骨科临床经验之谈(一).docx

骨科临床经验之谈（一）1. 堤防隐性骨折1.1（股骨干中上1/3骨折伴股骨颈骨折可能）急诊送来一个车祸病人，X线片提示左股骨干中上1/3骨折，收住院，胫骨结节骨牵引复位，两天后床旁复查X线片，因为担心合并股骨颈骨折，便拍骨盆平片，未发现异常，遂手术，切开复位加压钢板内固定。手术顺利，术后病人疼痛，认为很正常，给止痛药。五天后仍疼痛，仔细体检发现疼痛位于腹股沟处，且整个大腿肿胀，便把病人推到放射科去复查X线片。X线片出来后，股骨颈骨折位置尚好。急急忙忙再上手术室。后来我认为，此次失误的原因是：床旁X线片没有放射科拍摄的X线片清晰。不适随诊真的很重要，因为有些疾病当时是看不出来的股骨颈骨折隐性我们科的一个主任一天在门诊出诊,一个老太太在家不慎摔到髋部疼痛来就诊,拍了一张骨盆X片,没发现有什么骨折,就说没有事,疼痛可能是肌肉挫伤,没关系.因为没有门诊病历,但当时在场有很多人,包括我们医院的人.半月后,这个老太太在家服毒自杀,被紧急送到我院内科抢救,后来抢救过来了,自杀的原因是老太太髋部经常疼痛,不能走路,她的儿女、儿媳说老太太娇气,没有骨折怎么能老是不好,医院骨科主任都看了片子说没事,在疾病的折磨下老人服毒自杀,抢救过来后,还是说髋部疼痛,后来抬去排片,明显有左股骨颈骨折,这时以是20天后,家属反映过来后,告到医院,赔偿-.患者因表述不清漏诊股骨颈骨折无昏迷史，入院Xray :右股骨骨折，下颌骨粉碎骨折，术前查无禁忌，予急诊行“右股骨骨折切开复位8孔钢板内固定，术后13天，切口愈合，复查X-ray示骨折对位对线好，转上级医院治疗下颌骨骨折，7个月后仍不能下病活动，自觉右髋部稍酸胀，查体无压痛，X-ray ：右股骨骨折未愈。右下肢短缩约2cm。后查髋关节CT发现右股骨颈骨折。对位对线可，无骨痂生成。病人以为漏诊，不满。后二次手术行“右股骨骨折不愈合切开植骨记忆合金内固定”，“右股骨颈骨折切开复位鹅头钉固定”。教训：病人原有下颌骨骨折，表述不清，有股骨骨折故对右下肢短缩未重视，可作为客观理由，但医者当细心!一例外院诊断为股骨中段骨折病人，此人还是通过朋友找到我让我治疗，入院时我只简单的询问病史，看过片子后决定手术处理。（怎么了撞车了、哪里疼腿痛，看过片子你的腿断了，先给你牵引等腿消肿了作手术，家里去准备钱。）一周后行手术，钢板内固定手术很成功，其间患者曾说大腿根部术前与术后都痛，不能翻身，我说腿断了哪有不痛的。术后未作外固定，卧床休息两个月。病人复查拍片：天啊，股骨颈骨折畸形愈合，股骨中段骨折愈合良好，我与患者家人关系还可以，朋友什么话也没说，近三年来我经常通过电话，偶遇到该患者。见其行走略有跛行，余无不适。该病人我终身难忘。教训：认真询问病史，不能忽视患者每一句话，尤其是外伤病人，分析外力造成的损伤，详细查体，再结合辅助检查。症状、体征、辅助检查三角关系。1.2复合伤、多发伤一定要检查清楚并诊断明确 患者 车祸 双侧股骨干骨折,左侧的胫腓骨骨折,很快给病人做完其他的检查,做好了术前准备.手术也很顺利,手术完了可怎么看着就是不对劲,双下肢不等长!右下肢呈屈曲、内收、内旋！赶紧行X先检查-髋关节脱位！。患者合并有颅脑伤，左侧股骨干和胫腓骨骨折，来时伤势较重没有直接做手术,做了头颅CT及左侧的股骨干和胫腓骨骨折X线检查,诊断已经明确了,可在主任查房的时候,主任想起了上次的情况,就叫再拍个骨盆片,结果看左股骨头与髋臼不是很满意,于是追加CT检查-髋关节后脱位!最后这名患者康复出院.教训：1.同侧股骨干骨折很容易漏掉髋关节的检查！ 2.拍片时忽略了拍骨盆平片！3.手术后不要急于下台,仍应该检查下关节的活动情况;4.对于X线片有疑问的患者应该做CT检查,进一步明确诊断。1.3对高处坠落伤或车祸伤的病人都会常规作腹部CT！我们研究生是值一线班，但科里有二线。二线都是科室里的老师。一天晚上120收了一个病人，从二楼跌下，急送我院急诊科，急诊科叫骨科会诊，当时我和我的二线（一位老主任）一起会诊，X线检查：T12骨折，双跟骨骨折。急诊科医生查体后：腹软、予以穿刺未见不凝血。血压100/60mmhg。我的二线看过病人后就回病房了，让我再带病人去作个头颅CT。于是我推着病人去作CT,在作CT过程中，病人出现烦躁、不配合。当时考虑是否有颅内出血，急忙做完CT后，送病人到病房。刚到病房，病人还没抬上床，出现昏迷。急测血压：80/50mmhg。查体:腹部软。急请麻醉科、普外科、心血管会诊。麻醉插管，普外科再穿刺：抽出不凝血。考虑：腹腔内实质脏器破裂？最后经抢救，还是没救回来。这也是由于经验不足，在作CT时病人烦躁，就应该想到休克这个诊断，当时只想到有无颅脑损伤了。还有因为晚上不能作B超，又想给病人省钱，未作腹部CT，结果漏诊！直接导致病人死亡。1.4老年肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,门诊碰到过这样一个病人,患者为老年,跌伤致右肩疼痛,查体见盂下空虚感,DUGS征(+),X线示肩关节脱位,由于脑子早就存在肩关节脱位这一先入为主的观念,也没仔细看片,片子一出来就行手法复位,但牵引老久也没复位感,再加力,只觉一阵骨嚓感,知道坏事了,一看片,原来肱骨外科颈有一隐性骨折线,只好行切复内固定,还费了不少口舌.教训是老年病人肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,并且最好在臂丛麻醉下进行2. 椎间盘突出一定要做C型臂定位我们科现在的老主任，在给一个胸椎间盘突出病人做手术时，由于术中C形臂的操作人员迟迟未能到位，主任急了，也许是对自已太过自信了，进手术室前一天通过透视定位了，所以未在术中行C形臂定位，就直接做手术了，术后第一天病人未觉症状有明显好转，又行磁共振检查发现做错节段了，二次手术摘除病变的间盘，虽然术前的病状得到了很大的改善，但现在病人赖在病房，要求赔偿120万，现在还未解决呢。一位患者，男，37岁。因车祸致C 5、6 骨折脱位合并不全高位截瘫，急诊行椎板减压钢丝内固定术，术中过于自信未作c型臂，术后发现，误将C 4 椎板减压，C 3、6 棘突绑扎固定，C 5、6 仍脱位，不全截瘫症状较术前加重。教训：脊柱手术必须在X线监视下进行，确认复位及固定情况，发现问题及时调整，以弥补术中失误。术中操作决不能盲目，仅凭经验和感觉是不够的，术后发现失误为时已晚，既给患者增加痛苦，也会给自己引起医疗纠纷。3. 高能量损伤 手术前查体都应该非常仔细并请普外及胸外脑外会诊。60岁男性，车祸后左侧肢体多发伤（左锁骨骨折，左肱骨干、左股骨、左胫骨骨折，左侧肋骨多发骨折）入院。急诊检查生命体征稳定，意识清醒。考虑多发损伤，特意请普外脑外科会诊，排除其他损伤之后紧急入院手术。首先进行胫骨、股骨干骨折复位内固定手术，其余闭合损伤准备二期处理。手术进行还算顺利。术中患者出现血压下降，输血补液处理。术后问题来了：患者血压不升，麻醉医生开始着急。其他人先休息去了，我守在手术床边很郁闷，百思不得其解。后来就发现患者腹部膨隆，空针一穿，不凝血！叫普外上级医生会诊，紧急开腹探查，脾破裂！脾切除后患者血压恢复正常。与普外术者讨论，认为患者脾脏包膜下破裂，急诊拍的CT已经可以发现少量积血，会诊医生经验不足忽视了！虽然当时也作了腹腔穿刺没有血！我有一个病人,左上臂外伤后畸形疼痛1小时入院。入院时是自己走着进的病房。一看片子是左肱骨干骨折，诊断明确。因是外院片子所以为防漏诊决定再拍本院片，也没仔细检查病人，也没问受伤原因。刚要上放射科，病人说左上腹轻微疼痛，一问是骑摩托车摔伤，车把顶上左上腹。当时就考虑有脾破裂的危险性，一做B超，果然是脾破裂。4. （开放性骨折 注意输血输液补足血容量 注意生命体征,特别是老人小孩）一天晚上12点半接到值班医生电话,有一个股骨开放骨折的小女孩.我马上赶到病房准备和主治上手术,小女孩还躺在医生办公室外面的担架上不停地哭.主治和值班医师交代我病人办完手续后就抽血检查,通知手术室准备手术等事宜.我一人忙开化验单,给手术室打电话.还没过多久家属就喊病人有点不对,我一看病人已经不哭了,面色苍白,呼吸困难,赶紧喊护士输液,上心电监护,叫主治和值班医生.心电监护上好后没几分钟病人就不行了,后面把教授也喊来,太晚了,我们几个抢救了几个小时还是没成。 2岁的小女孩下午6点受伤后一直在流血,当地卫生所简单包扎后送到医院已经五六个小时了，想想一个2岁的小孩能有多少血可出.居然主治,值班医生,实习医生都没注意到这一点(失血性休克).5 实习生去拆线，结果，拆线三天后创口裂开，最后没办法的情况下，我在处置室局麻下将创口缝合，想象起来一阵害怕，6. 取内固定时断钉都要谈到，前几天一个手术取内固定的病人，股骨颈骨折，两根空心钉，原计划1小时结束手术，第一钉取出顺利，第二钉在股骨距侧，取出十分困难，最后只拧出2cm就拧不动了，纹丝不动，费了很大的力气也不行，与病人谈不取了，病人同意，结果想拧回去发现也不可能了，夹在中间，换了人上，轮流上，后来用套筒取钉器，用克氏针冲周围，足足三个多小时，终于取了下来，无数次冲洗，回去拍片仍有少量碎屑，7.炎症病人用葡萄糖前一定要问有无糖尿病 最好查血糖病例：男，58岁，右食指尖肿痛5天就诊，诊断化脓性指头炎，予切开排脓。口服抗生素。每日换药。次日就诊予抗生素加入葡葡糖液内静滴3天。3天后再诊就诊，手背手腕均肿。第二天手背剧痛流脓转来我院。查见右食指发黑坏死，手背皮肤坏死5cm范围，流脓有恶臭，手肿如馒头，肘关节以下红肿。查葡萄糖28mmol/L,白蛋白23g/L，细菌培养对大部分药物耐药，无敏感药物，只有一个药中度敏感。予抗炎治疗、严格控制饮食，胰岛素控制血糖，手掌切开排脓，3天后自腕上5cm截肢，术后抗炎，控制血糖，补充白蛋白，住院总费用15000。一个脓性指头炎，最后导致截除右手腕，教训深刻。2年前有一病人拇趾甲沟炎，在别的医院输了葡萄糖后坏死，足内侧红肿，来院血糖33mmol/L，后截除拇趾及第二趾和第1、2跖骨。8. 小孩不合作的最好去手术室,免的自己下不了台5岁的肱骨髁上骨折的术后患者要求取克氏针,因是熟人,看X线也好取,于是在换药室局麻下手术,其中一个很快就取出了,但另一个怎么也找不到, 家属在一旁也催,小孩也哭的厉害,自己越慌越乱,搞了10多分钟也没找到,最后请主任来,也搞了好久,最后搞定.但自己感到不好意思.主任事后告诉我,以后这样的到手术室去!9. 手外科工作时间长，一定不可急躁，术前术后器械一定要清点，男性，40岁，左手毁损伤，陪主任从早晨9点一直做到下午4点半，主任和我都饿得头昏眼花，术中没有摄片，也没有清点器械，匆匆缝合下台了事！术后翌日，摄片示有一金属异物，仔细观看原来是小哈巴狗（手外科用小血管夹）。幸好病人需要二次手术进行肌腱缝合的，只有通知提前手术将哈巴狗取出，那张X片被我们给焚毁了！橡皮筋做止血带的麻烦一名手外科年轻医生值夜班时（刚毕业一年），我院的一位高年资麻醉医生匆匆忙忙领一个手指外伤的矿工（没办法县市级医院经常碰见的事情），也未挂号，并让这位年轻的值班医生给予清创缝合，因为是本院熟人，所以没有多想，随和这位麻醉师一起在手术室，自做主张，没有任何医疗手续，进行了清创缝合。本来如果顺利的话，不会出现乱子，恰恰就在止血带，值班医生忘记取下止血带，而且也没嘱病人第二日复诊，直到第四天患者手痛难忍，并发现远端手指节发黑，随来复诊，查体时见未去除的止血带，因错过及时救治