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第十二章外科病人的营养代谢 本课教学要求1掌握肠内营养的基本内容和方法2掌握肠外营养的基本内容和方法3掌握肠外营养并发症的预防和处理 机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证 任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能 增加手术危险性 削弱病人对手术的耐受力 影响术后的恢复过程 第一节人体的基本营养代谢一蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸 EAA 氨基酸非必需氨基酸 NEAA NEAA与EAA同等重要 谷氨酰胺 Gln 作用1小肠粘膜 淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重要能源物质 促进细胞增殖 2抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3Gln缺乏可导致小肠 胰腺萎缩 肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降导致脂肪肝 精氨酸1可刺激胰岛素和生长激素的释放 促进蛋白质合成2是淋巴细胞 巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源支链氨基酸 BCAA 亮氨酸 异亮氨酸及缬氨酸 能通过血脑屏障 有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正 应激状态成为肌肉的能源物质 蛋白质合成影响因素 氨基酸的输入 胰岛素和生长激素等蛋白质分解影响因素 胰高糖素 皮质激素和肾上腺素等蛋白质分解刺激因子 许多细胞因子如IL 1 IL 6 TNF 正常机体蛋白质参数总量 70kg男性10 11kg转换率 为3 d 250 300g d 粪排仅1g d合成量 约250g d肌肉蛋白50g血浆蛋白20g血红蛋白8g白细胞20g需要量 平常0 8 1 0g kg d 氮0 15 kg d 应激1 2 2 0g kg d 氮0 2 0 5g kg 二能量储备及需要储备 糖原约3765 6KJ 900KCal 日需量1 2 d蛋白质各器官 组织的组成成分 无储备脂肪体内最大的能源仓库 约15kg需要 基础能量消耗 BEE d 公式计算男性Kcal 66 5 13 7 W 5 0 H 6 8 A女性Kcal 66 5 9 56 W 1 85 H 4 68 A 简易计算104 6kj 25kcal kg体重 d 三营养状态的评定人体测量体重低于标准体重的15 营养不良三头肌皮皱厚度 男 10mm 女 13mm 上臂周径 男 20 2mm 女 18 6mm 后两项 标准值的10 三甲组氨酸测定尿中三甲组氨酸排出量 值趆大 反应体内分解亢进 负氮平衡明显 内脏蛋白质测定正常值营养不良轻中重清蛋白 g l 3528 3421 27 21转铁蛋白 g l 2 5 2 01 8 2 01 6 1 8 1 6周围血淋巴细胞计数反映机体免疫功能 1500提示营养不良 氮平衡试验输入氮量 出氮量 24小时尿素氮量 2 3g 第二节饥饿 创伤后的代谢变化饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化血糖 饥饿时间延长脂肪水解 尿素氮排出量胰岛素分泌 促使异生 蛋白质分解 初期8 5g L胰高血糖素 消耗机体蛋白质后期2 4g d生长激素 儿茶酚胺 加速糖原分解使糖生成 机体组成的改变水分丢失大量脂肪分解蛋白质分解 使组织器官功能 重量减轻出现各器官功能受损 最终导致死亡 二创伤 感染后的代谢变化 一 神经内分泌反应 创伤丘脑神经 内分泌反应交感神经系统兴奋胰岛素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素 二 机体代谢变化1水 电解质及酸碱平衡失调 2高代谢状态 机体的静息能量消耗 正常成人REE约为104 6KJ 25KCal Kg体重 d 创伤 感染时可增加20 40 大面积烧伤时可达50 100 通常择期手术的增幅在10 左右 3创伤时机体 对糖的利用率下降 易发生高血糖 糖尿 蛋白质分解增加 尿氮排出 出现负氮平衡 糖异生过程活跃 脂肪分解明显 第三节肠外营养一肠外营养的适应症 ParenteralNutritionPN 1不能经口摄食超过7天2营养不良的术前准备3各种严重疾病 如肠瘘 急性胰腺炎 短肠综合征 大面积烧伤4各种复杂手术后 尤其是腹部手术 5肠道炎性疾病 如溃疡性结肠炎 克隆氏病6恶性肿瘤化疗 放疗期 二肠外营养制剂1葡萄糖 肠外营养的主要来源 4Kcal g 优点 来源丰富 价格低 监测方便缺点 高浓度的葡萄糖 渗透压高对静脉壁刺激大 机体利用能为5mg kg min 过量 过快输入可导致高血糖 糖尿 甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏 脂肪 二 脂肪乳剂10 脂肪乳剂1kCal ml是PN的另一重要能源 它以大豆或红花油为原料磷脂为乳化剂制成的 其理化稳定性 微粒直径与天然乳糜微粒相当 分长链和中链甘油三脂 LCT和MCT 前者含EFA 后者无 优点 10 为等渗可经周边静脉输入 安全 无毒性 可应用于肝功能不良等特殊病人 LCT MCT 1 1 三 复方氨基酸溶液 人乳或鸡蛋白配置 分平衡型 特殊型两类 1平衡型 含EAA8种 NEAA8 12种 适用于大多数病人 2特殊型 按不同疾病配方而成 肝病 制剂中含支链氨基酸多 含芳香氨基酸少 肾病 制剂主要含8种EAA 含少量NEAA 危重病 制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽 甘氨酰 谷氨酰胺 丙氨酰 谷氨酰胺 四 电解质 五 维生素水溶性和脂溶性 六 微量元素如锌 铜 锰 铁 铬 碘等 七 生长激素有明显的促合成代谢作用 由于费用昂贵应用时要掌握指征 三全营养混合液 将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内 优点 1各种营养素同时进入体内 有利于合成代谢 2混合后高浓度葡萄糖可被稀释 渗透压降低可经周边静脉输注 3混合液输注 使单位时间内输注的各种营养素均匀 减少副反应 4减少污染机会 全营养混合液的基本组成 60kg 全量配方mlkJ kcal N g 25 葡萄糖10004180 1000 20 脂肪乳2502090 500 10 葡萄糖500836 200 5 糖盐水500418 100 复方氨基酸10009 432507524 1800 9 4 全营养混合液的基本组成 60kg 部分量配方mlkJ kcal N g 25 葡萄糖5002090 500 20 脂肪乳2502090 500 5 糖盐水1000836 200 复方氨基酸5004 722505016 1200 4 7复方氨基酸溶液的产品很多 其含氮量各不相同 四肠外营养输注途径 1周边静脉 适用渗透压不高 用量小 支持不超过2周 2中心静脉导管输入 适用长期需营养支持者 常需12 16h输完 也可24h滴注 五肠外营养的并发症 分技术性 代谢性 感染性三大类 技术性并发症 1穿刺损伤 气胸 血胸 纵膈及皮血肿 神经及胸导管损伤 空气栓塞等 代谢性并发症 1补充不足 血清电解质紊乱 微量元素缺乏 锌铜 必须脂肪酸缺乏 2糖代谢 低血糖或高血糖 肝功能损害 3肠外营养本身产生的并发症 胆囊结石 23 胆汁淤积 肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位 感染性并发症 导管性脓毒症 其发生与置管技术 使用及护理有关 六肠外营养的监测1全身情况 有无脱水 水肿 发热 黄疸 2电解质 血糖及血气分析 开始每天测定 3天后稳定 视情况每周测1 2次 3肝功能能测定 1次 1 2周 4营养指标 体重 淋巴细胞计数 血清白蛋白 转铁蛋白 每1 2周1次 氮平衡测定 第四节肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养肠内营养的优点 1符合生理 2有利于预防肠粘膜萎缩 保护肠屏障功能 3食物中的某些营养素 谷氨酰胺 可直接被粘膜利用 4无严重并发症 二肠内营养制剂有粉剂和溶液两种 浓度24 能量1kCal ml根据病情需要肠内营养制剂分二类 1以整蛋白为主的制剂 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白 碳水化合物源为麦芽糖 糊精 脂肪源为 玉米油可大豆油 溶液的渗透压约320mmol L 适用于胃肠功能正常者 2以蛋白水解产物为主的制剂 蛋白质源为乳清蛋白水解产物 肽类可结晶氨基酸碳水化合物源为低聚糖 糊精 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯 渗透压为470 850mmol L 适于胃肠道功能不良者三肠内营养的实施途径 基本上经导管输入 管道 胃管 空肠或胃造瘘管 应用方法及要求 1初期用12 浓度50ml h q8 12h 以后逐渐增加浓度和速度 3 4天后达到全量即24 浓度100ml h 全天总量2000ml 2输注速度应慢 匀速 以免发生腹胀 腹泻 常用输液泵控制速度 3适当加温 四并发症防治1误吸预防 输注时取半卧位 输注时不宜快速 量大 防止胃潴留 2腹胀腹泻 发生率约3 5 预防 输注时注意溶液速度