倍他洛克对老年开胸手术患者围术期心脏并发症的影响.doc

1 倍他洛克对老年开胸手术患者围术期心脏并发症的影响倍他洛克对老年开胸手术患者围术期心脏并发症的影响 赖仁纯赖仁纯 许梅曦许梅曦 黄文起黄文起 王旭东王旭东 曾维安曾维安 林文前林文前 摘要摘要 目的目的 研究倍他洛克对老年开胸手术患者围术期心脏并发症的影响 方法方法 择期开胸手术老年患者 60 例 随机分为两组 组为倍他洛克组 组为对照 组 倍他洛克组患者从麻醉诱导前至术后 72 小时同时应用倍他洛克调节心率 记录 围术期血流动力学指标 肌钙蛋白水平 围术期心脏并发症例数及术后窦性心动过速 例数 结果结果 对照组患者气管插管时收缩压升高 与术前比较有显著性差异 P 0 05 气管插管及气管拔管时心率增快 与术前比较有显著性差异 P0 05 对照组患者围术期有 3 例肌钙蛋白阳性 倍他洛克组无一例阳性 P 0 237 倍他洛克组患者无一例发生心脏并发症 对照组有 6 例患者发生心脏并发 症 P 0 024 其中 2 例患者发生急性心肌缺血 P 0 05 4 例患者发生房颤 P 0 05 两组患者围术期均无发生心肌梗塞及死亡 对照组有 15 例患者术后发生窦 性心动过速 倍他洛克组有 6 例患者术后发生窦性心动过速 P 0 05 结论结论 倍他洛 克能降低老年开胸非心脏手术患者术后心脏并发症发生率 倍他洛克能降低老年开胸 非心脏手术患者术后窦性心动过速发生率 倍他洛克能抑制气管插管和气管拔管导致 的心率增快或血压升高 关键词关键词 倍他洛克 老年患者 开胸手术 心脏并发症 EffectsEffects ofof BetalocBetaloc onon CardiacCardiac EventsEvents inin thethe ElderlyElderly PatientsPatients UndergoingUndergoing ThoracicThoracic SurgerySurgery LAILAI Ren chunRen chun XUXU Mei xiMei xi HUANGHUANG Wen qiWen qi etet alal Department Department ofof Anesthesiology Anesthesiology CancerCancer center center SunSun Yat senYat sen UniversityUniversity Guangzhou Guangzhou 510060 China510060 China Abstract Abstract ObjectiveObjective To evaluate the effects of betaloc on cardiac events in the elderly patients undergoing thoracic surgery MethodsMethods Sixty patients 65yr of age or older scheduled for elective thoracic surgery were enrolled They were divided randomly into two groups Group received betaloc Group received N S The patients in group received betaloc to control heart rate from anesthesia induction to 72 hours after surgery Some data including perioperative hemodynamic date the level of cardiac troponin T perioperative cardiac events the numbers of postoperative sinus tachycardia were recorded ResultsResults During anesthesia induction intubation or extubation HR or systolic arterial pressure was significantly lower than preoperative values in group 2 P0 05 Elevated levels of cTnT occurred in three patients in group on the 1st and 3rd days after surgery Levels of cTnT were negative in all patients in group There were no significant differences between two groups P 0 237 None of group suffered cardiac events Six patients in group suffered cardiac events There were significant differences between two groups P 0 024 Two patients in group suffered myocardial ischemia No one in group suffered myocardial ischemia P 0 05 No one in two groups experienced myocardial infarction and death One patient in group suffered atrial fibrillation during the operation three patients suffered it after surgery None found in group P 0 05 Tachycardia happened to 15 patients in group and 6 patients in group There were significant differences between two groups P 55 次 分 2 收缩压 100mmHg 就给予倍他洛克 0 02mg kg 静脉缓慢注射 5 分钟注 完 控制心率于 55 80 次 分 若 10 分钟后心率仍超过 80 次 分 再次给予倍他洛克 0 02mg kg 心率持续超过 80 次 分则剔出本研究 用药半小时后开始麻醉诱导 手术 切皮前给予倍他洛克 0 02mg kg 术中在一定的麻醉深度下使用倍他洛克调节心率 使心率控制于 50 80 次 分 低血压时给予麻黄素处理 术后患者入恢复室 常规新 斯的明 2mg 和阿托品 0 5mg 拮抗残余肌松作用 异丙酚维持患者适度镇静 继续重复倍 他洛克 0 02mg kg 控制患者心率低于 80 次 分 患者拔除气管导管后 胃管内给予倍他 洛克片剂 倍他洛克 25mg tid 连续胃管给药 3 天 对照组给予等量生理盐水 术中调 整异氟醚及芬太尼剂量来调节心率和血压 麻醉管理 术前用药 咪唑安定 0 04mg kg im 阿托品 0 01mg kg im 诱导用药 芬太尼 3 g kg 异丙酚 1mg kg 咪唑安定 0 1mg kg 维库溴胺 0 1mg kg 气管插管 后机械通气 维持呼气末二氧化碳分压 35 45mmHg 术中吸入异氟醚 监测异氟醚浓度 使之维持在 0 8 1 5 MAC 静脉间断追加维库溴胺和持续静脉微泵芬太尼 1 2 g kg 1 h 1 术后均常规静脉镇痛 必要时肌注吗啡 使 VAS评分小于3 术中监护包括心电图 ST 段 有创动脉血压 无创血压 血氧饱和度 呼气末二氧化碳浓度 异氟醚浓度及中 心静脉压 术后患者入 ICU 通过 spacelabs 监护仪继续监测和回顾术后 72 小时内无 创血压 心率 ST 段及心律失常 实验分析 在以下各点抽取静脉血 2ml 测肌钙蛋白水平 1 术后 3 小时 2 术后 24 小时 3 术后 72 小时 监测项目 1 围术期血流动力学指标 2 血肌钙蛋白水平 4 3 围术期心律失常 心肌缺血 心肌梗塞及死亡例数 4 术后窦性心动过速例数 统计学处理 所有计量资料均以均数 标准差 s 来表示 采用 SPSS10 0 x 统计软件包进行统计学处理 组间血流动力学变化采用重复测量方差分析 组内血流动 力学变化采用单变量方差分析 肌钙蛋白及心脏并发症发生率采用 Fisher 精确概率法 分析 术后窦性心动过速例数采用卡方检验 P 0 05 有显著意义 结 果 1 1 围术期血流动力学变化 围术期血流动力学变化 对照组患者气管插管时收缩压升高 与术前比较有显著性差异 P 0 05 气管插 管及气管拔管时心率增快 与术前比较有显著性差异 P0 05 虽然倍他洛克组患者在上述各点收缩压与心率有波动 但 是与术前相比无显著性差异 P 0 05 图 1 2 他他他15他他 他他 他他他他 他他他他他10他他 他他他他他1他他 他他 他他 他他他4他他 他他 他他他他他2他他 他他他 他他 位 位 位 位 位 位 mmHg位 160 150 140 130 120 110 100 他他他 他他他他他 图图 1 1 围术期收缩压变化 组间比较用 repeated measure 方差分析未发现显著差 异 P 0 05 组内比较用 univariate 及 dunnett t 检验 为与术前比较 P0 05 组内比较用 univariate 及 dunnett t 检验 为与术前比较 P0 05 两 组患者围术期均无发生心肌梗塞及死亡 3 对照组有 4 例 13 33 患者发生房颤 其中有 1 例术中发生房颤 3 例术后 发生房颤 倍他洛克组则无一例发生 P 0 05 6 对照组有 15 例 50 患者术后发生窦性心动过速 倍他洛克组有 6 例患者 术后发生窦性心动过速 与对照组比较有显著性意义 P 0 05 见表 1 图 3 表 1 心脏并发症及术后窦性心动过速例数 倍他洛克组 n 30 对照组 n 30 P 值 心脏并发症 例 060 024 心肌缺血 例 020 492 房颤 例 040 112 心肌梗塞 例 00 6 死亡 例 00 窦性心动过速 例 6150 015 有 标志的变量采用卡方检验 其余变量采用 Fisher 精确概率法进行检验 表示与对照组相比 P 0 05 图图 3 3 心脏并发症及术后窦性心动过速发生例数 与对照组比较 P 0 05 讨讨 论论 心脏并发症是围术期老年手术患者死亡的重要因素 围术期心脏并发症包括心肌缺 血 心肌梗塞 恶性心律失常 充血性心力衰竭及死亡 戴建强等研究认为年龄超过 65 岁是术后发生心肌缺血的预测因素之一 12 开胸手术创伤较大 围术期尤其术后应 激程度较高 因此老年开胸手术患者围术期心脏并发症发生率较高 本研究证实了这 个结论 倍他洛克能降低老年开胸手术患者围术期心脏并发症的发生率 这与 Polderman 13 Raby 14 及 Stone 8 等研究结果一致 本研究倍他洛克组患者心脏并发症 的发生率为零 对照组患者心脏并发症的发生率为 20 与 Polderman 13 Raby 14 及 Stone 8 等研究结果相比 心脏并发症的发生率较低 这可能时由于 1 本研究入选患 者排除了冠心病和糖尿病患者 2 在 Raby 等研究中包含有心血管手术方式 3 是否与 阻滞剂给药方式和剂量有关有待于进一步研究 Stone 等研究 128 例术前未经控制高血压非心脏手术患者 实验组术前单次口服 了拉贝洛尔或阿替洛尔 结果发现实验组患者术后心肌缺血的发生率约 2 安慰剂组 为 28 P90 次 分时 冠脉血管交叉处血流就会下降 32 15 因此冠心病患者心率超过 100 次 分 可能会出现心肌缺血 3 老年患者心血 管储备能力已经大大下降 其对应激耐受能力也大大下降 因此术后心率持续超过 100 次 分 可能使老年患者处于心肌缺血危险中 术后控制患者心率 100 次 分 可能 对患者有益 Raby 和 Urban 等研究肯定了围术期 阻滞剂具有强效抗心肌缺血效果 并且强调应激引起的心率增快在围术期心肌缺血的重要发病机制 16 17 本研究发现倍 他洛克组患者术后窦性心动过速发生率比对照组低 P 0 05 说明了倍他洛克能预防 术后心动过速发生 但是倍他洛克组仍有 20 患者发生心动过速 这可能是由于 1 术后导致心动过速的因素众多 2 术后应激程度最高 儿茶酚胺浓度最高 倍 他洛克与儿茶酚胺竞争结合肾上腺素能受体导致心率减慢 而本研究术后倍他洛克剂 量可能偏小 倍他洛克剂量和给药途径仍有待于进一步研究 倍他洛克减慢心率能改 善心肌氧供氧需平衡 减少心肌缺血发生的可能性 虽然本研究中倍他洛克未能减少 围术期心肌缺血的发生率 却能明显减少术后心动过速发生率 这同样减少患者围术 期心肌缺血的风险 室上性心动过速可发生在围术期 绝大部分出现在术后第一周 18 19 应用倍他洛 克拮抗患者交感神经活性减慢心率可有助于减少围术期房颤的发生率 术前无房颤等 心律失常老年患者 术后发生此类心律失常 可能是由于过度应激反应引起微灶心肌 出现缺血 长时间房颤可导致心排量持续下降 恶化心功能 增加心脏并发症的发生 率 心脏手术术后预防性 阻滞剂能降低室上性心动过速的发生率 20 本研究结果 发现倍他洛克并不能减少患者围术期房颤发生率 可能原因是一般老年人群患者围术 期房颤的发生率比高危人群如冠心病患者低 肌钙蛋白是心肌细胞特有的 正常情况人体循环并不能检测到肌钙蛋白 其水平 升高超过正常就意味着心肌损伤坏死 对于磷酸肌酸激酶及 ST T 段监测 肌钙蛋白是 早期特异性诊断心肌缺血指标 1 Missov E 等研究发现在充血性心力衰竭患者中低浓 度肌钙蛋白与心肌损伤有关 21 本研究发现对照组有 3 例肌钙蛋白升高 其中 2 例与 心肌缺血有关 而另一例可能为亚临床患者 由于心肌损伤范围较小 临床尚未出现 8 症状 所以检测肌钙蛋白有利于早期发现心肌损伤 早期心脏保护 虽然两组肌钙蛋 白水平无显著性差异 增加样本量是否有不同的结果有待于进一步研究 因此 倍他洛克能降低老年开胸非心脏手术患者心脏并发症发生率 倍他洛克能 降低老年开胸非心脏手术患者术后窦性心动过速发生率 倍他洛克能抑制气管插管和 气管拔管导致的心率增快或血压升高 参考文献 1 Badner NH Knill RL Brown JE et al Myocardial infarction after noncardiac surgery Anesthesiology 1998 88 572 578 2 Landesberg G Luria MH Cotev S et al Importance of long duration postoperative ST segment depression in cardiac morbidity after vascular surgery Lancet 1993 341 715 719 3 Garnett RL MacIntyre A Lindsay P et al Perioperative ischaemia in aortic surgery combined epidural general anaesthesia vs general anaesthesia and iv analgesia Can J Anaesth 1996 43 769 777 4 Adams JE Bodor GS Davila Roman VG et al Cardiac troponin I a marker with high specificity for cardiac injure Circulation 2003 88 101 106 5 Plumlee JE Boettner RB Myocardial infarction during and following anesthesia and operation South Med J 1972 65 886 889 6 李扬 熊利泽 陈绍洋等 乌拉地尔和小剂量艾司洛尔联合应用对术后气管拔 管心血管反应地影响 第四军医大学学报 2002 23 1404 1406 7 姚兰 于德水 王天龙等 不同剂量艾司洛尔复合异丙酚对气管插管时应激反 应的影响 中华麻醉学杂志 2001 21 210 212 8 Stone JG Foex P Sear JW et al Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients effect of a single small oral dose of a beta adrenergic blocking agent Anesthesiology 1998 68 495 500 9 Wallace A Layug B Tateo I et al Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia McSPI Research Group Anesthesiology 1998 88 7 17 10 Mangano DT Layug EL Wallace A et al Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiacsurgery 9 Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group N Eng J Med 1996 335 1713 1720 11 Jones KG Powell JT Slowing the heart saves lives advantages of perioperative blockade Br J Surg 2000 87 689 690 12 戴建强 屠伟峰 戴永忠等 非心脏手术前后心肌缺血预测因素的探讨 中华麻 醉学杂志 2004 24 249 252 13 Poldermans D Boersma E Bax JJ et al The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high risk patients undergoing vascular surgery Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group N Eng J Med 1999 341 1789 1794 14 Raby KE Brull SJ Timimi F et al The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high risk patients after vascular surgery Anesth Analg 1999 88 477 482 15 Nabel EG Selwyn AP Ganz P Paradoxical narrowing of atherosclerotic coronary arteries induced by increases in heart rate Circula