血气分析的临床判读课件

血气分析的临床判读 血气分析的病理生理基础 体内氧气的运输 体内二氧化碳运输 外呼吸 携走氧 排二氧化碳 内呼吸 释放氧 带走二氧化碳 血气分析的临床意义 評估肺部氧氣交換的功能作為診斷依據評估氧氣治療的效果評估患者的呼吸功能是否正常評估血中的酸鹼平衡 血氧分析指标 PaO2SaO2氧离曲线 氧含量D A a O2氧合指数 PaO2正常值为95mmHg 物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力体温37 吸入空气0 3mlO2 100ml影响因素 大气压 体温 氧浓度和年龄患者年龄 PaO2 104 0 27 年龄 意义 缺氧的早期敏感指标 SaO2正常值95 3 血液在一定氧分压下 HbO2占全部Hb的百分比每克Hb在氧饱和的情况下可结合1 34mlO2 影响因素 氧分压 温度和pH意义 对缺氧反映较为迟钝 但为影响O2CT的主要因素 氧离曲线的意义 PaO2与SaO2有关 但非直线关系SaO2反映缺氧的程度远不如PaO2敏感高原缺氧可保证供氧有利于肺携带氧 组织释放氧PaO260mmHg为缺氧的治疗点 氧含量 O2CT 正常值 15 23ml 15gHb 血液中所含氧量的总和 溶解氧气 Hb结合氧 O2CT 1 34 Hb SaO2 0 003 PaO2 1 34 15 100 0 003 100 20 1 0 3 20 4ml意义 较全面 但迟钝 肺泡动脉氧差D A a O2正常值 10mmHg 30mmHg D A a O2 PAO2 PaO2PAO2 FiO2 760 47 1 25 PaCO2 0 21 713 1 25 PaCO2 150 1 25 PaCO2意义 判断V Q比值和弥散能力等 氧合指数 氧合指数 OI PO2 FiO2正常值 400 500mmHg反映机体的缺氧状态ALI 200mmHg OI 300mmHgARDS OI 200 PaCO2 PaCO2是指物理溶解于动脉血浆中CO2所产生的压力正常值 35 45mmHg意义 PaCO2是反映通气的最佳指标 不受弥散的影响 45mmHg为通气不足 CO2潴留 呼酸 45mmHg为通气过度 CO2排出过多 呼碱 PH值 正常值 pH 7 40 0 05 H 40 4 正常 酸中毒 碱中毒代偿期 酸中毒 碱中毒酸血症 动脉 H 高于正常范围 pH7 45酸中毒 机体未获代偿时酸血症状态碱中毒 机体未获代偿时碱血症状态 4 HCO3 AB 血浆中实测HCO3 的含量 受呼吸因素影响SB 标准状态下测的HCO3 含量 不受呼吸影响意义 AB与SB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标正常 AB SB 24 3mmol L 如 AB SB 通气不足 呼酸 代碱AB SB 通气过度 呼碱 代酸 标准状态 标准大气压 380C PCO240mmHg SaO2100 剩余碱 BE 正常值 0 3mmol L代酸时BE负值增大代碱时BE正值增大意义 反映体内碱贮备水平 不受呼吸影响 阴离子间隙 AG AG 未测定阴离子 未测定阳离子 已测定阳离子 已测定阴离子 Na Cl HCO3 12 4mmol L意义 AG升高主要反映体内代酸AG越大 判定代酸越可靠 但AG正常 不等于无代酸 高氯性代酸 155155 AG 校正碳酸氢根 校正HCO3 测量的HCO3 AG 12 意义 校正HCO3 normalHCO3 单纯代酸校正HCO3 normalHCO3 合并代碱判定有无三重酸碱平衡紊乱 酸碱失衡的类型 单纯性 详见后 呼吸性 呼酸 呼碱代谢性 代酸 代碱复合型 混合型二重 呼酸 代碱 呼酸 代酸 呼碱 代碱三重 呼酸型 呼酸 代酸 代碱呼碱型 呼碱 代酸 代碱 单纯性酸碱紊乱的常见原因 酸碱平衡的调节 人体内环境的三大平衡体系水和电解质渗透压酸碱 酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺脏肾脏细胞内外离子交换 人体体液缓冲系统 肺代偿机制 H HCO3 H2O CO2PCO2 VCO2 VA代偿时间 min HrpH HCO3 H2CO3 20 1 肾代偿机制 重吸收HCO3 直接排酸排泌NH4 过程中带走H NH3 H 远曲小管 NH4 远曲小管H 和K 竞争性交换Na 代偿时间 day1 day7 细胞内外离子交换 细胞内液细胞外液H H K Na K Na 3K 2Na H 代偿时间 min 36hr 血气结果的临床判读 如何判讀ABG 哪裡有問題 PaO2andO2sat PaO2 80 100mmHg 年齡以及大氣壓力O2sat 95 98 A agradientpH acidosisoralkalosis Respiratoryormetabolic 是否有代償 代償是否完全 是什麼原因造成的 要做哪些處置 第一步 是否有酸血症或鹼血症pH 7 35 7 457 45 鹼血症 第二步 呼吸性或代謝性PH及CO2改變方向相同 代謝性同升同降PH及CO2改變方向相反 呼吸性PaCO2 40mmHg HCO3 24mmol L 第三步 若是呼吸性 acuteorchronic病史代償狀況Acuterespiratoryacidosis pHdecrease 0 008x PaCO2 40 Chronicrespiratoryacidosis pHdecrease 0 003x PaCO2 40 Acuterespiratoryalkalosis pHincrease 0 008x 40 PaCO2 ChronicrespiratoryalkalosispHincrease 0 002x 40 PaCO2 Respiratoryacidosis中樞受抑制TraumaCVABraintumorDrugoverdose神經肌肉疾病MusclefatiqueMyopathyGuillain Barresyndrome胸腔疾病RestrictivelungdxObstructivelungdx Respiratoryalkalosis中樞性AnxietypregnancyDrugLiverSepsisCNSinfection trauma缺氧心肺使用呼吸器Setting不當 第四步 若是代謝性酸中毒 评价阴离子间隙預測PaCO2 1 5xHCO3 8 2 checkbloodaniongapBloodAG Na Cl HCO3 正常值 12 2若是bloodAG正常 checkurineAGurineAG Na K Cl正值 腎性HCO3lossorimpairmentofNH4 RTA負值 胃腸道HCO3loss diarrhea fistula若是highbloodAG MUDPLIERS highbloodAG的原因 M methanolU uremiaD DKA ketoacidosis P paraldehydeL lacticacidosisI INHE ethyleneglycolR rhabdomyolysisS salicylateintoxication Aniongap 未測知陰離子 已測知陰離子 未測知陽離子 已測知陽離子AG 未測知陰離子 未測知陽離子 已測知陽離子 已測知陰離子 Na Cl HCO3 已測知陽離子 Na K已測知陰離子 Cl HCO3未測知陽離子 Mg Al Ca Cu未測知陰離子 protein phosphate 陰離子间隙 AnionGapConcept 定義 Majorplasmacation Na 與majorplasmaanions Cl HCO3 的差距AG Na Cl HCO3 正常12 2mEq L 代表anionicplasmaproteins e g albumin phosphate sulfate 及其他有機酸根AG 表示 酸累積 有機酸生產過剩腎功能衰竭若是單純HCO3 loss 腎臟會保留Cl 維持正常AG AnionGapAcidosis AG 非揮發性有機酸 的累積 高乳酸症Hyperlactatemia lactate 高酮酸症Hyperketonemia Ketone DM alcoholic starvation腎功能衰竭Renalfailure GFR 20 30ml min 造成retainedsulfateSO4 phosphatePO4 與organicanions過量有機酸治療Excessiveorganicsalttherapy 如 Ringer slactate highdosepenicillin中毒Toxins Salicylates methanol ethyleneglycol paraldehyde UrinaryAnionGapUAG Na u K u Cl u NH4 是尿液中最主要的 未測定陽離子 NegativeUAG表示highNH4 excretionUAGUrinepHDiagnosisNegative5 5RTANegative 5 5Diarrhea 第五步 若是代謝性鹼中毒預測PaCO2 0 7xHCO3 21 2 checkurineClUrineCl20meq L salineresistanttypeHyperaldosteronism Battersyndrome Cushingsyndrome defiencyofK mg MetabolicAlkalosis 其預後可能比metabolicacidosis更差 病人可能在pH 7 0 7 2時沒有後遺症 但是當pH 7 55時 死亡率高達40 ICU常見之metabolicalkalosis的原因 胃液流失 NGdrainageorvomiting腎臟保留HCO3 hypovolemia Cl depletionCl 是ECF中主要的 非碳酸根陰離子 當氯缺乏時 腎臟會設法留住HCO3 以保持totalanionequivalency外加HCO3 很少造成metabolicalkalosis 因為腎臟排泄excessHCO3 的能力很強 第六步 代償是否完整有無混合型PCO2 HCO3改變方向相同 單純型或混合型PCO2 HCO3改變方向相反 混合型CheckbloodAG highAG AG HCO3 1 2puremetabolicacidosis AG HCO32highAGmetabolicacidosis metabolicalkalosis Gap GapRatio AGexcess HCO3 deficit AG 12 24 HCO3 Lacticacidosis gap gapratio 1Lactate增加幅度等於HCO3 下降幅度HCO3 loss gap gapratio 0Lacticacidosis HCO3 loss gap gapratio0 1Mixedmetabolicacidosis alkalosis 1HighAGacidosis注射Na2CO3治療時HighAGacidosisHighClacidosis AG HCO3 1 0MixedacidosisAcidosis Alkalosis AG HCO3 0 1 1 静脉血气结果分析 静脉血气与动脉血气相比pH值减少0 03 0 04PCO2偏高7 8mmHgHCO3 偏高约2mmol L心肺复苏时例外 实战病历分析 SampleProblem 1 Anill appearingalcoholicmalepresentswithnauseaandvomiting ABG 7 4 41 85 22Na 137 K 3 8 Cl 90 HCO3 22 SampleProblem 1 AnionGap 137 90 22 25 aniongapmetabolicacidosisWintersFormula 1 5 22 8 2 39 2 compensatedDeltaGap 25 10 1515 22 37 metabolicalkalosis SampleProblem 2 22yearoldfemalepresentsforattemptedoverdose ShehastakenanunknownamountofMidolcontainingaspirin cinnamedrine andcaffeine Onexamsheisexperiencingrespiratorydistress SampleProblem 2 ABG 7 47 19 123 14Na 145 K 3 6 Cl 109 HCO3 17ASAlevel 38 2mg dL SampleProblem 2 AnionGap 145 109 17 19 aniongapmetabolicacidosisWintersFormula 1 5 17 8 2 34 2 uncompensatedDeltaGap 19 10 99 17 26 nometabolicalkalosis SampleProblem 3 47yearoldmaleexperiencedcrushinjuryatconstructionsite ABG 7 3 32 96 15Na 135 K 5 Cl 98 HCO3 15 BUN 38 Cr 1 7CK 42 346 SampleProblem 3 AnionGap 135 98 15 22 aniongapmetabolicacidosisWintersFormula 1 5 15 8 2 30 2 compensatedDeltaGap 22 10 1212 15 27 mildmetabolicalkalosis SampleProblem 4 1montholdmalepresentswithprojectileemesisx2days ABG 7 49 40 98 30Na 140 K 2 9 Cl 92 HCO3 32 SampleProblem 4 MetabolicAlkalosis