颅脑外伤护理体会.doc

创伤性颅脑外伤护理创伤性颅脑外伤是指头部因受外力所造成的损伤。脑外伤死亡率高，做好护理工作至关重要。临床上对创伤性颅脑外伤的护理工作主要包括观察和临床护理两部分。临床观察1.意识观察：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。在护理过程中应观察患者意识有无障碍、障碍程度及发展趋势。为了判断病情，估计预后及评定疗效可使用国际通用的评判方法。传统方法：将意识分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。格拉斯哥昏迷记分（GCS）：GCS对伤者的睁眼、语言、运动三方面所得总分表示：意识障碍程度最高分为15分，表示意识清楚；1214分为轻度；911分为中度；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。2.瞳孔观察：瞳孔的变化可提示脑损伤的情况，正常瞳孔等大等圆，在自然光线下直径约34mm，对光反射灵敏，观察中如出现：伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现。两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差多为脑干受损。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑组织受压或脑疝形成。双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态。眼球不能外展并复视为外展神经损伤。眼球震颤为小脑或脑干损伤。3.生命体征观察：颅内压增高时可伴有典型的生命体征变化，即“二慢一高”症，脉搏洪大有力且缓慢，呼吸深、慢，血压升高，尤其是收缩压增高，脉压差大。对生命体征的测定和观察应注意以下三个方面：测定的次序：应先测呼吸，后测脉率，最后测血压。目的是避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。测定的时间应按伤情而定，特别是伤后2448小时内，每1530分钟记录一次，48小时后根据病情可延长记录时间。分析各项数据的动态变化，对呼吸应特别注意节律及深浅的变化，凡出现间歇性呼吸，均为危机征兆。4.颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”。病人出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝先兆，颅内压增高的呕吐呈喷射状，视神经乳头水肿为颅内压增高的重要客观体征。临床护理1.体位保持正确体位是护理的关键之一，床头抬高1530，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿。保持头部与躯体在同一轴线上，头偏向一侧，有利于呼吸道通畅，便于口腔内分泌物自然流出。2.呼吸道护理保持呼吸道通畅，防止缺氧和预防肺部感染，可采取以下措施：取仰卧位，头部抬高30，以利于呼吸。湿润气道：用0.9生理盐水30ml+a糜蛋白酶4000u+庆大霉素8万u+地塞米松5mg，超声雾化吸入、2次/日。持续低流量吸氧，改善肺泡通气状况。按需吸痰，每次不宜超过15秒。病人清醒后应鼓励其深呼吸、咳痰并更换体位，叩击背部，以利痰液咳出，保持室内空气清新，室温在3234，湿度在4060之间。3.皮肤护理勤翻身，避免皮肤连续受压时间过长，防止褥疮发生。一般昏迷或长期卧床病员每2小时协助翻身一次，易受压部位如：枕部、耳廓、肩胛部、股骨粗隆处、骶尾部、内外踝及足跟部，垫气圈、软枕或海绵垫，按摩受压部位，每日温水擦浴2次，涂爽身粉，保持皮肤干燥，床铺平整无皱褶。4.五官护理保护角膜。周围性面瘫及三叉神经第一支损伤，可致眼睑闭合不全，角膜感觉减退，角膜暴露易干燥坏死，严重时可导致失明，可用眼药水点滴，并用生理盐水敷料覆盖，保持湿润。脑脊液鼻漏及耳漏时，应将耳鼻血迹擦净，不能用水冲洗，不宜填塞，只在耳道、鼻道外置棉球、敷料待浸湿后及时更换。做好口腔护理：有活动性假牙者应取下，清除鼻、咽与口腔内外分泌物，每天用双氧水或0.2呋喃西林棉球进行口腔擦洗，每日2次，口唇干裂时，涂石蜡油，张口呼吸者，用盐水敷料覆盖口部，以保持呼吸道湿润。5.留置导尿管护理为了防止泌尿系感染，应保持尿管通畅，根据膀胱充盈及尿液的多少定时开放或关闭尿管，一般情况下每34小时开放一次，尿袋每日更换一次。每天用0.1新洁尔灭棉球擦洗尿道外口2次。同时观察尿液的颜色、量，如有絮状物，可用生理盐水250ml，庆大霉素16万u行膀胱冲洗，2次/日。6.冬眠护理冬眠疗法是通过药物和物理相结合的方法使病人体温降低，脑组织代谢减少，降低脑耗氧量，改善细胞膜通透性，增加脑组织对缺血缺氧的耐受力，从而减轻脑水肿，降低颅内压。给冬眠药物半小时后可采用综合性物理降温措施，戴冰帽亦可防止颅内出血或减少出血，在体表大血管处敷冰袋，降温速度应以每小时下降1为宜，肛温降到3234即可，过低易引起心率紊乱、低血压及凝血障碍等并发症。冬眠低温疗程一般为35天，期间应严密观察生命体征并记录，若收缩