腹主动脉瘤腔内隔绝术与传统开腹手术麻醉管理比较.doc

腹主动脉瘤腔内隔绝术与传统开腹手术麻醉管理比较夏氢1 陈伟1* 通讯作者 李卫1 蒋岚杉2 崔驰2（1绵阳市中心医院麻醉科，2绵阳市中心医院血管外科，四川绵阳 621000）【摘要】 目的 探讨肾下型腹主动脉瘤行覆膜支架腔内隔绝术与传统开腹人工血管置换术的麻醉管理特点。方法 对我院23例肾下型腹主动脉瘤患者采用腔内隔绝术和传统开腹手术治疗的麻醉管理进行回顾性分析。比较两组患者麻醉时间、手术时间、出血量、输血量、术中严重低血压次数 、ICU停留时间、术后住院时间及围术期严重并发症发生情况。结果 腔内组麻醉时间、手术时间、ICU停留时间及术后住院时间均短于开腹组（P0.01），术中出血量及输血量明显少于开腹组（P0.01），术中严重低血压次数及术后严重并发症的例数少于开腹组（P0.01）。结论 两类手术方式麻醉管理各有其特点，保持麻醉平稳和血流动力学稳定是麻醉管理重点及保障患者围术期安全的关键。【关键词】腹主动脉瘤；麻醉管理；介入治疗 【中图分类号】 R614.2 【文献标识码】 AAnesthesia for endovascular stent-graft implantation or artificial vessel replacement in abdominal aortic aneurysm. XIA Qing, CHEN Wei, LI Wei, et al. Department of Anesthesiology, Mianyang Center Hospital, Mianyang, Sichuan 621000, ChinaAbstract Objective To approach the anesthetic management of abdominal aortic aneurysm by endovascular stent-graft implantation or artificial vessel replacement. MethodsTwenty-three anesthesia cases of abdominal aortic aneurysm were investigated by retrospective analysis, undergone endovascular stent-graft implantation or artificial vessel replacement. The anesthesia time, operation time, bleeding capacity, blood-transfusion capacity, serious hypotension frequency, residence time in ICU, length of stay after operation and critical complication in two groups were observed and compared. Results The anesthesia time, operation time, residence time in ICU and length of stay after operation in endovascular stent-graft implantation group were markedly shorter than that in artificial vessel replacement group (P0.05). The bleeding capacity and blood-transfusion capacity were less in the former (P0.05). The serious hypotension and critical complication happened more in the latter (P0.05p0.05p0.05p0.05p0.05p0.05p0.051.2麻醉方法 术前30 min静脉注射咪唑安定0.05 mg.kg-1、盐酸戊乙奎醚0.02 mg.kg-1。入室后面罩吸氧，监测心电图(ECG)、有创血压(IBP)、脉搏血氧饱和度 (SpO2)、呼吸频率(R)、体温及尿量。开放1条外周静脉通路，右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管（F7），一通道用于快速输液并监测中心静脉压(CVP)，另一通道作为血管活性药的给药途径。根据患者情况及手术方式选择具体麻醉方法，腔内组有2例选择硬膜外麻醉，取T1112间隙行硬膜外穿刺，麻醉用药为2利多卡因。其余患者均选择静吸复合全身麻醉，麻醉诱导用药为丙泊酚12 mg.kg-1、芬太尼24ug.kg-1、琥珀胆碱1.5 mg.kg-1或阿曲库胺0.5mg.kg-1，气管插管后接麻醉机行机械通气，麻醉维持以静脉泵注丙泊酚35mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼12ug.kg-1.min-1，吸入13%异氟醚或0.52%七氟烷，间断静脉注射阿曲库铵0.20.5mg.kg-1。1.3 麻醉管理 腔内组，将麻醉维持在一定深度的基础上，手术开始即持续泵入硝酸甘油0.20.5ug.kg-1.min-1调整血压，将其维持于100110/6070mmHg水平。血管造影时要注意造影剂对血压的影响，同时要求暂停呼吸数秒钟。在血管支架释放前开始降压，当血压控制在7585/4555mmHg。支架释放后，球囊在支架两端进行扩张时，血压有不同程度的上升，需要加大硝酸甘油的用量，将血压维持在90/60mmHg左右。待手术者确认支架释放妥当，将血压恢复正常水平。开腹组，腹主动脉阻断前静脉泵注硝普钠0.55ug.kg-1.min-1或硝酸甘油0.20.5ug.kg-1.min-1，使血压控制90110/5070mmHg水平，直至腹主动脉开放前数分钟。腹主动脉开放前，预先快速补充血容量及适量的NaHCO3，缓慢分步松钳；如遇严重低血压，可先部分松钳，待血压平稳后再全部开放。其间配合使用多巴胺15ug.kg-1.min-1静脉泵注，艾司洛尔0.51.0 mg.kg-1静脉注射，控制HR6090次/分；必要时静脉,注射去甲肾上腺素2550ug，将血压维持在较理想水平。术中监测中心静脉压、血气、电解质和凝血功能等，及时纠正血容量、内环境及凝血功能。据病情准备或使用自体血液回收机进行血液回收及自体洗涤红细胞输注。1.4 分析项目 分析两组患者麻醉时间、手术时间、出血量、输血量、术中严重低血压（MAP5min）次数 、ICU停留时间、术后住院时间及围术期严重并发症（心肌缺血、脊髓缺血、脑血管意外胃肠功能紊乱及凝血功能障碍）情况。1.5 统计学处理 计量资料以均数标准差表示，采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，进行t检验或卡方检验，以P0.05表示差异有统计学意义。2 结果 腔内组麻醉时间、手术时间、ICU停留时间及术后住院时间均短于开腹组（P0.01），术中出血量及输血量明显少于开腹组（P0.01），术中严重低血压次数及术后严重并发症的例数少于开腹组（P0.01）。表2 分析数据 腔内组开腹组P值麻醉时间(h)手术时间(h)出血量(m1)输血量(ml)ICU 停留时间(h)术后住院时间(d)术中严重低血压(次)严重并发症(例)3.450.673.190.51351.21102.37423.61146.5811.231.9110.091.31126.411.495.721.673496.132336.042547.57716.5916.634.1214.872.00716P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01P0.013 讨论覆膜支架腔内隔绝术是近年来发展非常迅速的新型治疗方法，具有创伤小、恢复快、技术操作可行等优点，越来越广泛地应用于治疗主动脉瘤患者1。从两组患者的统计分析结果来看，采用腔内隔绝术的麻醉时间、手术时间更短，术中出血量更少，循环更稳定，恢复更快，且发生严重并发症的病例更少，说明腔内修复术较开腹手术更有优势，麻醉管理更容易维持平稳。但是腔内隔绝术并不能完全替代开腹手术，一些腹主动脉瘤患者尚不能通过腔内修复术得到治疗，因此掌握两类手术的麻醉特点对保障患者围术期安全非常重要。对全身情况较好、估计手术难度较小的腹主动脉瘤腔内手术可考虑选择椎管内阻滞麻醉，其他情况选择全身麻醉较妥。对术中突然大量失血的防范措施和放置支架时控制性低血压是腔内手术麻醉管理的核心2。为预防术中突然大量出血，除加强监测外，同时准备好快速补液通路非常重要。在支架释放瞬间，血压应控制较低，SBP低于80mmHg，MAP低于5060 mmHg，选择硝酸甘油或硝普钠均可，其间务必维持一定的麻醉深度，防止麻醉过浅。支架植入前需进行必要抗凝，可静脉注射肝素0.61.0 mg.kg-1，术中不需测激活的全血凝固时间，术毕亦不必中和肝素。在血管造影时短暂关闭呼吸机，可减少伪影的产生，提高标记和测量的准确性。腔内手术属微创手术，患者有快速高质量恢复的基础，丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷是实现患者快速苏醒的理想药物选择3。同时尚需注意导管室内麻醉管理特点，介入手术台据手术步骤需随时调整位置，避免各种管道、导线及电源脱落，保证患者安全。对开腹主动脉瘤手术最好选择全身麻醉，常规气管内插管控制通气。术中维持适当的麻醉深度和稳定的血流动力学是保障手术顺利进行的关键。在进行气管内插管等强刺激操作时，应避免麻醉过浅，将患者血压波动降至最低程度，必要时静脉泵注硝酸甘油或硝普钠，心率过快时使用艾司洛尔。开腹手术切开动脉瘤体大出血，开放循环后“松钳性休克”，均可引起血流动力学剧烈波动，并继发一系列病理生理改变4。主动脉阻断前控制循环血容量在较低水平，阻断时加深麻醉，采用微量泵输注硝酸甘油降低心脏负荷，使阻断后血压升高不超过20%。为减少术中失血，避免吻合口大量渗血和撕裂，需实施控制性降压，同时术者应在切开瘤体时积极缝堵小血管开口，松钳时应先快速补充血容量并纠酸，再缓慢松钳，严密观察血压、脉搏、中心静脉压变化，若能保持稳定，方可完全松钳。若血压仍低，则可选用血管活性药物多巴胺维持血压的相对平稳。此外，肾功能的保护亦十分重要，我们努力维持血流动力学稳定的同时，给予甘露醇和速尿，这对保护肾脏功能十分有效5。主动脉阻断期间，因主动脉阻断以下部位缺血，蓄积大量酸性代谢产物，开放后大量酸性代谢产物入血，外周血管扩张，可引起血压骤降及心肌抑制等不良反应。我们采用在主动脉开放前适度减浅麻醉，且静脉注射地塞米松20mg，并根据血液pH值输入碳酸氢钠100200l，增加通气排除过多的CO2。同时术中监测血气、电解质和凝血功能等，及时调整内环境、凝血功能紊乱。总之，肾下型腹主动脉瘤行覆膜支架腔内隔绝术与传统开腹人工血管置换术的麻醉风险高，两类手术方式麻醉管理各有其特点，需进行充分的麻醉前准备与评估，术中熟悉手术步骤并与手术医生密切配合，保持麻醉平稳和血流动力学稳定是麻醉管理重点及保障患者围术期安全的关键。参考文献1禹纪红,黄连军,蒋世良,等.腔内隔绝术治疗高风险腹主动脉瘤J.介入放射学杂志,2010,19(4):287 2 蒋建渝.临床麻醉学理论与实践M.北京:清华大学出版社,2006:4133 罗中华,史宏伟,葛亚力,等.瑞芬太尼-丙泊酚全凭静脉麻醉用于胸主动脉瘤腔内隔绝术J.实用医学杂志,2008,24(3):492-4934 Se