造血干细胞移植患者锁骨下静脉置管的护理.docx

北京电大护理学专业本科生毕业综述论文题目：锁骨下静脉置管临床护理应用进展学 生：王静桠 指导老师：冯新玮2013年08月13日题目：锁骨下静脉置管临床护理应用进展目的：探讨肿瘤患者、急诊危重特殊患者锁骨下静脉置管的临床护理，化疗在治疗恶性肿瘤患者综合治疗中占有重要地位，需要多次大剂量化疗，而静脉是主要的给药途径，由于化疗药物的毒副作用，患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，为了减少痛苦不影响患者的治疗，因此建立一个良好静脉通道，不仅可以减少反复穿刺带来的痛苦而且能够保证患者的治疗，急诊危重特殊患者治疗过程中需要及时的给药，良好的静脉通道是非常需要的，而锁骨下静脉穿刺置管术，能够预防和减少患者的损伤，保证患者及时、足量的给药，满足以上需要，使治疗能够顺利进行。通过阅读近5年锁骨下静脉置管相关文章20余篇，总结其临床优点，报道体会如下：关键词：肿瘤；急症危重特殊；锁骨下静脉；护理；措施；置管；方法与结果：通过阅读近几年相关文献，总结其精华，如下主要从以下几方面介绍锁骨下静脉置管穿刺术，包括锁骨下静脉下置管的优点，术前准备，穿刺方法，术后观察预防及护理：一、锁骨下静脉置管的优点:1、锁骨下静脉因其位置易于固定、易于放置管腔较粗的静脉留置管道1； 可减少静脉穿刺次数，减少患者痛苦，减少穿刺并发症的发生，保护周围静脉，使患者享受安全医疗，而且可以保护护理人员的安全，减少劳动强度。同时可监测中心静脉压，估计患者血容量，作为补液依据2；它不仅能及时建立可靠持续的输液通道，而且对重症不能进食的病人经导管行静脉高营养治疗，使其保持正氮平衡维持良好的营养状况，减少和防止体内蛋白质消耗，促进合成代谢，使伤口愈合3。2、锁骨下静脉置管操作简单，并发症少，血流量充足，特别适合中毒和尿毒症需要紧急血液透析的病人，也为慢性肾功能不全者内癖使用前提供临时通路，还可用于年老体弱、血管条件差、自身无法行内瘩手术的患者4、在急诊复苏、严重休克，长期用某些血管刺激性药物的患者治疗过程中，中心静脉置管有外周静脉不可比拟的优势。其中，锁穿因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定、易被患者接受等优点得到临床广泛应用5。3、锁骨下在急诊危重患者中的应用优势：和常规静脉留置针输液相比，锁骨下静脉置管在急诊危重患者的抢救治疗和护理中均表现出了更好的优越性。1)能快速补液，满足机体对循环血容量的需求2)能同时监测中心静脉血压，更好的指导临床输液3)对血管的刺激小4)不受患者四肢条件的限制5)护理方便，减轻了护理工作量6)为危重患者下一步进入专科治疗提前创立了条件14.4、高龄患者中心静脉置管的可行性:高龄患者常有多中疾病同时存在，且外周血管条件差，给长期静脉用药或紧急情况下用药带来困难，经皮中心静脉穿刺置管具有损伤小、易于操作、保留时间长、输液种类广泛等特点，一般认为，中心静脉置管部位应首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉15。二、术前准备：1、穿刺前指导:向病人和家属详细说明锁骨下静脉置管给药同外周静脉给药的优势、可能出现的并发症及其防治方法，签署手术同意书。2、禁忌证:穿刺部位有感染者，身体条件不能耐受插管操作者，有麻醉药物过敏史，穿刺部位有放射治疗或外伤者，有静脉血栓病史，有上腔静脉压迫综合征者，有导致横隔、纵隔移位的胸腔疾病史者，安置心脏起搏器者，出凝血功能异常者7。3、做好心理护理：向患者及家属解释清楚，交代注意事项，减轻其心理压了，使其主动配合。告知患者置管后的2-3d可能有局部不适感5；术前行血常规、凝血功能检查等。向患者介绍置管目的、步骤，配合医生操作的要点、注意事项及可能出现的并发症，使患者消除疑虑和恐惧心理6。主动关心、体贴患者，建立良好的护患关系，取得患者的信任。做好宣教，将锁骨下静脉置管可行性及穿刺前和穿刺后的注意事项进行告知，介绍有关锁骨卜静脉置管知识，树立战胜疾病的信心，愉快地接受锁骨卜静脉置管8。三、 穿刺方法：1、常规方法：部位的选择:一般选用右侧锁骨下静脉，因其易于固定、导管不易反折、脱出。体位:患者取仰卧位，头低脚高20度，头向左侧偏30度，双臂置于身侧，肩脚前脊处垫一薄枕，使双肩稍后仰，显露胸锁乳突肌外形，用记号笔划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。方法:消毒皮肤，铺孔巾，平格无菌技术操作，使其形成最大的无菌屏障。针尖指向胸骨切迹上缘，与胸骨纵轴约成45度，与皮肤呈10一30度。5mL注射器抽吸0.9%NS穿刺针透过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送人导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插人扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送人静脉留置导管，插人长度约10一13cm左右，退出导引钢丝，接上输液装置，用针线固定导管于皮肤上，静脉导管呈S”或“C”形。将小纱布垫于进针眼处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定或用一次性贴膜覆盖2。2、超声引导下穿刺方法:在超声图像上确定锁骨下静脉及周围组织结构，显示锁骨下静脉长轴平而后，在超声探头的外侧部位皮肤处进行局部麻醉。用深静脉穿刺针从超声探头的外侧端皮肤进针，针干和探头长轴平行，经胸大肌、胸小肌进入静脉，回抽有血后，将探头放置一边，然后按常规深静脉置管步骤进行。置管完成后可用超声确认导管位置9.3、改良锁骨下静脉穿刺置管术在重度烧伤患者中的应用：重度烧伤患者皮肤广泛遭到破坏，血管通透性增高，体液渗出的速度一般以伤后6一12 h最快，持续到24 - 48 h停止，故此期间的患者多有皮肤肿胀.传统的锁骨下静脉穿刺的穿刺点定位是胸锁乳突肌锁骨头外侧缘锁骨上1. 0 cm处，这对无局部明显肿胀及解剖关系清楚的患者比较适用，而对于重度烧伤导致局部明显肿胀的患者则很难做到。而锁骨上进路行锁骨下静脉穿刺比传统的锁骨下进路更容易接近锁骨下静脉，所以首次成功率更高。本文采用以锁骨中点为参照进行穿刺摆脱了对胸锁乳突肌的依赖。在锁骨中点内侧0. 5 cm(小儿0.3 cm)再向上至锁骨上1 cm处进针恰好相当于腋静脉移行为锁骨下静脉的起始处，锁骨内1 /3段的中相当于锁骨下静脉与颈内静脉的汇合部，向锁骨内1 /3中点的进针方向恰好是沿着胸锁乳突肌锁骨头深面及锁骨后缘推进，在肋骨外面和锁骨下肌之间行走。本研究穿刺成功率为100%，表明以锁骨为标志来定位为穿刺点和穿刺方向可提高穿刺成功率17。四、术后观察预防及护理：1、观察：穿刺成功后要严密观察2h，要求每30min观察呼吸、脉搏1次，询问有无胸闷、气急等，同时做胸部听诊，观察患者有无皮下气肿体征。此后24h内应每4h观察询问1次，必要时拍摄胸片，以排除有无气胸发生5。2、预防感染：1)严格无菌操作：预防导管相关性感染感染是留置中心静脉导管常见的并发症，因此无论是连接或封闭导管时，一定要对输液管口进行彻底消毒。移植患者大剂量化疗后白细胞均降到零，护理人员操作时更应严格无菌操作更换无损伤针敷料1次/隔日，夏天或者出汗多时可增加更换次数，并注意观察穿刺部位皮肤有无红肿及疼痛12。因肿瘤患者自身免疫力低下，且留置时间较长，须加强局部皮肤的护理，避免感染的发生，保持穿刺点清洁干燥穿刺后嘱患者宜穿低领棉织品内衣，以免磨擦穿刺，密切观察局部皮肤有无红、肿、热、痛等炎性反应，间隔2-3d用2%碘配,75%酒精消毒穿刺点及周围皮肤，直径大约5- 6cm，更换敷贴，常用3M敷贴为透明敷贴，便于观察局部皮肤情况本研究2例发生穿刺点发红、肿、痒，给予局部皮肤消毒，用50%的硫酸镁湿敷或红外线照射，使肿胀消退经3-7d处理后症状缓解继续带管治疗。观察感染指标为体温、白细胞计数、中心和外周静脉血液的细菌培养结果及穿刺口周围皮肤和全身的变化。拔管后常规对穿刺口和导管尖端进行细菌培养。为预防感染，要求采用顺逆时针双重消毒法，并在置管24 h之内更换贴膜1次，以后每周更换贴膜和正压接头或肝素帽1次，并注明置管日期和换膜日期1。2)化疗泵是一种特殊的输液装置，泵内所加药物的剂量应准确，不能超过泵的限量，配制药液遵守无菌原则;建立化疗泵治疗观察卡，班班交接，各班护士加强巡视，严密观察化疗泵的使用状态，观察化疗泵内药量变化，及时排除故障;锁穿管折叠、堵塞、温度变化、化疗泵相对位置及延长管折叠、都会影响药液输人速度。因此，护士必须掌握化疗泵的相关知识及使用化疗泵的注意事项，告诉患者正确摆放化疗泵的位置，以免影响流速，尽量排除影响流速的不良因素，将延长管盘好、固定，化疗泵放人专用袋内，于患者随身携带，嘱患者携带时注意防止导管打折、受压，不做剧烈运动，防止化疗泵脱出22。3、保持导管通畅每天输液前先观察导管是否打折、扭曲，先用生理盐水冲管，抽回血，确保导管在血管内方才进行输液如果遇到有阻力不见回血，可用肝素钠生理盐水冲洗导管，确认导管通畅后再输液。每次输液完毕后采用正压封管，即一般注入肝素抗凝液3-5mL，将针头斜面留在肝素帽内，边退针边推药(肝素抗凝液配制一般用生理盐水250mL加入肝素1支即12500u)，以保证肝素液充满整个管腔。封管完毕及时卡紧导管上的塑料夹，每周更换肝素帽2次。穿刺成功后，如需采集集血样样，必须抽出至少5m1血液弃置不用，换一新的20m1注射器抽取足量血标本实验证明:输血后必须要使用10 m 1以上的注射器脉冲式冲管才能冲净输液港内沉积的血液。故输注干细胞和血液制品及采血后均应使用lOml以上的注射器20 m 1的0. 9%氯化钠溶液脉冲式冲管，才能防止输液港的堵塞。(2)造血干细胞移植大剂量化疗期间，应密切观察输液港周围有无肿、痛等异常，有无输液不畅等现象。为防止化疗药渗漏，每次输液之前应用注射器回抽，见回血后再用0. 9%氯化钠溶液脉冲式冲管，以保证无损伤针在输液港穿刺座内。(3)异基因造血干细胞移植患者通常都是24 h双通道输液，除输注大量的营养液之外，还要输注抗排异的环抱菌素等药物，这些药物属于油剂，为了避免长时间不间断输注造成输液港的渐进性阻塞，故输注4h或当日治疗输毕时，均应用0. 9%氯化钠溶液10ml脉冲式冲管，且两侧输液港应交替使用。(4)在给予患者输注2种不相容药物时，中间必须用0. 9%氯化钠溶液10 m 1脉冲式冲管后再输入下一组药物，以免发生配伍禁忌，出现药物沉积甚至堵塞导管。4、换药时的观察及护理每周给予置管处换药两次，注意无菌操作。如患者出汗较多或敷料开启，可随时换药。换药时动作轻柔。肝硬化患者均有不同程度的凝血功能障碍，如穿刺处渗血，可局部给予明胶海绵或云南白药后，用500 g沙袋加压止血。沙袋压迫时应注意观察患者有无呼吸困难，调整沙袋位置，不影响其正常呼吸。压迫30 min后应再次观察渗血情况，不可压迫时间过长。如缝线脱落造成置管脱出，切不可将脱出部分再次送入静脉，以免造成感染。如患者使用3M 敷料出现过敏，可用无菌纱布覆盖穿刺处，脱敏胶布固定。5、使用正确的封管方法：1)脉冲式封管采用注射器推注的方法进行冲管，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，以利于将导管内的残留药物冲洗干净。即每日用肝素盐水2 ml封管1次，将钊一头斜而留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液，当剩余0. 5-1 ml液体时，一边推封管液一边拔针头，以确保留置针管内充满封管液2)使用无针密闭输液接头郝玉凤等对肝素帽(生理盐水组、肝素盐水组、压力组)及可来福无钊一密闭输液接头封管的导管堵塞率进行了比较研究，结果显示，可来福无钊一密闭输液接头的封管效果明显优于肝素帽，堵管发生率、回血率、液体外渗率等均低于肝素帽组。密闭接头的正压作用可有效避免血液回流所造成的导管堵塞，而且无需抗凝剂封管，对有凝血机制障碍的患者起到了保护作用。3）增加生理盐水封管对HSCT患者的意义在HSCT 过程中，需输注大剂量的化疗药物、高渗营养液、血制品以及采取血标本等，且造血干细胞黏稠，又要求较快速度输注，这均需要选用较大静脉输注。中心静脉插管减少了频繁穿刺浅静脉，防止药物刺激引发的静脉炎，可保留整个治疗期，方便造血干细胞输注。故中心静脉导管在造血干细胞移植过程中具有重要的意义，被视为患者的“生命线”。为了保证中心静脉置管的通畅，使移植顺利进行，我们对移植患者进行中心静脉置管，并在常规封管的基础上，增加两次生理盐水冲管，这样可以减少血液制品及大分子营养物质在管壁的黏附和聚集，减少化疗药物对管壁的刺激，从而保证管道的通畅，减少堵管率，延长置管时间.因此为降低中心静脉置管在HSCT中的堵塞率，在增加生理盐水冲管无任何副作用的情况下，我院采取每天增加生理盐水冲管两次，基本杜绝移植过程中心静脉置管的堵塞，使移植得以顺利进行20。6、预防空气栓塞、导管脱落补液时应加强巡视，严密观察，避免液体输空。1)液体更换时，输液管内的空气要排尽，当拔管或脱管时应立刻用纱布覆盖导管入口处并用力压迫10-15s，预防空气栓塞导管脱出原因王要是由于导管固定不妥，因此导管固定要牢靠，用缝线固定，如脱落要及时再缝合，应经常检查导管的深度，敷贴卷边要及时更换，在更换敷贴时动作要轻柔，轻轻按着导管上的蝶形固定夹，以免导管脱出。要告诉病人及家属，在翻身、更衣和大小便时防止将间查房制度等。设立护理专家组，经常不定期检查督促各项措施的落实情况。2)预防导管得脱落改良固定法: 方法：采用将固定夹前移至距皮肤上穿刺点0.5cm 处，经固定夹侧翼孔同皮肤及皮下部分软组织缝合固定，经固定夹前后两固定位先用缝线将夹与导管捆扎，固定导管与固定夹，然后再将缝线同足够的皮肤及皮下部分软组织缝合固定，打结时打外科结.优势：固定夹前移，基本消除了固定夹前端同穿刺点间的游离导管部分，消除了因人为牵拉固定夹与穿刺点间的导管而将导管从皮下拔出的因素。经固定夹前后两固定位用缝线将固定夹与导管捆扎，达到了增加导管与固定夹之间的摩擦阻力，增加了导管与固定夹之间的稳定性，避免了相对滑动的发生，防止了导管因反复牵拉而从皮下退出。同足够的皮肤及皮下部分软组织缝合固定，防止因缝线反复牵拉割裂皮肤及皮下软组织所致的脱管。缝合固定时打外科结而避免了滑结的存在，防止了缝线滑脱所致导管滑脱。对橡皮膏过敏者，改用纸胶带或3M 贴膜固定，避免了局部瘙痒的发生。改进后的导管固定法避免了引起导管滑脱的大部分因素的发生，故其固定效果理想。所以观察组导管无脱管发生，观察组的缝合固定效果优于对照组，该缝合固定法值得推广。7、预防气胸由于解剖部位的特殊性.或由于肿瘤占位导致右上肺代偿，或肺气肿，穿刺时刺破肺尖。患者临床表现为胸闷气急，胸片可证实。为防比气胸的发生，穿刺前应熟悉患者胸部情况，熟练掌握解剖位置。一旦出现气胸，根据肺压缩情况给予处理。该研究52例患者未出现1例气胸，其中有5例肥胖患者胸部皮下组织和肌肉隆起，进针角度陡，穿刺困难易引起气胸，将所选穿刺点向右向下各移1 cm，有效防比了误入胸腔。8、预防穿刺异位包括血管外异位和血管内异位。血管外异位可通过穿刺后或每次输液前检查导管回抽血是否顺利来确定。血管内异位，由于锁骨卜静脉与同侧颈内静脉汇合后注入上腔静脉，穿刺时出现导丝上行入颈内静脉，该研究52例患者中4例穿刺的患者诉置管后右耳不适，术后拍颈胸部X线片，置管方向异位于同侧颈内静脉，在数字化胃肠机下行亲水性导丝引导改道成功置管。这种异位与静脉角的发育相关。其他血管内异位暂未出现18.9、锁骨下静脉置管的堵塞原因及预防：最常见的为堵管。导管堵塞分4类 .药物性;脂肪乳剂沉积;纤维蛋白包裹;血液凝集131)导管位置不当置管后，因体位改变，特别是患者呕吐、剧烈咳嗽或打喷嚏时，导管扭曲移动，致顶端贴到静脉壁甚至进入异位静脉通道或导管尖端顶在静脉瓣窝。主要表现为重力作用下液体输注缓慢或有间断，导管功能正常而无回血，冲管时患者感到局部不适.2)注射器、导管未按常规肝素化刘晓玲等,对锁骨下静脉置管的护理失误进行分析，有1例患者穿刺时虽已进入锁骨下静脉，但因注射器内无肝素盐水，穿刺导针被血凝块堵塞，导致穿刺失败;1例置管成功病例带管1周后，因输液结束后导管未按常规用肝素封管，致导管堵塞。3)低浓度肝素封管董玉德对不同浓度肝素封管液的封管效果进行了观察，结果显示，312. 5 U /m 1肝素液封管的堵管率低于50U/ml肝素封管液。4)血液反流封管操作不当引起血液反流是导致阻塞最常见的原因川。另外，颅内压增高、频繁呕吐、咳嗽、呢逆及便秘等患者可因静脉系毛细血管内压增高致血液反流至导管内，极易发生导管堵塞。5)使用高营养液长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品等高营养液，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底而致导管堵塞。6）使用微量泵时泵速过小微量泵体积小、操作简单，能将药物精确、均匀、微量、持续地泵入人体，但存在泵速过慢易致回血凝固堵塞针头等问题16.10、加强老年精神病患者护理：1.加强生活护理2.加强心理护理1111、化疗间歇期锁骨下静脉置管的护理：加强健康教育，提高自护能力病人带管离院时，反复向病人及家属进行健康教育妥善固定导管，防止脱落，可用别针固定在衣服或裤子上。嘱病人不可自行拔管，不可擅自撕下敷贴保持导管局部清洁干燥，可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴，淋浴前用塑料保鲜膜贴于导管局部，边缘予胶布贴紧，防止浸湿19。1) 出院指导加强与患者沟通及宣教，发放肿瘤患者出院指导卡，签定带管出院同意书，告之其锁骨下静脉置管的意义、重要性和配合事项，并将印有注意事项的小册子发给患者，说明化疗中心静脉管注药的方法、护理间隔时间、疗程和下次来院治疗的时间。告知我院联系点的当地医院电话号码，可以随时咨询服务。预留患者的联系方式，出院后由主管护士侮周电话随访，并联系当地医院核实和了解患者情况2） 患者的管理恶性肿瘤给患者带来很大的心理压力，大多认为是不治之症，加之给家庭增加极大的经济负担，从而产生恐惧、悲观失望、甚至拒绝配合治疗，加强对患者心理干预尤其重要，医务人员应及时帮助患者充分了解自身情况，提供治疗预后方面的信息，通过各种平台，如”癌症患者之家”，通过与住院治疗己缓解的患者交流等，同时做好家属的解释工作，营造和谐、温馨的家庭氛围。增强患者自信心及治疗信心，从而积极配合治疗。3） 伤口的护理保持皮肤清洁，嘱勤换内衣，穿宽松的棉制衣服:洗澡时避免淋浴，但要保持导管周围皮肤及敷料的清洁干燥，尽量少到公众的场所，同时不要过度做颈部的仲展运动，避免导管脱出10。12、.拔管时的护理随着治疗方案的实施、患者病情的恢复，应适时拔除锁骨下导管。拔管前用碘酒、乙醇消毒穿刺点，拆除缝线，拔出导管，用无菌纱布覆盖，导管拔除后管口按压时间5 min即可达到良好的止血口的.结论：在临床工作中，提高护理质量首先应充实我们自己，多去学习一些好的护理方法，在工作中更好更快的完成工作。此文就锁骨下静脉置管进行了相关总结，从锁骨下穿刺的优点、穿刺前的准备、穿刺方法、术后观察预防及护理给大家介绍了一些好的方法与理论，但是临床工作中，护理工作是不断发展的，这些只是我们总结分享的，还有我们没有发现或者是已经发现没有总结分享的，在以后的工作中，我们应该细心去观察好的护理方法，运用好现在能掌握的护理知识.学习好新知识新理论不断去探索，在每个细节都有所发展与提高，这样我们护理工作才能稳步提高。致谢：非常感谢冯新玮老师，在我大学的最后学习阶段毕业设计阶段给自己的指导，从最初的定题，到资料收集，到写作定稿，她给了我耐心的指导和无私的帮助。为了指导我们的毕业论文，她放弃了自己的休息时间，她的这种无私奉献的敬业精神令人钦佩，在此我向她表示我诚挚的谢意。同时，感谢所有任课老师和所有同学在这四年来给自己的指导和帮助，是他们提高了我的专业知识，教会了我更好的学习，懂得如何做人。正是由于他们，我才能在各方面取得显著的进步，在此向他们表示我由衷的谢意，并祝所有的老师培养出越来越多的优秀人才，桃李满天下!参考文献：1. 赵青兰,齐树伦,宋丹,么纳.造血干细胞移植患者锁骨下静脉置管的护理.华中国防医学.2009,21（4）83-842.周艳竹.锁骨下静脉置管护理体会.中国医药指南.2012,10（20）323-3243.邬志先. 锁骨下静脉置管行全胃肠外营养的护理体会.临床和实验医学杂志.2010,9（14）.4.韩焕美，唐先格. 血液透析患者锁骨下静脉置管常见问题分析及护理对策.泰山医学院学报.2011,05（28）392-3935.廖秀华，刘秋花，林建生.锁骨下静脉置管的护理.医学理论与实践.2011,24（06）732-7336.任爱萍，50例肝硬化患者锁骨下静脉置管的护理对策。山西职工医学院学报。2011,21（3）81-827.李自会，龚茵.两种缝合固定法在防止锁骨下静脉穿刺导管滑脱上的临床对