脑血管疾病课件_4

脑血管疾病 CerebrovascularDiseases 第一节概述 脑血管疾病 CVD 是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中 Stroke 是急性脑循环障碍导致局限性 弥漫性脑功能缺损的临床事件 概念 CVD是神经系统常见病 多发病死亡率约占所有疾病的10 是目前人类疾病三大死亡原因之一50 70 的存活者遗留瘫痪 失语等严重残疾给社会 家庭带来沉重负担 概念 脑卒中年发病率109 7 217 10万患病率719 745 6 10万死亡率116 141 8 10万男 女 1 3 1 7 1发病率 患病率 死亡率随年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是45 54岁组5 8倍 流行病学 我国1986 1990年大规模人群调查资料 流行病学 发病率与环境 饮食习惯 气候 纬度 等因素有关总体分布呈北高南低 西高东低的特征 纬度每增高5 脑卒中发病率增加64 0 10万 死亡率增加6 6 10万 脑血管疾病分类 70 脑血管疾病分类 表8 1我国脑血管疾病分类草案 1986 简表 脑血管疾病分类 表8 2我国脑血管疾病分类草案 1995 简表 脑血液供应 颈内动脉系统椎 基底动脉系统 1 脑动脉系统 图8 1脑部各动脉分支示意图 黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位 脑血液供应 图8 2大脑半球内侧面血液供应 图8 3大脑半球外侧面血液供应 大脑血液供应 成人脑重约1500g 占体重的2 3 血流量丰富 750 1000ml min 占心搏出量20 代谢极旺盛 脑组织耗氧量占全身的20 30 能量主要来源于糖有氧代谢 几乎无能量储备 脑血液循环调节 病理生理 脑组织对缺血 缺氧十分敏感氧分压 血流量显著 可引起脑功能严重损害 1 血管壁病变动脉粥样硬化 高血压性动脉硬化 最常见动脉炎 结核性 梅毒性 结缔组织病先天性血管病 动脉瘤 血管畸形血管损伤 外伤 颅脑手术 脑卒中病因 2 心脏病 血流动力学改变高血压 低血压 血压急骤波动心功能障碍 传导阻滞 瓣膜病 心肌病心律失常 特别是房颤 4 其他病因空气 脂肪 癌细胞 寄生虫栓子脑血管痉挛 受压 外伤等病因不明 3 血液成份 血液流变学改变高粘血症 脱水 红细胞增多症 高纤维蛋白原血症 白血病等 凝血机制异常 抗凝剂 口服避孕药 DIC等 脑卒中病因 高血压 hypertention 心脏病 糖尿病 diabetes 高脂血症吸烟 酗酒TIA 脑卒中史高同型半胱氨酸血症其他 体力活动减少 高盐 动物油高摄入饮食 超重 药物滥用 口服避孕药 感染 眼底动脉硬化 无症状性颈动脉杂音 抗磷脂抗体综合征等 脑卒中危险因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 可干预的危险因素 脑卒中危险因素 高龄性别种族气候卒中家族史 不可干预的危险因素包括 缺血性卒中预防用药阿司匹林 氯吡格雷 clopidogrel 脑卒中预防 二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发 一级预防有卒中倾向 尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治 二 缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死 短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack TIA 概念 局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍 短暂性脑缺血发作 TIA 发作持续数min 通常30min恢复超过1h者 常遗留轻微神经功能缺损CT MRI大多正常 病因 发病机制 颈内A狭窄处附壁血栓 动脉粥样硬化斑块脱落 病因不清 1 微栓子学说 Fisher 1954 血流反复将微栓子带到同一血管分支微栓塞 小动脉反射性痉挛 刻板样雷同症状小栓子溶解 血管再通 临床症状缓解 微栓子来源 血液成分改变 真性红细胞增多症 血小板增多症 白血病 高凝状态血流动力学改变 低血压 心律失常脑外盗血综合征颈椎病 椎动脉受压 病因 发病机制 2 脑血管痉挛学说 脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛 3 其他 50 70岁多发 男性较多发病突然 迅速出现局限性神经功能缺损数min达高峰 数min或10余min缓解 不遗留后遗症反复发作 每次发作症状相似常合并高血压 糖尿病 心脏病 高脂血症等 临床表现 共同特点 临床表现 1 颈内动脉系统TIA 通常持续时间短 发作频率少 易进展为脑梗死 1 常见症状 对侧单肢无力 轻偏瘫 可伴对侧面部轻瘫 眼动脉交叉瘫 病变侧单眼一过性黑矇 对侧偏瘫 感觉障碍 1 颈内动脉系统TIA 2 特征性症状 主侧半球受累出现失语症 Broca失语 Wernicke失语 传导性失语 临床表现 持续时间长 发作频率高 较少进展为脑梗死 临床表现 2 椎 基底动脉系统TIA 眩晕 平衡障碍 大多不伴耳鸣 少数伴耳鸣 内听动脉缺血 1 常见症状 跌倒发作 患者转头 仰头时下肢突然失张力跌倒 很快自行站起 临床表现 2 特征性症状 脑干网状结构缺血 2 椎 基底动脉系统TIA 短暂性全面性遗忘症 transientglobalamnesia TGA 临床表现 2 特征性症状 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧 海马 发作性短时间记忆丧失 数分 数10分 病人有自知力 伴时间 地点定向障碍谈话 书写 计算能力正常 2 椎 基底动脉系统TIA 双眼视力障碍 临床表现 2 特征性症状 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质 2 椎 基底动脉系统TIA 1 血常规 生化检查EEG CT MRI检查大多正常部分病例 发作时间 20min MRI弥散加权 DWI 可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块 狭窄等 辅助检查 诊断 鉴别诊断 1 诊断 TCD DSA有助于确定病因 诱因 选择适当治疗 反复发作病史 典型症状 体征 诊断主要根据 局灶性癫痫内耳性眩晕晕厥 阿 斯 Adams Stokes 综合征 1 短暂发作性疾病 鉴别诊断 严重心律失常可引起晕倒 意识丧失无局灶性神经症状体征 心电图可明确诊断室上性 室性心动过速心房扑动多源性室性早搏病态窦房结综合征 病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素 动脉粥样硬化 高血压 心脏病 糖尿病 高脂血症 颈椎病等 消除微栓子来源 血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼 1 病因治疗 治疗 阿司匹林 Aspirin 75 150mg d 晚餐后服 2 药物治疗 1 抗血小板聚集药 减少微栓子 TIA复发 治疗 氯吡格雷 clopidogre 75mg d p o 预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中 2 抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤 冠心病或经抗血小板治疗 症状仍频繁发作的TIA患者 推荐使用抗凝治疗 治疗 2 药物治疗 低分子肝素4000 5000IU 2次 d腹壁皮下注射 7 10d 2 抗凝药物 华法令6 12mg 每晚1次 p o 3 5d改为2 6mg 剂量依据国际标准化比值 INR 调整 目标值2 5 3 0禁忌证 消化性溃疡 严重高血压 治疗 2 药物治疗 3 降纤药物 高纤维蛋白原血症或发作频繁 可考虑选用 巴曲酶 Batroxobin 安克洛 Ancrod 蚓激酶 治疗 2 药物治疗 血管成形术 血管内支架植入术 对颈动脉狭窄的疗效正在评价中 3 手术治疗 DSA证实中 重度 50 99 狭窄病变 颈动脉内膜切除术 减少颈内动脉TIA 发生卒中风险 治疗 未经治疗 治疗无效的病例约1 3发展为脑梗死1 3继续发作1 3自行缓解 预后 脑血栓形成CerebralThrombosis CT 是缺血性卒中 ischemicstroke 的总称脑血液供应障碍引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死 脑软化 概念 脑梗死 CI 包括脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞等约占全部脑卒中的70 颈总动脉与颈内 颈外动脉分叉处大脑前 中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段 分叉部 病因 发病机制 高血压病 糖尿病 高脂血症可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉 管径500 m以上 常见部位 1 动脉粥样硬化 动脉炎 结缔组织病 细菌 病毒 螺旋体感染等 病因 发病机制 罕见病因 脑淀粉样血管病 Moyamoya病 肌纤维发育不良 夹层动脉瘤等 2 少见病因 红细胞增多症 血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血 镰状细胞贫血等 病因 发病机制 脑血管痉挛来源不明的微栓子抗磷脂抗体综合征蛋白C 蛋白S异常抗凝血酶 缺乏高凝状态等 3 不明病因 1 病理 脑梗死发生率颈内动脉系统约占4 5椎 基底动脉系统约1 5 病理 病理生理 病变血管依次为 颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎 基底A 超早期 1 6h 部分血管内皮细胞 神经细胞 星形胶质细胞肿胀 线粒体肿胀空化 急性期 6 24h 缺血脑组织苍白 轻度肿胀 神经细胞 胶质细胞 内皮细胞明显缺血改变 坏死期 24 48h 大量神经细胞消失 胶质细胞坏变 中性粒细胞 淋巴 巨噬细胞浸润 脑组织水肿 软化期 3d 3w 病变区液化变软 恢复期 3 4w后 坏死脑组织被格子细胞清除 脑组织萎缩 小病灶形成胶质瘢痕 大病灶 中风囊 病理 病理生理 1 病理 脑缺血性病变病理分期 存在侧支循环 部分血供有大量可存活神经元如血流恢复 脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能 病理 病理生理 2 病理生理 中心坏死区 完全缺血 脑细胞死亡周围缺血半暗带 ischemicpenumbra 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶 脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤 reperfusiondamage 病理 病理生理 2 病理生理 再灌注时间窗 timewindow 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间 脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内 病理 病理生理 2 病理生理 再灌注损伤机制 自由基 freeradical 瀑布式 连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用 酸中毒等 缺血半暗带 再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念 减轻再灌注损伤应积极进行脑保护 抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓 1 依据症状体征演进过程分为 临床类型 缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重 完全进展迅速 常于数小时 6h 达高峰 缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微 呈渐进性加重 48h内仍不断进展 直至严重缺损 1 完全性卒中 completestroke 2 进展性卒中 progressivestroke 1 依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在 可在3w内恢复 临床类型 3 可逆性缺血性神经功能缺失 reversibleischemicneurologicaldefict RIND 2 依据临床表现 神经影像学证据分为 临床类型 1 大面积脑梗死 2 分水岭脑梗死 3 出血性脑梗死 4 多发性脑梗死 安静 睡眠中发病TIA前驱症状如肢麻 无力等局灶性体征在发病后10余h 1 2d达高峰意识清楚 轻度意识障碍 临床表现 脑梗死一般临床表现 1 颈内动脉 可完全代偿无任何症状 可对侧偏瘫 偏感觉障碍 失语2 大脑中动脉 对侧偏瘫 偏感觉障碍 同向性偏盲 失语3 大脑前动脉 对侧下肢运动及感觉障碍 旁中央小叶排尿不控对侧中枢性面 舌瘫上肢轻瘫 临床表现 4 大脑后动脉 同向性偏盲 视力障碍 丘脑综合征 锥体外系症状 动眼神经麻痹 共济失调 临床表现 5 椎基底动脉 眩晕 眼震 复视 构音 吞咽困难 共济失调 交叉瘫 临床表现 6 小脑后下动脉 椎动脉闭塞综合征 延髓背外侧 Wallenberg 综合征 脑干梗死最常见类型眩晕 呕吐 眼球震颤 前庭神经核 交叉性感觉障碍 三叉N脊束核 对侧交叉脊髓丘脑束 同侧Horner征 下行交感神经纤维 饮水呛咳 吞咽困难 声音嘶哑 疑核 同侧小脑性共济失调 绳状体 小脑受损 小脑后下动脉解剖变异多 常见不典型临床表现 临床表现 主要动脉供血区域闭塞的表现 大脑中动脉对侧面部上肢瘫痪重大脑前动脉对侧下肢瘫痪重颈内动脉病侧眼动脉 上述两者大脑后动脉对侧同向偏盲基底动脉交叉瘫 四肢瘫 球麻痹 1 神经影像学检查CT检查 病后24h逐渐显示低密度梗死灶大面积脑梗死伴脑水肿 占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2 3w 模糊效应 CT难以分辨病灶 图8 6CT示低密度脑梗死病灶 辅助检查 三小时 十小时 三天 MRI清晰显示早期缺血性梗死 梗死后数hT1WI低信号 T2WI高信号病灶 图8 7 出血性梗死混杂T1WI高信号DWI发病2h内可显示病变 图8 7MRI显示右颞 枕叶大面积脑梗死 A T1WI B T2WI 右侧外侧裂池明显变窄 脑沟几乎消失 辅助检查 MRI T2 MRI DWI MRA 辅助检查 DSA发现血管狭窄 闭塞部位显示动脉炎 Moyamoya病 动脉瘤 动静脉畸形 图8 8DSA显示闭塞大脑中动脉 辅助检查 经颅多普勒 TCD 发现颈动脉 颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑 血栓形成超声心动图检查发现心脏附壁血栓 心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 1 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能 诊断 鉴别诊断 急性期治疗原则 超早期治疗提高全民脑卒中的急症 急救意识力争发病后3 6h治疗时间窗内溶栓治疗 治疗 个体化治疗根据病人年龄 卒中类型 病情 基础疾病采取最适当的治疗 防治并发症 感染脑心综合征卒中后焦虑 抑郁症多器官衰竭 治疗 急性期治疗原则 整体化治疗 降低病残率 复发率支持疗法 对症治疗 早期康复干预卒中危险因素 高血压 糖尿病 心脏病 治疗 1 对症治疗 维持生命功能 处理并发症 缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24 48hBp 220 120mmHg 平均动脉压 130mmHg 可服用卡托普利 captopril 6 25 12 5mg 意识障碍 呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅 吸氧 防治肺炎预防尿路感染 褥疮 治疗 1 对症治疗 发病后48h 5d为脑水肿高峰期临床观察 颅内压监测20 甘露醇125 250ml 快速静滴 1次 6 12h速尿40mg i v注射 2次 d甘油果糖250 500ml 1 2次 日10 白蛋白50ml i v滴注 1 2次 日 卧床病人预防肺栓塞 深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射 1 2次 d 治疗 1 对症治疗 发病3d内ECG监护预防致死性心律失常 室速 室颤等 猝死 控制血糖 6 9mmol L 过高 过低均加重缺血性脑损伤 10mmol L宜用胰岛素 及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁 焦虑障碍 治疗 2 超早期溶栓治疗 尿激酶 UK 50 150万IU加入0 9 生理盐水100ml1h内i v滴注 恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带 1 静脉溶栓疗法 治疗 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 0 9mg kg 最大剂量 90mg10 剂量i v推注 其余在60mini v滴注 催化纤溶酶原 纤溶酶 溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt PAi v 可降低脑梗死病残率 死亡率 2 超早期溶栓治疗 治疗 溶栓适应证 急性缺血性卒中 无昏迷 发病3h内 在MRI指导下可延长至6h 年龄 18岁 CT未显示低密度病灶 已排除颅内出血 患者本人或家属同意 2 超早期溶栓治疗 绝对禁忌证 TIA单次发作 迅速好转的卒中 症状轻微者 疑诊蛛网膜下腔出血 Bp 185 110mmHg CT发现出血 脑水肿 占位效应 肿瘤 AVM 患者14d内大手术或创伤史 正用口服抗凝剂 肝素治疗 血液病史 出血素质 PT 15s APTT 40s INR 1 4 血小板计数 100 109 L 治疗 2 超早期溶栓治疗 短期应用预防进展性卒中 溶栓后再闭塞肝素 低分子肝素 华法令 治疗 3 抗凝治疗 降解血纤维蛋白原 增强纤溶活性 抑制血栓形成巴曲酶10BU 隔日5BU i v注射3 4次蚓激酶 4 降纤治疗 急性脑梗死发病48h内 Aspirine100 300mg d可降低死亡率和复发率与溶栓 抗凝药合用可增加出血风险 治疗 5 抗血小板治疗 自由基清除剂 V E V C 依达拉奉电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期 2h 头部 全身亚低温 治疗 许多脑保护剂动物实验有效 临床疗效不肯定 6 脑保护治疗 扩血管药 急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹 过度灌流 脑内盗血 治疗 7 其它药物 中药制剂 银杏 川芎嗪 三七 葛根 丹参 有活血化瘀作用 尚缺乏大样本临床研究 幕上大面积脑梗死脑水肿严重 占位效应 脑疝形成征象 开颅减压术小脑梗死 脑干受压病情恶化 后颅窝减压术 治疗 8 外科治疗 早期进行 个体化原则制定短期 长期治疗计划分阶段 因地制宜选择治疗方法进行针对性体能 技能训练 治疗 9 康复治疗 降低致残率 增进神经功能恢复提高生活质量 重返社会 尽早预防性治疗危险因素 高血压 糖尿病 心房纤颤 颈动脉狭窄等 Aspirine50 100mg d氯吡格雷75mg d对脑卒中二级预防有肯定效果 治疗 10 预防性治疗 脑栓塞CerebralEmbolism 各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死 脑功能障碍 概念 栓塞性脑梗死占脑梗死15 1 病因 心源性 占60 75 常见病因 心房颤动 病因 病理 根据栓子来源 栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物 附壁血栓脱落心肌梗死 心房粘液瘤 心脏手术先天性房室间隔缺损 静脉反常栓子 病因 病理 非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折 手术时脂肪栓 气栓血管内治疗时血栓脱落肺感染 败血症 肾病综合征的高凝状态 1 病因 来源不明 约30 的脑栓塞 1 脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆 最快 最突然 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中 意识模糊 清楚 临床表现 颈内 大脑中动脉主干栓塞 大面积脑梗死严重脑水肿 颅内压增高 脑疝 昏迷 常见痫性发作 椎 基底动脉系统栓塞常发生昏迷 2 脑栓塞前循环约占4 5偏瘫 上肢重 偏身感觉障碍 失语 局灶性癫痫发作后循环约占1 5眩晕 复视 交叉瘫 四肢瘫 共济失调 饮水呛 吞咽困难 构音障碍 临床表现 大脑后动脉栓塞 同向性偏盲 皮质盲基底动脉主干栓塞 突然昏迷 四肢瘫 基底动脉尖综合征 1 CT MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血 调整治疗方案 辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度 闭塞 2 ECG确定心肌梗死 风心病 心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状 辅助检查 颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程度 粥样硬化斑块 骤然卒中起病 出现偏瘫 失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源 诊断 鉴别诊断 1 诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断 CT MRI可确定脑栓塞部位 数目 伴发出血等 1 一般治疗与脑血栓形成相同 治疗 颈内动脉 大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重脑水肿 继发脑疝小脑梗死易发生脑疝积极脱水 降颅压治疗 必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂 2 抗凝治疗房颤或有心源性栓子 动脉夹层 高度狭窄可用肝素预防再栓塞定期监测凝血功能 调整剂量肝素 华法令 治疗 栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归 脑出血Intracerebralhemorrhage ICH 原发性脑实质出血占全部脑卒中的10 30 概念 高血压 最常见病因 病因 发病机制 1 病因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病 红细胞增多症 镰状细胞病 脑淀粉样血管病动脉瘤 动静脉畸形 Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性 转移性肿瘤梗死后脑出血 抗凝 溶栓治疗 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压 血压突然升高 病因 发病机制 2 发病机制 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位 外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击 易发生粟粒状动脉瘤 病因 发病机制 2 发病机制 脑动脉壁薄弱 肌层 外膜结缔组织较少 缺乏外弹力层 图8 10大脑半球血液供应分布图上 冠状面下 水平面 病理 高血压性脑出血发生部位基底节区约70 脑叶 脑干 小脑齿状核各10 脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤 病理 豆纹动脉 42 基底动脉脑桥支 16 大脑后动脉丘脑支 15 小脑上动脉支 供应小脑齿状核 12 顶枕叶 颞叶白质分支 10 高血压性脑出血好发部位 幕上半球出血 血肿向下挤压丘脑下部 脑干移位 变形 小脑幕疝中线结构 丘脑下部 脑干 偏移 中心疝幕下脑干 小脑大量出血 枕大孔疝 病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因 1 高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多活动 激动时发病 多无预兆剧烈头痛 呕吐 血压明显升高临床症状数min至数h达高峰 临床表现 症状 体征因出血部位 出血量而异轻偏瘫是基底节 丘脑 内囊出血常见的早期症状约10 的病例出现痫性发作 常为局灶性重症迅速转入意识模糊 昏迷 壳核 丘脑 高血压性脑出血2个最常见部位外侧 壳核 内侧 丘脑 血肿压迫内囊后肢纤维 临床表现 典型可见三偏征 病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失 偏盲 大量出血 意识障碍穿破脑组织进入脑室 血性CSF 1 基底节区出血 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管淀粉样变性 肿瘤头痛 呕吐 失语症 视野异常 脑膜刺激征 临床表现 2 脑叶出血 顶叶出血 常见 偏身感觉障碍 空间构象障碍额叶出血 偏瘫 Broca失语 摸索等颞叶出血 Wernicke失语 精神症状枕叶出血 对侧偏盲 临床表现 3 脑桥出血 大量出血 血肿 5ml 累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷 四肢瘫 去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔 固定正中位中枢性高热 躯干39 C以上而四肢不热 中枢性呼吸障碍 眼球浮动 双眼下跳性移动 通常在48h内死亡 临床表现 3 脑桥出血 小量出血交叉性瘫痪 共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹 核间性眼肌麻痹可无意识障碍 可恢复较好 临床表现 中脑出血 罕见轻症 Weber综合征一侧 双侧动眼神经不全瘫痪伴对侧肢体瘫重症 深昏迷 四肢弛缓性瘫 迅速死亡 CT可确诊 小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛 眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈头痛 平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚 轻度意识模糊 临床表现 4 小脑出血 占脑出血的3 5 脑室内脉络丛动脉 室管膜下动脉破裂出血 临床表现 5 原发性脑室出血 小量脑室出血 多数 头痛 呕吐 脑膜刺激征 血性CSF无意识障碍 局灶神经体征酷似SAH 可完全恢复 预后好 大量脑室出血起病急骤 迅速陷入昏迷 频繁呕吐四肢弛缓性瘫 去脑强直发作针尖样瞳孔 眼球分离斜视 浮动病情危笃 迅速死亡 临床表现 5 原发性脑室出血 CT检查 首选圆形 卵圆形均匀高密度血肿 边界清楚可显示穿破脑室 血肿周围水肿带 占位效应 脑室铸型 大量积血 脑室扩张血肿吸收 低密度 囊性变 图8 11CT显示左侧壳核出血高密度病灶 辅助检查 1 CT检查 中老年高血压病患者活动 情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状剧烈头痛 呕吐 意识障碍CT检查可以确诊 诊断 鉴别诊断 1 诊断 1 脑梗死 表8 2脑出血与脑梗死的鉴别要点 最重要为起病状态和起病速度 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 挽救生命减少神经功能残疾降低复发率 安静卧床重症严密观察生命体征 瞳孔 意识变化保持呼吸道通畅 吸氧 动脉血氧饱和度90 以上 加强护理 保持肢体功能位 1 内科治疗 治疗 Bp 是脑血管自动调节机制 ICP 维持正常脑血流量 降压可导致低灌注 脑梗死高血压可使脑水肿恶化 治疗 血压处理 合理降压 舒张压约100mmHg 脑出血48h水肿达高峰 维持3 5d或更长时间消退ICP增高 导致脑疝 脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿 降低ICP 有效证据不充分 脱水药 20 甘露醇 10 复方甘油 10 血浆白蛋白利尿药 速尿 表8 4 2 控制血管源性脑水肿 治疗 高血压性脑出血发生再出血不常见早期 3h 可给予抗纤溶药 6 氨基已酸 止血环酸等立止血 3 止血药 治疗 日液体输入量 尿量 500ml高热 多汗 呕吐 腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症 以免加重脑水肿 4 维持营养 水电解质平衡 治疗 感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染 尿路感染可根据经验 药敏试验选用抗生素保持气道通畅 口腔 呼吸道护理气管切开 留置尿管及膀胱冲洗 5 并发症防治 治疗 应激性溃疡 应用制酸剂甲氰咪呱0 2 0 4g d i v滴注洛赛克20mg d 1 2次 d p o 40mgi v注射 痫性发作常见全面性强直 阵挛发作 局灶性发作安定10 20mg i v缓慢注射 5 并发症防治 治疗 中枢性高热物理降温 下肢深静脉血栓形成 患肢进行性浮肿 发硬 勤翻身 被动活动 抬高患肢 预防 肝素 低分子肝素 挽救重症患者生命 促进神经功能恢复手术宜发病6 24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳 2 外科治疗 治疗 脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓 血压升高 呼吸节律变慢 意识水平下降等 小脑半球血肿量 10ml或蚓部 6ml血肿破入第四脑室 脑池受压消失脑干受压 急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血 特别是AVM所致 占位效应明显者 1 手术适应证 治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复 提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药 如氟西汀 心理支持 3 康复治疗 治疗 蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage SAH 自发性蛛网膜下腔出血 SAH 动脉瘤 脑动静脉畸形破裂 血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质 脑室出血 外伤性硬膜下 硬膜外出血流入蛛网膜下腔 概念 SAH约占急性脑卒中的10 SAH占出血性卒中的20 粟粒样动脉瘤 约占75 年发病率6 10万 动静脉畸形 约占10 多见于青年人90 以上位于幕上 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤 高血压 动脉粥样硬化所致 Moyamoya病 占儿童SAH的20 其他 病因 发病机制 1 病因 85 90 的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环多为单发 约20 为多发 病理 病理生理 1 病理 动脉瘤破裂频率颈内动脉 分叉40 大脑前动脉 前交通动脉30 大脑中动脉 分支20 椎基底动脉 分支10 基底动脉尖和小脑后下动脉常见 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构 ICP 引起头痛 甚至脑疝 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 CSF回流受阻 急性阻塞性脑积水 30 70 血液吸收后脑室可恢复正常 病理 病理生理 2 病理生理 血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白 5 HT 血栓烷A2 TXA2 组织胺 血管痉挛 脑梗死 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征 粟粒样动脉瘤破裂多发生于40 60岁 两性发病率相近动静脉畸形常在10 40岁发病 男女发生率2 1 临床表现 动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛 常提示破裂动脉瘤部位约1 3患者发病前数日 数周有轻微头痛 2 发病诱因 激动 用力 排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39 短暂意识丧失 伴呕吐 畏光 项背 下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡 临床表现 后交通动脉瘤 引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤 损伤 脑神经 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑中动脉瘤 偏瘫 偏身感觉障碍 痫性发作椎 基底动脉瘤 面瘫等脑神经瘫痪 临床表现 脑膜刺激征 颈强 Kernig征 Brudzinski征 20 患者眼底玻璃体下片块状出血 发病1h出现 急性ICP 眼静脉回流受阻 急性期偶见欣快 谵妄 幻觉等精神症状2 3w自行消失 临床表现 4 常见并发症 再出血 recurrenceofhemorrhage 病情稳定后突发剧烈头痛 呕吐 痫性发作 昏迷甚至去脑强直