高血压病例-缺血性卒中一例诊断与治疗.ppt

缺血性卒中一例诊断与治疗 大港油田总医院神经内科田方起 内容 内容 病例摘要 患者 男 28岁 主因头晕伴右肢麻木无力20小时于2011年05月02日10 00入院 查体 BP 160 110mmHg HR 75次 分钟 体重110KG 神清 语利 查体合作 右侧中枢性轻面瘫 右上肢肌力 级 下肢肌力 级 双侧浅感觉正常 右侧巴氏征 入院NIHSS1分 ESSEN评分3分 在天津总医院诊断脑梗死病史2年 既往高血压病史2年 口服拜心同 贝那普利等药物 血压控制一般 血压波动在140 180 90 120mmHg左右 个人史 吸烟10年 每天1 2包 少量饮酒 家族史 家族性高血压病史 病例摘要 卒中病因相关检查 TG 2 29mmol L TC 5 72mmol LHDL C 1 17mmol LLDL C 3 77mmol L 空腹GLU 4 5mmol L 糖化血红蛋白4 7 血管紧张素 78 8ng ml 血浆肾素活性5 72ng ml hr 醛固酮178 9pg ml 血常规 肝肾功能 血凝四项 血小板聚集率 超敏CRP及HCY及免疫全项正常 心电图及超声检查 胸片 腹部B超未见异常 心电图 窦性心律 心脏超声 未见异常 门诊行头CT 2010 5 2 提示左侧基地节区多发腔隙性脑梗死 影像学检查 脑血管检查 颈部血管彩超示 双侧颈动脉管径正常 内膜毛糙 内中膜略增厚 右侧颈总动脉内 中膜厚均1 0mm 左侧颈总动脉内 中膜厚均1 1mm椎动脉未见异常 脑血管检查 TCD 右侧大脑中动脉流速稍快 其它检查 24小时动态血压 白天159 108mmHg 夜间167 117mmHg平均血压 160 110mmHgCTA 未见明显异常 内容 诊断 分类 急性脑梗死 病因诊断 穿支动脉闭塞 发病机制 脂质玻璃样变性 风险评估 高危 Essen 3分 其他诊断 高血压病高脂血症 规范化的治疗路径 根据患者情况进行个体化选择 脑梗死 4 5h NIHSS评分1分 不予溶栓 波立维75mgQD 无主动脉弓粥样硬化斑块 基底动脉梭形动脉瘤 颈动脉夹层 卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤 房颤等证据 不推荐 阿托伐他汀40mg qn抗氧化修饰 普罗布考500mgbid 发病时间超过24小时后控制血压 血糖 正常 不处理 中药改善脑循环 促进脑代谢 清除自由基 降压药物如何选择 方案1 CCB ACEI方案2 CCB ACEI 受体阻滞剂方案3 CCB ACEI 利尿类该患者以上效果均差方案4 CCB ARB 利尿类 非洛地平 安博诺 患者住院期间监测血压在120 130 82 95mmHg 内容 穿支动脉疾病 心源性 大动脉粥样硬化 其他病因 病因不确定 纤维样坏死微小动脉瘤 脂质玻璃样变性 缺血性卒中 高血压 长期吸烟 高脂血症 体力活动少 病因 危险因素 发病机制 控制血压 戒烟 降血脂 加强活动 抗血小板 他汀 抗血小板 他汀 主动脉弓 颅内外大动脉 脑卒中病人的二级预防 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 推荐意见 对于缺血性脑卒中和TIA 建议进行抗高血压治疗 降压目标一般应该达到 140 90mmHg 理想应达到130 80mmHg 该患者给予非洛地平 安搏诺控制血压 其它缺血性卒中或TIA 除外心源性 缺血性卒中或TIA 属于以下任一种情况 有动脉 动脉栓塞证据有动脉粥样硬化易损斑块证据介入治疗 缺血性卒中或TIA 伴以下任一危险因素 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 颅内外动脉狭窄的证据 脑卒中 TIA预防危险分层及他汀干预策略 启动他汀的LDL C 危险分层 高危 2 1mmol l 80mg dl 他汀治疗方案 LDL C目标值 强化降脂 强化降脂 立即启动 标准降脂 极高危 2 1mmol l 80mg dl 或降低40 极高危 2 6mmol l 100mg dl 2 6mmol l 100mg dl 或降低幅度30 40 临床描述 根据指南推荐意见 使用他汀类药物 目标是使LDL c水平降至2 59mmol L以下或使LDL C下降幅度达到30 40 I级推荐 A级证据 故给予阿托伐他汀降脂治疗 脑卒中病人的二级预防 其它缺血性卒中或TIA 脑卒中 TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 只有危险因素的高危人群 一级预防 缺血性卒中或TIA 伴有1 动脉粥样硬化性动脉狭窄2 有重要危险因素 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 脑动脉支架或其他成形动脉 动脉栓塞事件伴不稳定心绞痛伴无Q波心肌梗死 临床描述 阿司匹林 氯吡格雷 治疗方案 危险分层 极高危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林或氯吡格雷 阿司匹林 脑卒中病人的二级预防 3分为高危患者 卒中风险 4 年 ESSEN评分为3分 显示为高危 故给予波立维75mg QD治疗 防治动脉粥样硬化性卒中的基石