高压氧医学在儿科疾病中的应用基础.ppt

2020 2 25 1 高压氧医学在儿科疾病中的应用基础 汕头市中心医院中山大学附属汕头医院谢金祥 2020 2 25 2 第一节缺氧症与氧气疗法胎儿 新生儿 婴幼儿是一个特殊的年龄群体 这个群体的许多疾病都直接或间接地与组织缺血 缺氧有关 2020 2 25 3 凡是引起低氧血症或引起组织缺氧的疾病 应该用氧气疗法来治疗 如 2020 2 25 4 各种原因所致的呼吸功能不全 包括呼吸系统疾病所引起的和其他系统疾病影响呼吸中枢者 2020 2 25 5 循环功能不全 包括各种原因所致的心力衰竭及休克者 严重贫血者 循环血量不足者 由于急性失血或严重脱水所致 2020 2 25 6 一 缺氧的临床症状1 发绀 2 烦躁不安 是严重缺氧的重要表现 常伴有心率加快 2020 2 25 7 3 呼吸异常 包括呼吸过快 过缓 费力或新生儿期的呼吸暂停 2020 2 25 8 4 休克 心力衰竭及 颅高压综合征 5 严重高热或伴有意识障碍 6 严重贫血 2020 2 25 9 二 实验室检查 血气指标见1 动脉血氧分压 PaO2 8 0kPa 60mmHg 2 动脉血氧饱和度 SaO2 90 2020 2 25 10 为纠正患儿的缺氧状态 有必要采用适当的氧气疗法 以有效地提高血氧分压 改善机体的缺氧 2020 2 25 11 但氧气疗法若应用不当 也可能给机体带来各种危害 2020 2 25 12 三 常用的氧疗方法临床上给氧的方法方式可以有多种选择 其中有 2020 2 25 13 1 鼻导管给氧 2 面罩给氧 3 头罩或氧帐给氧 4 持续呼吸道正压给氧 CPAP 或机械通气 5 高压氧治疗等 2020 2 25 14 四 临床停止氧疗的指征1 病情稳定 紫绀基本消失 缺氧和CO2潴留改善 神志 精神好转 心率较前减慢 无呼吸困难 循环稳定 2020 2 25 15 2 血气检验结果满意 呼吸空气30min后 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 2020 2 25 16 五 氧疗的注意事项1 解决小儿的缺氧问题不能只靠供氧 在给氧的同时还应对原发病进行治疗 2 提供的氧气需经湿化 2020 2 25 17 3 对慢性呼吸功能不全的病人 要防止CO2潴留加重而引起昏迷 2020 2 25 18 4 预防不当的氧疗发生毒 副作用 当患儿缺氧情况好转后 应及时停止吸氧 2020 2 25 19 超长时间 超高浓度吸氧 容易发生氧中毒 在早产儿还容易发生视网膜病变 ROP 支气管肺发育不良 BPD 等毒 副作用 2020 2 25 20 使用不当的氧疗 包括常压的 高压的 包括氧气吸入的浓度 方式 吸氧的持续时间均有可能引起患儿发生氧中毒及引起早产低体重儿发生ROP BPD等 2020 2 25 21 六 眼型氧中毒和ROP的关系 2020 2 25 22 眼型氧中毒可见于任何接受不当氧疗的患者 可发生于任何年龄 不管是早产儿 足月产儿 婴幼儿还是成年人 也不管是常压下还是HBO下的氧疗均可发生 2020 2 25 23 而早产儿ROP基本上仅发生在早产儿身上 尤其是早产 极低体重儿身上 且部分患儿并无接受氧疗的历史 其发病机理除与氧的毒性有关外 还与视网膜血管的发育有关 2020 2 25 24 所以 两者是两个既有关联又不尽相同的概念 并不能等同 2020 2 25 25 七 晶体后纤维增生症RLF为ROP病程发展到晚期 瘢痕期 的继发性病理改变 仅为ROP的一部分 2020 2 25 26 其视网膜病变发展到此期表现为视网膜有大量的血管新生和成纤维细胞浸润 玻璃体腔内出血 瘢痕纤维的收缩牵拉可导致视网膜部分或全部剥离 2020 2 25 27 1984年国际眼科医学学术大会正式命名了ROP后 RLF这一病名已经逐渐不用 2020 2 25 28 第二节小儿高压氧治疗方法一 氧舱类型的选择 儿童疾病有其特殊性 对儿童疾病的治疗应选择不同类型的氧舱来进行 2020 2 25 29 婴儿氧舱 适用于6个月以下的婴幼儿使用 主要适合生命体征较稳定的新生儿治疗 部分婴幼儿也可选用 2020 2 25 30 单人纯氧舱 适用于 6个月的婴幼儿至儿童 新生儿也可选用 并由成年人陪同 2020 2 25 31 3 多人空气加压舱 病情危重的患儿以选用多人舱治疗为宜 并选用适当的供氧方式 也可适用于4岁以上的儿童使用 2020 2 25 32 二 婴儿治疗中紧急情况的应急出舱 当舱内婴儿发生危及生命安全的紧急情况 如呕吐 窒息 抽搐 紫绀 应立即采取应急措施 减压出舱 2020 2 25 33 具体方法是 立即关闭供氧阀 停止供氧 2020 2 25 34 将排气阀及排气阀流量计调至最大位置 进行卸压 2020 2 25 35 当舱压降至0 04MPa时 即可采取有控卸压方法 慢慢松开舱门的拧紧手柄 注视氧舱压力表指针回落情况 当压力表显示的舱压为 0 时 可打开舱门 抱出婴儿 2020 2 25 36 减压过程谨防肺气压伤 2020 2 25 37 三 治疗意外的处理 1 氧舱超压应急处理 当氧舱进氧阀失灵 引起舱内压力失控 此时应紧急采取措施卸压 方法如下 2020 2 25 38 立即关闭氧气瓶上的瓶头阀 或中心供氧管路的供氧阀 切断氧源 打开婴儿氧舱排气阀 以不大于0 01MPa的速率降压 使舱压降至要求的压力 2020 2 25 39 2 氧舱失压应急处理 当氧舱漏气或供氧中断等原因导致氧舱失压 应紧急采取措施处理 方法如下 2020 2 25 40 在能保持供氧条件下失压时 应继续供氧以保持通风换气 在通风换气情况下 重新关紧舱门 排除漏气原因 达到密封后继续正常升压操作 2020 2 25 41 在不能保持供氧条件下失压时 则应在舱内无压力时打开舱门 抱出婴儿 然后检查处理 确认供氧通畅后 氧舱才能重新使用 2020 2 25 42 3 减压病 发病机制 2020 2 25 43 HBOT中由于氧舱自身不可控制的原因或工作人员未按制定的治疗方案进行减压 导致氧舱减压速度过快 从而引起舱内人员在治疗过程中溶解在体内组织的氮气或氧气游离析出 在体内形成气泡 2020 2 25 44 气泡出现于细胞内 组织 淋巴和血液内 产生机械性压迫 气泡表面会产生许多活性物质 2020 2 25 45 另外细胞受胀大的气泡胀破而产生大量的脂肪颗粒和细胞残块等引起组织器官的缺血 缺氧 出血和栓塞 导致循环尤其是微循环功能障碍 血管和支气管痉挛从而形成减压病 2020 2 25 46 处理 对疑似或诊断明确的病例 唯一的办法是立即进行再加压治疗 2020 2 25 47 4 癫痫发作 患儿由于各种脑病或脑部损伤导致脑部存在致癫痫灶 治疗中存在发生癫痫大发作或癫痫持续状态的可能性 尤其是在进行减压时更应注意 处理方法是 2020 2 25 48 舱内患儿立即停止吸氧 改吸空气 抽搐及呼吸道痉挛者暂时停止减压 以免引起肺气压伤 清醒后继续减压出舱 继续进一步处理 2020 2 25 49 如果使用多人空气治疗舱进行治疗者 医务人员可迅速经过渡舱进入治疗舱进行抢救 防止呼吸道堵塞 包括静脉注射阿米妥钠 副醛等以控制抽搐 2020 2 25 50 5 婴儿氧舱火灾应急处理程序 立即关闭供氧阀 或氧气瓶瓶头阀 2020 2 25 51 将所有排气阀及排气阀流量计调至最大位置 进行卸压 尽快打开舱门 2020 2 25 52 用备好的消防器材 迅速将火扑灭 立即通知相关医务人员 采取一切必要措施 对患儿实施抢救 保护现场 报告上级领导 以便查明事故原因 2020 2 25 53 6 防止舱内火灾的对策 对入舱人员 包括患者和家属 应事先交代入舱注意事项 进行安全教育 取得患者和家属的理解及合作 2020 2 25 54 认真做好入舱人员的安全检查 防止将打火机 火柴等可能引起明火的火种或怀炉等高温物体带入舱内 2020 2 25 55 防止将闪点较低的易燃物质诸如以丙烷 丁烷为推进剂的摩丝发胶 2020 2 25 56 松节油及其制品 如莪术油 活络油 正红花油等 酒精及其制品 如喷发胶 香水 花露水 云香精 正骨水等 2020 2 25 57 以硝化棉 甲苯 对甲苯为原料的指甲油 以桉叶油为原料的风油精 白花油 麝香风湿油 斧标驱风油 烫伤药膏 鼻通软膏等 以樟脑油为原料的正金油等带入舱内 2020 2 25 58 防止将手机 助听器 电动或发火玩具 微型收音机等带入舱内 2020 2 25 59 入舱人员应更换纯棉布制作的服装 穿不带钉的拖鞋 舱内尽量不用易燃 易产生静电的物品 必不可少的各种布类如单 巾等 均应用纯棉布料制作 2020 2 25 60 防止将化纤 丝绸织物或毛织物带入舱内 2020 2 25 61 严格执行操舱规程 开启进 排气和供 排氧阀门时动作要轻柔缓慢 以免突然开启形成喷射性气流冲刷管壁产生高电伏静电 2020 2 25 62 多人舱应选用质量良好的吸氧头罩 正确佩戴 防止氧气泄露 2020 2 25 63 认真使用测氧仪监控舱内的氧浓度 及时通风换气 确保舱内氧浓度低于23 2020 2 25 64 使用医用氧气进行治疗 不可用工业用氧气代替 控制舱内温度不大于28 2020 2 25 65 控制舱内湿度在70 75 左右 严格执行治疗方案 不随便延长治疗时间 2020 2 25 66 纯氧舱内床垫用阻燃的防静电布作外套 目的是为更好导走人体身上的静电 2020 2 25 67 认真夹好静电导走装置的金属人体端夹子 2020 2 25 68 为防止昏迷或二便失控的病人尿床 可使用一次性纯纸尿垫或多层棉布类垫单 不能用整幅不导电的橡皮单包裹床垫 否则将使防静电布失去作用 2020 2 25 69 更换舱内照明灯时 不可将冷光源更换成热光源 否则有可能成为舱内易可燃物质自燃的供热源 2020 2 25 70 防止油脂沾污管道及供氧装置 舱门轴关节部位如需要润滑 不能使用润滑油脂 可用石墨粉代替 供氧管道和供气管道不得混用 2020 2 25 71 使用单位在安装HBO舱的供氧管道和阀门时 应采用不锈钢或紫铜管材 不可用易锈蚀的金属管代替 并应远离火源或暖气管 2020 2 25 72 管道焊接时不得在管道内留有突出的焊瘤或残渣 2020 2 25 73 否则将在输氧过程中 由于高流速的氧气气流的冲刷 使管道中的焊渣 铁锈等杂质与管道内壁 弯管 阀板 焊瘤等产生冲撞 摩擦 可产生高温或高达万伏以上的静电 并有放电的危险 2020 2 25 74 所有管路中的弯头不可采用有皱折的弯管 管与管的接头不可采用易与氧发生反应的有机物填料 2020 2 25 75 填料及法兰 密封剂 密封垫圈 膜片等应采用不燃的石棉 聚四氟乙烯 退火铜片等材料 切勿用橡胶或尼龙垫圈 否则有可能在高温 高压 高氧浓度下引起自燃 2020 2 25 76 国内已经有几桩供氧房减压阀或接头 阀门漏氧导致起火燃烧甚至导致人员伤亡事故的报道 2020 2 25 77 做好舱体及设备 管道的接地保护 2020 2 25 78 HBO舱作为带电的设备在使用过程中 有可能发生漏电 雷击事故 我们知道 打雷闪电是大自然的静电放电现象 2020 2 25 79 由于高压氧科有余氧排出 空气排出 电话线 通讯电缆 架空供电线及各种生活服务性管路诸如排污管 放散管等多种金属管道进出 有的甚至高出屋面 2020 2 25 80 下雨时 附近天空可能有积电的雷云 而进出高压氧科的这些管线有可能因雷云的作用 使附近的各种导体上感应出与雷云符号相反的电荷 当雷云放电时 引起静电感应和电磁感应 有可能使金属部件之间产生火花 2020 2 25 81 由于雷电对架空线路或金属管道的作用 雷电波有可能沿着这些管线侵入屋内或由于雷电浪涌 Surge 引起异常的电压侵入高压氧舱内 2020 2 25 82 如未能及时泄入大地 便会产生很高的电位 危及人身安全和损坏设备 2020 2 25 83 所以需要有很好的接地装置及避雷装置以防止电 雷击事故的发生及供静电泄漏用 2020 2 25 84 对接地系统的定期检查十分重要 因为不管使用什么材料 采用什么构造 随着时间的推移 原来接地良好的系统 包括接地端子 接地导线 接地体等 可能不知什么时候却变成了与大地绝缘的系统 2020 2 25 85 如没有及时发现 其后果不堪设想 2020 2 25 86 接地电阻应 4 除对氧舱 电路及各用电器的接地电阻进行定期检查 2020 2 25 87 如有避雷装置 还应在每年雷雨季节到来之前 请供电局对避雷装置进行年度检查 2020 2 25 88 定期对氧舱进行检查维修 确保氧舱全部仪表设备均处于良好状态 杜绝一切安全隐患 2020 2 25 89 不允许在荷压 荷电的情况下 在舱内仍有患者正在治疗中进行任何氧舱维修 2020 2 25 90 7 观察窗 照明窗或舱体有机玻璃破裂 2020 2 25 91 轻微裂痕可能引起舱内压力慢慢下降 应采取控制性的减压方法 此时可使用氧舱供气系统 打开进气阀门 视情况往舱内适当注入空气 或氧 使其减压速度控制在0 01 0 03MPa min左右 让患儿尽可能平稳减压出舱 2020 2 25 92 但如果观察窗 照明窗或舱体有机玻璃发生较大爆裂 舱压往往无法通过以上办法进行控制性的慢慢减压 氧舱压力表指针很快便回复到 0 位 2020 2 25 93 此时只好让患儿出舱检查是否出现减压病 对疑似或诊断明确的病例 应立即送其它加压舱进行再加压治疗 2020 2 25 94 8 使用多人空气加压治疗舱治疗中测氧仪突然失灵 2020 2 25 95 加压开始后发现测氧仪突然失灵 应停止治疗 让患儿出舱 候检查维修正常后方可重新进行治疗 2020 2 25 96 稳压吸氧中发现测氧仪突然失灵 如果测氧仪失灵前舱内氧浓度 23 仍可继续治疗 同时应加强通风换气 2020 2 25 97 如果测氧仪失灵前舱内氧浓度 23 应果断停止治疗 减压让患儿出舱 2020 2 25 98 减压中发现测氧仪突然失灵 可继续减压出舱 2020 2 25 99 而对于使用氧气加压舱治疗中发现测氧仪突然失灵 可继续治疗直至完成原定方案后减压出舱 候检查维修正常后才重新进行治疗 2020 2 25 100 9 治疗中突然停电 对于我国目前的婴儿氧舱 可继续治疗直至完成原定方案后减压出舱 2020 2 25 101 如果使用多人空气加压治疗舱治疗中突然意外发生停电 应立即开启应急照明 并告知患儿的陪护者不要惊慌 2020 2 25 102 如能很快恢复供电 可继续进行治疗 如不能很快恢复供电 因为应急照明电源仅能维持半小时 此时应采取减压出舱 中止治疗 2020 2 25 103 10 治疗中突然停水 对于我国目前的婴儿氧舱 可继续治疗直至完成原定方案后减压出舱 2020 2 25 104 如果使用多人空气加压治疗舱或单人氧气加压治疗舱治疗中突然意外发生停水 2020 2 25 105 根据GB T12130 2005 医用空气加压氧舱 标准 夏天HBOT的舱内温度应控制在18 26 2 范围内 如果氧舱使用的空调系统是水冷式的 首先应立即关闭空调机 2020 2 25 106 同时根据其时舱室的温度情况 如果加压才开始不久 应停止加压 改为减压出舱 2020 2 25 107 如稳压吸氧中发现停水 其时如果舱内温度在26 以下 可继续治疗 2020 2 25 108 如果外界气温低于舱内温度 可适当加强舱内的通风换气 如果外界气温高于舱内温度 或舱内温度在26 以上并经舱内的通风换气 也无法降低舱内温度 应告知患者 减压出舱 中止治疗 2020 2 25 109 而在减压过程中发现停水 除立即关闭空调机外其它可不予处理 可继续减压出舱 2020 2 25 110 11 治疗中突然空调机发生故障 应绝对禁止维修人员即时进行空调机故障的维修 如要维修 必须等舱内人员全部出舱以后才能进行 2020 2 25 111 既往国内已有造成机毁人亡的惨痛教训不容忘记 处理原则可参考第9项的办法 2020 2 25 112 12 电击 对于舱内有交流电源的氧舱 存在偶然发生电击事故的可能性 一旦发生 操舱人员应立即关闭控制台上的一切电源 并启动应急电源和通讯设备 2020 2 25 113 医务人员应立即经过渡舱进舱抢救 并让舱内人员尽快减压出舱 在查明事故原因前 氧舱禁止继续使用 2020 2 25 114 13 遗忘事故 根据有关报道 自1994年以来 我国已经先后发生了4桩把在治疗中的病人遗忘于HBO舱内的事故 这些事故均发生在使用单人氧气加压舱治疗时 造成5人受到身体和精神损害 其中死亡1人 2020 2 25 115 经事故结论认定 4桩事故均属于氧舱管理不到位导致操舱人员缺乏责任心造成的责任事故 一旦发生 应立即开舱抢救 同时向院领导报告 做好善后工作 争取把事故损失降到最低程度 2020 2 25 116 第三节高压氧治疗可能出现的毒 副作用 2020 2 25 117 一 气压伤中耳气压伤 儿童和成人一样 加强对患者的教育和咽鼓管功能不全的筛选有利于减少HBOT引起中耳气压伤的发病率 6 2020 2 25 118 由于耳咽管粘膜水肿 管腔内有黏液或其它物质 打开咽鼓管的肌肉功能异常 中耳室和环境之间的压力差太大 2020 2 25 119 或由于感染 过敏 吸烟等因素导致咽鼓管内粘膜纤维运动减弱 均可能引起咽鼓管功能不全而出现中耳气压伤 2020 2 25 120 2 副鼻窦气压伤 由于副鼻窦壁粘膜的感染充血 肿胀 或是鼻甲肥大 鼻息肉等原因 造成副鼻窦与鼻腔的通道不够通畅 2020 2 25 121 加压时气体难以进入窦腔内 而减压时 气体又难以从窦腔排出 从而导致副鼻窦气压伤 2020 2 25 122 3 肺气压伤 由于潜在肺畸形的临床症状出现较晚 对有先天肺畸形者HBOT容易导致气体潴留和肺过渡膨胀 引起肺小泡破裂 气胸和潜在的气体栓塞症的产生 2020 2 25 123 为防止肺气压伤 国外十分重视治疗前对婴儿和儿童的胸片检查 2020 2 25 124 二 氧中毒 通常在常规的HBOT下 成年人采用压力0 18 0 25MPa 吸氧60 80min 婴幼儿采用压力0 15 0 20MPa 吸氧40 60min 是不会发生氧中毒的 2020 2 25 125 但由于个体差异的原因 临床上偶尔还是会发生某种类型的氧中毒 2020 2 25 126 常见的氧中毒类型有1 神经型氧中毒2 肺型氧中毒3 眼型氧中毒4 溶血型氧中毒 2020 2 25 127 1 神经型氧中毒 也称脑型氧中毒 HBOT下神经型氧中毒通常发生在病情严重的昏迷和依赖呼吸机的患者 2020 2 25 128 其临床表现主要为惊厥发作 故又称 氧惊厥 2020 2 25 129 神经型氧中毒通常发生在吸氧阶段 尤其是发生在吸氧20 40min时 但也有报道可发生在停止吸氧后的减压阶段 称之 撤氧性效应 2020 2 25 130 其易发因素有 体质较差 较弱的患儿 使用某些药物如糖皮质激素或缺乏某些维生素者 2020 2 25 131 发病规律 一般发生在0 25MPa以上压力下的环境中 随着吸氧时间的延长 发生几率越大 但因婴幼儿少有采用这么高的治疗压力 从发病机理上讲 应不会发生 2020 2 25 132 但由于个体差异偶然也有在较低治疗压力和较短吸氧时限下发生的 故应予以注意 2020 2 25 133 2 肺型氧中毒 易发因素 有肺部疾病如肺部感染 肺气肿等 体质较差 较弱的患儿 使用某些药物如糖皮质激素或缺乏某些维生素者 2020 2 25 134 发病规律 相对而言 单纯的肺型氧中毒的发生和发展 历时均较久 并在0 15 0 25MPa以下的压力环境中 随着吸氧时间的延长 越容易发生 那怕是在常压下 吸氧时间过长也会出现肺型氧中毒 2020 2 25 135 临床表现 除稍大儿外 婴幼儿对肺型氧中毒引起的胸骨后不适 刺痛 烧灼感等症状不会诉说 2020 2 25 136 通常表现为干咳甚至痉挛性咳嗽 深吸气时哭闹 呼吸困难 急促等 听诊双肺可闻及干 湿啰音 线检查可见双肺纹理增加或有片状 甚至大片状阴影 应加以仔细观察 2020 2 25 137 3 眼型氧中毒 视网膜血管对高浓度氧极为敏感 HBO下 视网膜血管发生收缩 随着吸氧时间的延长 加上氧的毒性作用 会使视野缩小 畏光 视物变形 视力减退 2020 2 25 138 由于早产儿视网膜发育尚未成熟 对氧更为敏感 作为发病主要机制之一 可能引起早产儿发生视网膜病变 ROP 后者如发展到病程的后期可发生眼晶体后纤维增生 RLF 而导致视力丧失 2020 2 25 139 4 溶血型氧中毒 自1965年Mengel等报道过1例患者于HBOT后发生溶血性贫血 2020 2 25 140 各国学者对溶血型氧中毒的机制进行了研究 1969年Bockeria又报道了豚鼠在HBO下 机体发生了溶血 2020 2 25 141 而且吸氧时间越长 溶血越严重 现已知道 机体在HBO下 其溶血程度随着吸氧时间的延长和环境压力的升高而加重 2020 2 25 142 高春锦通过对200例在0 2MPa压力下 每天行HBOT1次 连续30次的患者进行观察 结果发现全部病例的血红蛋白均在正常范围之内 2020 2 25 143 认为在常规的HBOT下 采用压力0 18 0 25MPa 吸氧时间60 80min 由于环境压力低 吸氧时间短 所造成的红细胞溶血是极微的 故无临床意义 2020 2 25 144 胡慧军等对27例在0 2MPa压力下 每天行HBOT1次 平均 90 5 7 1 次的多疗程的HBOT患者治疗前后的凝血功能进行比较观察 结果发现患者的凝血系统受到了一定的影响 血小板减少 凝血酶原时间缩短 2020 2 25 145 但这些都是在正常范围内的细微变化 而纤维蛋白原的变化也是从升高降至正常范围 没有对PT 凝血酶原时间活动度 活化部分凝血酶原时间等凝血指标造成明显的影响 2020 2 25 146 三 早产儿和低出生体重儿接受高压氧治疗时 以下三种特殊危害需要特别注意 2020 2 25 147 1 早产儿视网膜病变 Retinopathyofprematurity ROP 是严重影响儿童视力的疾病 早产 低出生体重新生儿暴露于升高的氧分压下 可能会出现视网膜病变 既往称为晶体后纤维增生症 RLF 2020 2 25 148 2 支气管肺发育不良 BPD 是严重的支气管疾病 常出现在呼吸窘迫综合症的治疗中使用机械通气和HBOT时 2020 2 25 149 其发生机制尚未完全清楚 可能有人体的肺氧中毒机制参与 对在常压下已经接受高氧分压辅助通气的早产 低出生体重婴儿 如增加HBOT可能会加速这一进程 2020 2 25 150 3 严肃对待患有复杂先天性心脏病患者儿的HBOT 2020 2 25 151 氧是动脉导管 Ductusarteriosus AD 关闭的有效刺激物 2020 2 25 152 Kennedy对怀孕母羊和豚鼠的研究显示增加母羊或豚鼠胎儿的血氧含量 可使AD的肌肉收缩 从而使AD的血流明显减少 2020 2 25 153 还有研究显示对怀孕母羊进行HBO期间母羊AD的血流也明显减少 缺氧可以延长AD的功能关闭时间 2020 2 25 154 Lind观察到如果扰乱新生儿呼吸 可以使功能性关闭的AD重新开放 2020 2 25 155 由于肺循环血流的增加 总主动脉血流得以维持 但HBO后这种过渡的肺循环类型迅速消失 2020 2 25 156 这并不是指怀孕期间的HBO问题 而是表示AD依赖性的先天性心脏病的一个潜在的治疗问题 2020 2 25 157 在健康足月儿 AD在出生后 10 15h出现功能关闭 1 2个月出现解剖上的闭合 3 4个月大多数解剖上已完全闭锁 退化为AD韧带 6 7个月关闭率上升至97 7 2020 2 25 158 而在早产儿 AD开放可持续数天甚至数周 1岁时 如果AD仍持续不闭合 则称为动脉导管未闭 PDA 2020 2 25 159 临床型PAD发生率与出生体重和胎龄呈正相关 出生体重越低 胎龄越小 发生率越高 2020 2 25 160 PDA是发育不成熟的表现 也是最常见的先天性心脏病 在早产儿的先天性心脏病中 有报道其总发生率为18 80 2020 2 25 161 对某些依赖性AD的先天性心脏病重症患儿 如有严重的肺动脉流出道梗阻 导管依赖性肺循环 单纯型大血管转位 导管依赖性混合血 和严重的左室流出道梗阻 导管依赖性体循环 的患儿 保持AD暂不闭合可以拯救生命 2020 2 25 162 这些病人如果出生后不久因为给予高浓度氧 AD发生关闭 则可出现严重的休克和循环衰竭 2020 2 25 163 所以对可疑青紫型先天性心脏病和循环依赖性AD开放的患儿 应避免给予 50 高浓度氧 因为这有可能增加AD关闭的危险性 2020 2 25 164 HBOT可引起的血氧分压升高 引起AD收缩 可能导致产生突发和灾难性的心输出量减少 2020 2 25 165 尽管这是极少发生的 但这一病理机制对在治疗某些患有复杂先天性心脏病的患儿时务必牢记 2020 2 25 166 四 HBO的致畸作用和染色体畸变 有不少的研究报告证明HBOT可以引起胚胎 胎儿畸形 2020 2 25 167 Bimes等 1973 将孕兔置于0 2MPa压力下 每天1次 吸氧1 2h 于第27 30天取胎兔 结果发现胎兔体重比对照组轻50 2020 2 25 168 Groto等 1976 将怀孕9天的家兔置于0 15 0 2MPa的高压环境中 每天吸氧5h 于第29天杀死母兔 取出胎兔 结果发现子宫重吸收率增加 先天畸形数目增多 2020 2 25 169 Yusa 1981 将小鼠分成两组 对照组置于常压下吸氧 HBO组置于0 3 0 4MPa 下吸氧 结果发现常压组小鼠骨髓染色体没有畸形 而HBO组有明显畸形 2020 2 25 170 虽然这些大都是在超过临床HBOT的压力 吸氧时间的条件下所进行的动物实验 但是目前还没有充分的实验资料可以证明在常规的治疗压力 吸氧时间 1 2个疗程的HBOT对早期孕妇的胎儿没有影响 2020 2 25 171 第四节适应症与禁忌症 2020 2 25 172 目前 中华高压氧医学分会 2000 推荐的新生儿和婴幼儿疾病治疗适应症有31种 禁忌症有6种 2020 2 25 173 根据儿科疾病的特点 归纳提出HBOT在胎儿及儿科疾病的适应症24种 绝对禁忌症6种 相对禁忌症7种如下 2020 2 25 174 一 治疗适应症 2020 2 25 175 1 新生儿窒息 2 新生儿缺血缺氧性脑病 3 新生儿颅内出血 4 新生儿肺透明膜病 5 新生儿感染性肺炎 6 新生儿胎粪吸入综合征 2020 2 25 176 7 新生儿坏死性小肠结肠炎8 新生儿黄疸 附 核黄疸 9 新生儿脐炎 10 新生儿肛门直肠周围脓肿 11 新生儿皮下坏疽 12 新生儿败血症 2020 2 25 177 13 新生儿产伤性周围神经损伤 14 新生儿破伤风 15 脑性瘫痪 16 小儿癫痫 17 兒童孤独症 18 病毒性脑炎 2020 2 25 178 19 流行性乙型脑炎 20 化脓性脑膜炎 21 结核性脑膜炎 22 支气管哮喘 23 胎儿宫内发育迟缓 24 胎儿宫内窘迫 2020 2 25 179 二 治疗禁忌症小儿的高压氧治疗也有其禁忌症 一般与成人禁忌症相同 临床应用应予以注意 2020 2 25 180 1 绝对禁忌症 内出血未止及出血性疾病者 如患儿有颅内出血 急性期内 1周 不宜行HBOT 2020 2 25 181 1周后要视情况 临床表现 头颅CT等 才确定是否采用HBOT 2020 2 25 182 肺大疱或未经处理的气胸 纵膈气肿 未经处理的肿瘤 空洞性肺结核及咯血 氧耐受不能及氧过敏者 正在使用或曾经使用过博来霉素 争光霉素 者 2020 2 25 183 2 相对禁忌症 早产 孕 36周 低出生体重儿 2200g 原因不明的高热 严重肺部感染 度以上的AVB或病窦综合征 2020 2 25 184 妊娠早期 6个月 孕妇HBOT应取十分审慎的态度 HBO对胎儿的致畸作用尚不能排除 频繁的癫痫大发作 正在使用顺铂 阿霉素 醋唑磺胺米隆等药物者 2020 2 25 185 对有相对禁忌症的患儿 如因某些疾病需要进行HBOT 或因为某种危及生命的疾病非要马上进行HBOT 临床又无其他办法可以代替时 要综合权衡利弊得失做出决定 2020 2 25 186 第五节小儿高压氧治疗方案的制定 2020 2 25 187 一 高压氧治疗时机1 心肺复苏成功后 脱离机械通气 2 生命体征稳定 2020 2 25 188 3 通常只要有适应症的患儿没有禁忌症 就应尽早治疗 在足月新生儿 出生后3天如生命体征稳定 即可进行HBOT 2020 2 25 189 早产低出生体重儿在矫正胎龄和体重后也可以进行治疗 2020 2 25 190 二 推荐的治疗方案1 治疗压力的选择 国外新生儿 婴幼儿高压氧治疗压力多为0 15 0 25MPa 2020 2 25 191 国内对新生儿 婴幼儿的治疗压力多根据1991的中华医学会高压氧医学分会的规定使用0 15 0 2MPa 2020 2 25 192 目前我国南方在使用婴幼儿氧舱时有不少人选择0 13 0 16MPa的治疗压力 2020 2 25 193 有人认为选用这样的治疗压力偏低 但也有一些报道认为采用较低的治疗压力和治疗氧浓度并不会降低总体疗效 而更有利于减少HBOT的毒副作用 2020 2 25 194 2 治疗频率 一般 3个月内的小儿每天可治疗1次 5次为1疗程 疗程间休息2天 3个月以上的小儿每天可治疗1次 5 10次为1疗程 疗程间休息2 3天 2020 2 25 195 3 治疗次数和疗程 治疗次数多少 压力高低 每次治疗时间长短 需几个疗程治疗 应依据不同疾病 不同病人 病程慢急 病情轻重制订不同治疗方案 2020 2 25 196 轻度需要1 2个疗程 中度需要3 4个疗程 重度为5 10个以上的疗程 2个阶段治疗可隔3个月 半年 2020 2 25 197 对一些需要进行长疗程治疗的患儿 诸如脑性瘫痪 只要没有禁忌症 疗效又在提高之中 便可以继续进行治疗 2020 2 25 198 为防止氧中毒的发生 对于长疗程的患儿 应酌情给予抗氧化剂 2020 2 25 199 东方夏威夷 南澳岛青澳湾 2020 2 25 200 第二章高压氧医学在临床儿科疾病的应用 2020 2 25 201 新生儿疾病应用氧疗的一些问题 汕头市中心医院中山大学汕头附属医院谢金祥 2020 2 25 202 目前在新生儿疾病应用氧疗上有一些问题值得讨论 氧气疗法作为抢救一些新生儿直接或间接缺氧性疾病行之有效的措施应用已久 但用之不当所引起一些毒副作用不能忽视 2020 2 25 203 1 病家的要求与医院的实际医疗水平的矛盾日益突出 一些基层医院目前对氧疗的毒副作用诸如氧中毒 Oxygentoxi city 及早产儿视网膜病变 retinopathyofprematurity ROP 等的有关信息尚不了解或重视不够 2020 2 25 204 而病家对治疗寄予过高期望值和对我国的医疗卫生的实际状况不了解是造成矛盾的另一主要原因 2020 2 25 205 2 盲目用氧 一些基层医院在不了解患儿是否有确切用氧指征下 存在盲目用氧现象 不了解氧疗既有积极的一面 又有一定的毒副作用 2020 2 25 206 为此 卫生部新闻办公室于2004 4 27发布了由中华医学会制定的 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 作为早产儿和低出生体重儿救治用氧时的操作规范 供临床应用 2020 2 25 207 3 担心高压氧治疗 HBOT 会引起患儿失明 2020 2 25 208 原因是 由于围产医学和新生儿重症监护室 NICU 医疗水平的发展 极低体重早产儿 VLBW 抢救成功率大大提高 而ROP也明显增加 2020 2 25 209 由于HBO在临床上的广泛应用 由HBOT引起的眼型氧中毒也已屡见报道 2020 2 25 210 一些医务人员对HBOT与常压氧疗 对吸常压氧 HBO 高分压氧 高浓度氧 对眼型氧中毒 ROP和晶体后纤维增生症 RetrolentalFibroplasia RLF 等基本概念区分不清 2020 2 25 211 对HBOT如何实施 包括治疗的时机 压力 吸氧时间 次数 疗程等等 了解甚少 目前尚未清楚HBOT下能否使新生儿发生ROP 2020 2 25 212 因而出现 不敢应用HBO来治疗新生儿 包括早产的 足月的 过期产的 小于胎龄的 低出生体重的 正常体重的 的直接或间接性缺氧性疾病 2020 2 25 213 或认为高氧治疗既然可使一些早产 低体重儿发生ROP 那么治疗早产儿的一些缺氧性疾病就不应采用HBOT 而只可仍用常压氧疗 如婴儿培养箱 氧气帐 头罩 鼻导管等 以为唯此方能安全 2020 2 25 214 误认只要降低供氧流量 延长供氧时间 便可以避免HBOT的高分压 高浓度氧的问题 其实这是一种误解 2020 2 25 215 或不区分治疗对象是早产儿还是其他 因噎废食式地 笼统地一概拒绝对正常出生体重的足月产儿 婴幼儿疾病进行HBOT 2020 2 25 216 4 缺乏对用氧过程的充分医疗监测 5 对用氧过程的医疗文件书写与登记重视不够 2020 2 25 217 解决的办法是 一 提高对新生儿疾病进行氧疗的认识 2020 2 25 218 弄清个基本概念 常压氧 常压氧治疗 高分压氧 高浓度氧 在常压氧疗下也存在吸入高分压 高浓度氧的问题 2020 2 25 219 HBO与HBOT 通常临床HBOT使用的治疗压力在0 3MPa 3ATA 以下 时间在2 5h以内 减压病 气栓症例外 2020 2 25 220 而不是一些专门进行氧中毒研究时为制作氧中毒实验动物模型所使用的0 5 0 7MPa或更高的实验压力和4 5h以上的实验吸氧时间 2020 2 25 221 高氧治疗 眼型氧中毒 在不合理的氧疗下 不论是常压下的还是高压下的氧疗 均可导致眼型氧中毒 2020 2 25 222 RLF 此为Terry于1942年首先报道 实质上此病为ROP病程发展到晚期 瘢痕期 的继发性病理改变 为ROP的一部分 1984年国际眼科医学学术大会将此病正式命名为ROP 2020 2 25 223 ROP 为一种早产儿视网膜的纤维增生性疾病 它与多种发病因素有关 主要与早产 低出生体重及氧气吸入 尤其是出生后10天内应用高浓度氧有关 2020 2 25 224 病变分为急性进展期 退行期和瘢痕期 大部分患儿可自愈 少数患儿病变可继续发展进入瘢痕期 最严重的可导致视网膜剥离 视力丧失而失明 2020 2 25 225 眼型氧中毒和ROP的关系 眼型氧中毒可见于任何接受氧疗的患者 可发生于任何年龄 也不管是常压下还是HBO下的氧疗均可发生 2020 2 25 226 而ROP顾名思义基本上仅发生在早产儿身上 尤其是早产 极低体重儿身上 且部分患儿并无接受氧疗的历史 其发病机理除与视网膜血管的发育异常有关外 还与氧的毒性有关 2020 2 25 227 所以 两者是两个不同的概念 并不能等同 2020 2 25 228 提高对ROP发病因素的认识 ROP的发病因素众多 迄今为止 国内外众多关于ROP发病因素的报道 还只有由常压下不当的氧疗 包括给氧浓度 给氧持续时间和给氧方式 而引起的报道 2020 2 25 229 尚未见有充分证据可以证明确因HBOT而引起ROP者 2020 2 25 230 早产 低体重及氧气吸入是公认的三项最重要的因素 各种低氧因素均与ROP的发生有关 至于HBOT是否也是引起ROP的因素之一 还有待今后进行更多的研究 2020 2 25 231 关于ROP发病因素的其它认识 有学者发现 即使从未吸氧的早产低体重儿甚至足月产儿 也会发生ROP 另外许多曾经接受过长期补给氧的早产儿却未发生ROP 2020 2 25