血栓性疾病的诊治.ppt

血栓性疾病的诊治 血栓形成 血栓形成循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块 与血管壁 血小板 凝血和纤溶 血流变学等因素的变化相关 血栓类型静脉血栓动脉血栓混合血栓 动脉血栓形成 常见形式 心肌梗塞和缺血性脑卒中 主要诱因血管壁异常 动脉硬化 有关危险因素 高血压 高酯血症 吸烟 糖尿病 血液高凝状态 起着相对较小作用 与血流淤滞和制动无明显关系 静脉血栓栓塞 VTE 下肢深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞 PE 也偶可发生在其它静脉 上肢 肝脏 脑静脉窦 视网膜 门静脉 肠系膜 静脉血栓形成 与动脉血栓有着重叠 但很不相同的原因 危险因素 高凝状态 血液淤滞和制动是其重要的危险因素 而吸烟 高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性 BleedingThrombosisBalance VTE发病率 美国VTE发生率20万 年 1 1000 其中25 在发病1周内死亡 国内无准确统计 但在DVT患者中 男 女 1 5 1 平均年龄46岁 其中下肢DVT94 外科手术中DVT发生率 获得性危险因素 1 年龄2 血栓史3 手术 创伤4 制动5 恶性肿瘤6 妊娠7 口服避孕药物8 雌激素替代治疗9 狼疮抗凝物 LA 或抗心磷脂抗体 ACA 10 ET11 PV12 PNH13 肾病综合征14 肥胖15 吸烟 遗传性危险因素 APC抵抗症 多属因子VLeiden突变 A506G 凝血酶原G20210A突变蛋白C PC 缺乏蛋白S PS 缺乏抗凝血酶 AT III 缺乏纤溶酶原缺乏异常纤维蛋白原血症 复合 未知因素 高半胱氨酸血症遗传性 半胱氨酸降解途径酶的缺乏获得性 由于叶酸 VitB6和 或VitB12摄入减少FVIII水平增加非FVLeiden的APC抵抗FIX水平增加FXI水平增加TAFI 凝血酶活化的纤溶抑制物 增加 APC抵抗症 APC抵抗试验结果以APC敏感比率 APC SR 表示 APC SR APC的aPTT APC的aPTT 正常APC SR 2 2 2 0诊断为APC抵抗 FVLeiden杂合子时1 5 1 8 纯合子时 1 2 需排除PS FV FVII FIX FII及FX降低 APC抵抗是否由FVLeiden所致 需通过基因分析确定 VTE患者病因发生率 获得性AT III PC或PS缺乏 肝病DIC新生儿期抗凝治疗左旋门冬酰氨酶治疗 血栓形成部位 VTE的自然特点 VTE包括深静脉血栓 DVT 和肺栓塞 PE VTE通常起始于腓肠 小腿 DVT 有DVT症状时 约80 已累及腘窝或更近端静脉 近端DVT常进一步引起PE 70 有症状PE患者有DVT 但常无DVT症状 症状性DVT和PE常有较大的栓子存在 DVT的临床表现 沿深静脉分布区的局部压痛 下肢肿胀 有可凹性水肿 患侧肢围较健侧 3cm 从胫骨结节下10cm测量 表浅静脉扩张 特殊部位DVT的表现 少见 腋 锁骨下静脉 肾静脉 肝静脉 门静脉 肠系膜静脉等部位 初发DVT的诊断 静脉造影 腔内充盈缺损 有创检查 静脉超声 股 腘和腓肠静脉分叉部位 近端静脉压闭试验阳性 无创检查 对于近端和远端DVT的敏感性分别为95 和73 总的特异性96 初发DVT的排除 血D dimer 正常 敏感性99 特异性45 阴性预测值98 4 静脉造影 所有深静脉无充盈缺损 静脉超声 无异常 静脉阻抗体积描计法 在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常 无创检查 特异性低 阴性预测值97 复发DVT的诊断 静脉造影 腔内充盈缺损 静脉超声 新发生的股 腘静脉段压闭试验阳性或静脉直径较前增加4 0mm以上 声阻抗体积测定 由正常转为异常 初次诊断DVT后1年仍异常 PE的临床表现 中低度发热 呼吸困难或紫绀 胸痛 咯血 严重者有晕厥 心悸 HR 90次 分 严重时右心衰竭胸膜摩擦音 血氧饱和度 92 ECG 电轴右偏 SIQIII FTIII F TV1 V2倒置 肺型P波 肺栓塞的诊断 肺血管造影 腔内充盈缺损 螺旋CT 段以上肺动脉腔内充盈缺损 特异性72 敏感性95 可替代肺通气 灌注扫描检查 肺通气 灌注扫描 正常灌注扫描可除外多数PE 灌注缺损无特异性 仅1 3有灌注缺损者为PE患者 除外PE 肺血管造影 正常 肺灌注扫描 正常 D dimer 敏感性98 特异性44 阴性预测值99 螺旋CT和MRI 正常 二者优越性在于发现其它肺内病变 VTE患者治疗方法的选择 VTE初始抗凝治疗 肝素静脉 足量应用 首剂75U kg静推 继之10 25U kg h泵入 4 6h后测aPTT并调整给药速度 肝素水平 0 2 0 4U ml 达0 3 0 7抗FXaU ml aPTT较正常对照延长1 5 2 5倍 用药至少5天 5 10天 口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上 VTE初始抗凝治疗 LMWH 分子量小 平均6000左右 半寿命较长 6 8h 皮下注射易吸收 使用方便 保留抗FXa特性 但不延长aPTT 勿需监测aPTT 出血并发症较少 较安全 HIT 肝素诱发的血小板减少 和骨质疏松亦少见 VTE初始抗凝治疗 LMWH依照体重大小 每日1 2次皮下注射给药 治疗浓度为抗FXa0 5 2U ml LMWH至少使用5天 疗效与肝素相当 VTE的长期治疗 抗凝治疗的期限 伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉DVT需抗凝治疗6周 3个月 近端DVT则需治疗3个月 复发性VTE或有持续存在的危险因素患者 需抗凝治疗至少6个月 纯合子FVLeiden AT III PC PS缺乏 抗磷脂抗体等易栓症 抗凝至少12个月 VTE的长期治疗 口服抗凝药物 华法令停用肝素前3 4天开始给药 监测PT 维持INR在2 3 对于APS患者INR3 4 皮下注射肝素 6250U 2次 日 皮下注射LMWH 1 2次 日 INR 国际正常化比值 INR PTRISIPTR 凝血酶原时间比值 患者PT 对照PT 正常对照1 00 0 05 ISI为国际敏感度指数 ISI愈低 INR愈准确 妊娠妇女VTE的治疗 普通肝素和LMWH均不透过胎盘 均可用于妊娠妇女 双香豆素类则能穿过胎盘 引起胎儿畸形 CNS异常 胎儿出血危险性 应禁用于妊娠VTE患者 肝素使用 可用于妊娠全期 治疗剂量静脉输注5 10天 继之2次 日皮下注射 监测aPTT LMWH可以替代普通肝素 胎儿出生后 静脉肝素与华法令同时使用 当INR达治疗范围时停用肝素 继续使用华法令4 6周或用至抗凝治疗至少3个月 华法令不会通过乳腺到乳汁中 对于母乳喂养的新生儿较安全 溶栓治疗 溶栓治疗一般在急性期 3天 2周内发生 使用 溶栓适应症 巨大PE伴有昏厥 低血压 严重低氧血症或有右心衰竭证据时 次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时 溶栓治疗的目的是快速溶解PE 改善肺灌注 逆转右心功能不全 tPA用法 100mgivdrip 2h完成 首剂10mg静推 50mgivdrip 1st小时 40mgivdrip 1h UK用法 100 240万Uiv泵入 24小时 以24h为宜 不超过72小时 Factorssynthesizedbytheliver Procoagulantproteins VitaminK dependent II VII IX XFactorsV VIII XI fibrinogenAnticoagulant