衰竭发绀 呼吸困难 肺部啰音 心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛 胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性 急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿 无尿 蛋白尿 管型血肌酐和尿素氮升高 高血压患者非靶器官损害临床表现 植物神经功能失调面色苍白 烦躁不安 多汗 心悸 手足震颤和尿频 心率增快 可 110次 min 其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏 头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损 7 说明 收缩压 220mmHg和 或舒张压 140mmHg 应视为高血压急症并发急性肺水肿 主动脉夹层 心肌梗死或脑血管意外者 即使血压仅为中度升高 也应视为高血压急症 血压升高不明显的高血压急症 妊娠期妇女 急性肾小球肾炎患者 四 临床评估 临床评估 询问病史体格检查实验室检查高血压急症危险程度评估 8 目的 鉴别高血压急症和高血压亚急症 4 1病史 寻找血压异常升高的诱因高血压药物治疗和血压控制程度情况明确有无非处方药物用药史心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛 心肌缺血或心肌梗死 主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛 主动脉夹层 呼吸困难 肺水肿或充血性心衰 神经系统症状 如癫痫发作或意识改变 高血压性脑病 9 血压异常升高常见诱因 停用降压治疗 较大剂量中枢降压药 急性尿潴留急慢性疼痛服用拟交感毒性药品 可卡因 麦角酸二乙酰胺 安非他命 惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物 非甾体类抗炎药 胃粘膜保护剂 10 4 2体格检查 11 准确测量血压仔细检查心血管系统 眼底和神经系统 关键在于了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在 如颈静脉怒张 双肺底湿啰音 第二心音亢进或舒张期奔马律等 神经系统检查应评估意识状态 有无脑膜刺激征 视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足 4 3实验室检查 12 常规检查血常规尿常规心电图和血生化 电解质 肝肾功能 依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽 BNP或NT proBNP 血气分析必要时超声心动图CT MRI 图1高血压急症 亚急症初始评估流程图 13 临床表现 检查 BP急剧升高 测量BPSBP 210 240mmHgDBP 120 130mmHg 心血管系统眼底检查神经系统血常规尿常规ECG血生化检查 合并靶器官损害 依病情选择以下检查等X线CTMRIUCG 高血压脑病急性冠脉综合征急性肺水肿子痫卒中急性肾功能衰竭致命性动脉出血或主动脉夹层 危险性评估制定个体化治疗方案 确诊为HE 靶器官损害评价 A1 该图在前面内容已经涉及 可考虑删除 4 4高血压急症危险程度评估 针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面 基础血压值 脏器的 受损 耐受性取决于自动调节的能力 自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大 急性血压升高的速度和持续时间 血压缓慢升高和 或持续时间短的严重性较小 反之则较为严重 影响短期预后的脏器受损的表现 肺水肿 胸痛 视觉敏感度下降 抽搐及神经系统功能障碍等 14 图1急诊高血压风险评估临床思路 15 才 目录 16 前言 定义 临床表现 临床评估 高血压急症相关疾病 治疗 总结 特殊人群高血压处理 图2高血压急症 亚急症处理流程 17 收入抢救室或住院吸氧 监护 建立静脉通路常规检查排除各种造成BP异常升高情况 疼痛 紧张 尿潴留等 留院观查休息数小时BP监测 眼底检查中枢神经系统检查CT MRI 神经系统表现昏迷偏瘫 伴脏器受损 高血压急症 不伴脏器受损 高血压亚急症 逐渐的口服降压药治疗 寻找BP异常升高的可纠正原因 心脏病表现心衰心源性胸痛 速效降压药治疗 一般使用静脉注射剂 控制BP针对性脑保护和治疗 针对心脏功能的支持治疗心脏血管再通治疗 SBP或DBP显著升高通常SBP 180mmHg和 或DBP 110mmHg 5 1高血压急症 治疗基本原则 及时准确评估病情风险 查找诱因确认靶器官损害的程度和部位血压控制节奏和目标高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官 避免靶器官进行性损害 18 5 1高血压急症 降压目标 降压治疗第一目标 30 60min降至安全水平依据 基础血压水平 合并的靶器官损害程度目标 1 2小时内平均动脉压下降不超过25 近期血压升高值的2 3 重视血压自身调节的重要性 防止组织灌注不足和 或梗死特殊情况 缺血性脑卒中 主动脉夹层 例外降压治疗第二目标在达到第一目标后 应放慢降压速度加用口服降压药 逐步减慢静脉给药的速度在后续的2 6h内将血压降至约160 100 110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定 在以后24 48小时逐步降低血压达到正常水平 19 图3高血压急症治疗流程图 20 2 6h内将血压降至约160 100 110mmHg 心衰 主动脉夹层 高血压急症 建立静脉通路血压 心电监护 血压速降至安全 静滴抗高血压药物 快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因 治疗基础病 去除诱因 靶器官损害的专业治疗 1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25 急性脑血管病 介入或溶栓 药物治疗 脱水 手术降颅压 24 48h逐步降低血压达到正常水平 血压监测2 3天 逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗 手术 逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防 子痫 必要时终止妊娠 ACS 5 3高血压急症 治疗的注意事项 注意事项迅速而适当的降低血压 去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整 通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水 电解质 酸碱平衡防治并发症等 21 5 4静脉降压药物 应用原则 迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药 注射泵或静脉滴注 无创性血压监测或测量血压情况允许 及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现 应适当调整降压幅度合理降压 药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率 心输出量和脑血流量影响小 22 表1推荐的高血压急症静脉治疗药物 目录 24 前言 定义 临床表现 临床评估 高血压急症相关疾病 治疗 总结 特殊人群高血压处理 表3合并靶器官损害的高血压急症降压目标 6 1急性主动脉夹层 主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原则保证脏器足够灌注收缩压降至100mmHg左右心率60 75次 min降压药物选择 硝普钠或尼卡地平静脉点滴降压药物之前联合应用 受体阻滞剂 如艾司洛尔 26 6 2高血压脑病 降低血压的同时保证脑血流灌注 避免使用减少脑血流量的药物以静脉给药为主 1h内将SBP降低20 25 BP下降幅度不可超过50 DBP一般不低于110mmHg可选择尼卡地平 拉贝洛尔 乌拉地尔 非诺多泮等药物治疗 27 6 3脑血管意外 无害原则 避免血流灌注不足 不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗保证脑灌注压CIP 平均动脉压 颅内压 70mmHg应用降血压药物的原则有效持久降压不至于影响重要器官的血流量 28 6 3 1急性缺血性脑卒中 一般不予降压治疗降压治疗当收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg或伴有严重心力衰竭 主动脉夹层或高血压脑病等或收缩压 185mmHg或舒张压 110mmHg 准备血管内溶栓者药物选择 微输液泵静注拉贝洛尔 北美地区推荐尼卡地平和拉贝洛尔 或者硝普钠舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低 明显增加心脑血管风险 应禁止使用急性期颅内压升高者谨慎使用降压药 避免血压过度下降 治疗上以利尿剂为基础 29 6 3 2急性出血性脑卒中 目的 在保证脑组织灌注的基础上 避免再次出血需降压治疗 收缩压 SBP 200mmHg或平均动脉压 MAP 150mmHg维持脑灌注压 60 80mmHg如果SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且没有颅内压升高的证据 可间断或持续静脉给药适度降压 MAP 110mmHg或目标血压为160 90mmHg 使SBP维持在180mmHg以下 MAP维持在130mmHg以下药物选择 美国和加拿大推荐使用静脉注射尼卡地平和拉贝洛尔 因其能在降颅压的同时平稳降低血压 受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压 应谨慎使用必要时应用硝普钠 30 6 4急性心力衰竭 急性心力衰竭 acutheartfailure AHF 可分为急性失代偿性心力衰竭 急性肺水肿 高血压性心力衰竭 心源性休克 右心衰竭 ACS和心力衰竭决定药物的使用原则收缩压 100mmHg者 选择血管扩张剂收缩压90 100mmHg者 选择正性肌力药或血管扩张剂收缩压 90mmHg者 首先明确有无血容量的不足硝酸酯类药物 硝普钠奈西立肽钙拮抗剂 31 6 5急性冠状动脉综合征 急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死治疗目标降低血压减少心肌耗氧量改善预后治疗药物首选硝酸酯类药物可早期联合用药具体药物尼卡地平可增加冠脉血流 保护缺血心肌 静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果拉贝洛尔能同时阻断 1和 受体 在降压的同时减少心肌耗氧量 且不影响左室功能ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂溶栓 抗凝 血管再通等原发病的治疗血压控制目标ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160 110mmHg以下 32 6 6围手术期血压升高 应积极解决血压升高诱因术前血压应控制在180 110mmHg以下推迟手术 合并心功能不全 心肌缺血 急性肾功能不全等无合并以上情况的低危病人 血压下降不超过平均动脉压的20 硝苯地平 肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用术前应用硝普钠可发生严重的心 脑 肾缺血 且由于其严重的毒副作用 只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用 33 6 7儿茶酚胺危象 儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起诱因 突然停用降压药物注意 应避免单独应用 受体阻滞剂 因为阻断 受体诱发血管扩张后 受体缩血管活性占优势 可导致血压进一步升高推荐药物 尼卡地平非诺多泮联合苯二氮卓类药物乌拉地尔酚妥拉明 34 6 8肾功能不全 肾功能衰竭 HE伴肾脏损害应在24h内缓慢将BP降至正常 130 80mmHg 或MAP降低不超过25 应选择不影响肾脏功能的降压药物 降压药物首选袢利尿剂 也可选拉贝洛尔 尼卡地平等应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药 经消化道代谢 同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼卡地平可以发挥很好的作用 35 6 9急诊重症监护病房血压急性升高 去除诱因焦虑低氧血症高碳酸血症低血糖等急性尿潴留急慢性疼痛等不应急于药物降压加强动脉血压监测尼卡地平 乌拉地尔 拉贝洛尔等可有效治疗EICU中的血压急性升高 36 总结 高血压急症与高血压亚急症接触病人三项评估确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况关注三个重点基础血压值急性血压升高的速度和持续时间影响短期预后的脏器受损的表现血压控制迅速与平稳计划性降压三目标降压叠加替代特殊病人 特殊对待 37 结语 中国高血压急症 亚急症诊疗专家共识 中国医师协会急诊医师分会中国高血压急症防治指南