甲状腺功能亢进症课件

第七篇内分泌系统疾病 第九章 甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism 温州市中西医结合医院内分泌科张爱鸣 内分泌系统 内分泌系统 endocrinesystem 由内分泌腺体和其所分泌的激素组成 多系统多学科交叉的复杂学科各类激素贯穿人的一生 内分泌腺疾病诊断 功能诊断 是功能亢进 还是减退 隐匿性 定位诊断 由靶腺体本身病变所致 甲状腺 由下丘脑 垂体疾病引起 外周组织发挥作用缺陷所致 甲状腺激素抵抗综合征 病因诊断 细胞学或免疫细胞化学技术 自身抗体的检测 1 掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变 掌握本病的发病机制 病因分类 掌握本病的临床表现 包括特殊临床表现 诊断和鉴别诊断 药物治疗原则 2 了解本病同位素治疗和外科手术治疗的适应症 3 掌握甲状腺功能亢进症危象的诊断和处理原则 讲授目的和要点 正常甲状腺解剖示意图 甲状腺 气管 甲状腺的位置 甲状旁腺附着在甲状腺的背后 甲状软骨 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 下丘脑 甲状腺 垂体 下丘脑 垂体 甲状腺轴的调节 1 TRH的作用促进垂体释放TSH2 TSH的作用 促进甲状腺激素的合成与释放 刺激甲状腺腺细胞增生 腺体增大 3 T3 T4的反馈调节T3 T4浓度升高时 与TSH细胞核内特异受体结合 诱导抑制性蛋白的合成 TSH的合成与释放 腺垂体对TRH的反应性 概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 讲授主要内容 甲状腺功能亢进症 概述 甲亢 hyperthyroidism 广义上是指多种原因引起甲状腺合成和 或释放过多的甲状腺激素 thyroidhormone TH 而导致的以高代谢为主要表现的的一组临床综合征 其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进Graves病 GD 最常见 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 指组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征 病因可为甲状腺合成并分泌的甲状腺激素过多 甲亢 或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多 甲状腺炎 或其他原因 如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等甲状腺功能亢进 hyperthyroidisms 狭义上指甲状腺呈现高功能状态 腺体本身合成并分泌过多的甲状腺激素 并释放到血液 产生甲状腺毒症 甲状腺毒症病因 甲状腺功能亢进原因 一 甲状腺性甲亢甲状腺吸碘131率升高 1 弥漫性毒性甲状腺肿 toxicdiffusegoiter Gravesdisease Basedowdisease 2 桥本甲状腺毒症 Hashitoxicosis 3 甲状腺自主高功能腺瘤 Plummer disease toxicadenoma 4 多结节性毒性甲状腺肿 toxicmultinodulargoiter 5 新生儿甲亢 neonatalhyperthyroidism 7 滤泡型甲状腺癌 Follicularthyroidcancer 8 碘甲亢 型甲状腺吸碘131率降低 6 碘甲亢 型 IIH Jod Basedow 二垂体性甲亢 腺瘤或TSH细胞增生 甲状腺吸碘131率升高 三HCG相关性甲亢 甲状腺吸碘131率升高 非甲状腺功能亢进原因 甲状腺炎症 吸碘率降低 一 亚急性甲状腺炎二 桥本氏甲状腺炎 包括萎缩性甲状腺炎 三 无痛性甲状腺炎 Silentthyroiditis 四 产后甲状腺炎五 外源性甲状腺激素替代六 异位甲状腺激素产生 卵巢甲状腺肿 strumaovarii 卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织 吸碘率降低 在各种原因引起的甲亢中以毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢 Gravesdisease 最常见 占甲亢的80 95 Graves病 GD Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病 GD是甲状腺功能亢进症的最常见的病因女性显著高发 女 男 4 6 1 高发年龄20 50岁 临床表现有 1 甲状腺毒症 2 弥漫性甲状腺肿 toxicdiffusegoiter 3 眼征 Graves眼病 Gravesophthalmopathy 4 胫前黏液性水肿 localisedmyxedema 和指端粗厚 aropachy Graves病 GD 的发病机制 自身免疫患者血清中存在TSH受体的特异性自身抗体称为TSH受体抗体 TRAb IgG1型 也叫TBII TSH bindinginhibitoryimmunoglobulin TRAb有三种 classificationbybiologiceffects 1 TSH受体刺激性抗体 TSAb2 TSH受体刺激阴断性抗体 TSBAb3 TGI thyroidgrowthimmunoglobulin GD免疫异常发生机制 1 免疫耐受异常 自身反应的T细胞攻击甲状腺组织2 甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白 HLA DR B7 ICAM 1 异常表达 使其成为抗原呈递细胞 APC 诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应 3 遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷 辅助性T细胞和B细胞功能增强 GD的甲亢是Th2细胞介导的体液免疫反应 Graves眼病 GO 的发病机制 Th1介导的细胞免疫反应 眼眶后脂肪细胞表达TSHR 即为共同抗原 1 血循环中识别甲状腺滤泡上皮细胞和球后成纤维细胞共同抗原 TSHR 的T淋巴细胞 浸润眼眶 2 被激活的T细胞释放细胞因子 造成球后软组织炎症 并刺激成纤维细胞增殖 分泌大量糖胺聚糖 引起球后眼外肌水肿 部分成纤维细胞转变为脂肪细胞 球后脂肪浸润 环境因素 1 感染 Yersiniaenterocolitica 2 应急 诱发自身免疫反应 3 性激素 女性多见 遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病 与HLA相关 单卵双生子的共显率30 76 病理 1 甲状腺 甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润2 GO 淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀 脂肪细胞浸润 纤维组织增生 糖胺聚糖聚集3 胫前黏液性水肿 纤维组织增生 糖胺多糖聚集 临床表现 一甲状腺激素分泌过多的表现 甲状腺毒症状 一 高代谢症状群 产热和散热增多 蛋白质 脂肪和碳水化合物分解加速 疲乏无力 怕热多汗 皮肤潮湿 多食善饥 体重下降 二 神经精神系统兴奋表现 多言好动 紧张焦虑 失眠 思想不集中 手和眼睑震颤 三 血管系统 心动过速 房性心律失常如房颤 脉压增大 心脏增大 心力衰竭 四 消化系统 胃肠蠕动增快 肝脏功能轻度异常 五 肌肉骨骼系统 周期性麻痹 急慢性甲亢肌病 骨质疏松 六 造血系统 白细胞减少 淋巴细胞比例增加 血小板减少性紫癜 七 生殖系统 女性月经减少或闭经 男性阳萎 偶有乳腺增生 二甲状腺肿 弥漫性 对称性 质软 无压痛 动脉杂音 弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶 右叶和峡部位弥漫性肿大 三突眼 25 50 包括两种情况 一 非浸润性 单纯性 良性突眼 1 上睑挛缩 睑裂增宽 2 上睑迟滞 vonGraefer征 3 瞬目减少 Stellwag征 4 双眼向上看时 前额皮肤不能皱起 Joffroy征 5 辐辏不良 Mobius征 6 轻度突眼 突眼度19mm 20mm 单纯性突眼 甲亢患者双侧眼球对称性突出 上睑挛缩 二 浸润性 恶性突眼 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 多见于单侧 和甲亢的发生不同步 也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 眼局部症状和体征明显 需要免疫抑制治疗 浸润性突眼 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀 四其他表现 一 局限性黏液性水肿 胫前黏液性水肿 二 指端粗厚 胫前黏液性水肿 例1 胫前黏液性水肿 例2 胫前黏液性水肿 例3 见于Graves 病病因不明好发于胫前区亦可见于足背 趾 踝少数见于肩背部局部皮肤增厚 突出表面 高低不平无压痛 淡红色或淡紫色毛孔粗 内陷明显压之无凹陷切迹 杵状指 Graves 病有指端皮下组织增厚 还可有手指骨骨膜增生 特殊的临床表现和类型 一甲状腺危象 thyroidcrisis 是甲状腺毒症急性加重的一个综合症 机理 1 血液中甲状腺激素 FT3 FT4 急剧增高2 应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染 手术 创伤 放射性碘治疗 精神刺激等 临床表现 1 高热 体温超过39 大汗2 心动过速 心率超过140次 分 房颤 房扑3 神志改变 烦燥 焦虑不安 谵妄 躁动 昏迷4 消化系统 恶心 呕吐 腹泻 偶有黄疸5 循环衰竭 休克6 心衰 肺水肿 二甲状腺毒症性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 特点为1 心律失常 房颤最常见 10 甲亢发生房颤2 心脏扩大 心房和心室均可扩大3 心力衰竭 右心衰或者全心衰4 甲亢治疗后心衰可明显好转 三淡漠型甲亢1 多见于老年患者2 起病隐藏 高代谢症 甲状腺肿大 眼征不明显3 表现为明显消瘦 心悸乏力 神经质 腹泻 厌食4 房颤 易患甲亢心脏病4 表情淡漠老年人不明原因的突然消瘦 新发生的房颤时应考虑本病 四T3和T4型甲亢T3型甲亢 T3升高 T4正常 TSH降低 见于缺碘地区和老年患者 病因可为GD 毒性结节和腺瘤 T4型甲亢 T4升高 T3正常 TSH降低 见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 五亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间 T4正常 T3正常 TSH降低 60岁以上人群发病率达15 三种结局 定期随访 六妊娠期甲亢因为甲状腺激素结合球蛋白增加 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 妊娠相关甲亢的病因1 一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进 transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum THHG 仅发生于妊娠期间 2 甲亢合并妊娠3 产后GD4 产后甲状腺炎症 PPT 七胫前黏液性水肿 pretibialmyxedema 1 为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 2 皮肤增厚 粗 广泛大小不等的突起不平的结节 表面可有汗毛增生 后期皮损融合 似橡皮腿 八Graves眼病 GO TAO 分级眼部症状和体征0 N Nosignsorsymptoms1 O Onlysigns nosymptoms2 S Softtissueinvolvement signsandsymptoms 3 P Proptosis 18mm 4 E Extaocularmuscleinvolvement5 C Cornealinvolvement6 S Sightloss opticnerveinvolvement 美国甲状腺协会Graves眼病的分级 ATA NOSPECS 分级眼部症状和体征0 N 无症状和体征 Nosignsorsymptoms 1 O 仅有体征 无症状 Onlysigns nosymptoms 2 S 软组织受累 Softtissueinvolvement 既有体征又有症状 signsandsymptoms 3 P 突眼 Proptosis 18mm 4 E 眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5 C 角膜受累 Cornealinvolvement 6 S 视力丧失Sightloss opticnerveinvolvement 实验室和其他检查 一甲状腺激素二自身抗体三影象学 T4 T3和rT3的分子结构 直接反映甲状腺毒症的指标1 TT4 FT42 TT3 FT3综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标131I摄取率甲状腺SPECT 反映垂体 甲状腺轴负反馈调节的指标 1 TSH测定2 TRH兴奋试验3 T3抑制试验 下丘脑 垂体 甲状腺轴调节图 TRH thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH thyroidstimulatinghormone 促甲状腺素 刺激 抑制 下丘脑 垂体 甲状腺 甲状腺激素 TRH兴奋实验 鉴别甲亢 TSH mU L 时间 30 60 90 120min 正常 甲亢 静脉推注人工合成的TRH500 g前 后15 30 60 90和120分钟分别测定TSH 血中TSH在30min可达高峰 常比基础值升高2倍 较注射前约增加29 5 12 2mU L 注射TRH2 4小时后 血清TSH水平恢复至基础水平 131I摄取率 24小时 3小时 吸碘率 正常 甲亢 测定甲状腺基础吸碘率 试验当日空腹以及口服131I Nal74 185kBq 2 5uCi 后3 24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数 与标准源比较 求出相对百分比 吸碘率 甲状腺吸131I率 正常值为3小时5 25 24小时为15 45 高峰在24小时出现 甲亢患者各时相值均大于正常上限 摄131 速度加快 部分患者高峰可前移至3小时 此方法诊断甲亢的符合率可达90 但没有观察疗效的意义 T3抑制试验 口服甲状腺素片60mgtid 14d或T320 g tid 6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率 计算抑制率 抑制率 第一次24h摄131I率 第二次24h摄131I率 第一次24h摄131I率 100 正常及单纯性甲状腺肿抑制达50 以上 对于老年冠心病患者不宜采用 也叫TBII TSH bindinginhibitoryimmunoglobulin 阳性率75 96 平均30 40 检测原理 抗原 抗体反应 不反映生物活性 因此包括了TSAb thyroid stimulatingantibody 和TSBAb TSH stimulatingblockingantibody TRAb TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞 测定cAMP水平阳性率85 100 眼部CT MRI诊断GO 诊断标准 一诊断 一 功能诊断1 确定甲状腺毒症 thyrotoxicosis 1 高代谢临床表现2 甲状腺激素水平增高的依据TT4 FT4 或TT3 FT3 增高及TSH降低 必须测定 二 定位诊断1 确定甲状腺功能亢进是否来源于甲状腺反映垂体甲状腺轴调节异常 多用于病因鉴别诊断 2 TRH兴奋试验 已经被高敏感的TSH测定所替代3 T3抑制试验 三 病因诊断 Graves 病 GD的诊断 甲亢诊断的确立 2 甲状腺弥漫性肿大 3 眼球突出或其他浸润性突眼4 胫前黏液性水肿 指端粗厚5 TRAb TSAb TPOAb TGAb阳性 必需具备1 2条件 鉴别诊断 1 是否为甲亢 单纯性甲状腺肿 神经症等鉴别 2 甲亢病因的鉴别诊断1 甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别 病史 体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2 hyperthyroidism病因的鉴别3 GD 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 GD毒结节腺瘤 1生率80 10 5 2PECT均匀性增强灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大多个结节单个肿瘤 有包膜4GD的其他表现有无无 治疗 治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病 有发作与自发缓解的倾向 规律 治疗的基本设想是在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 同时等待自身免疫反应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病 一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 一一般治疗 饮食 营养 休息 禁用高碘食物或药物二甲亢的治疗 药物 放射性碘和手术治疗 一 抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类机理 通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途 主要治疗 辅助治疗主要药物 甲硫咪唑 methimazole MM 丙基硫氧嘧啶 PTU 疗程 1 2年 适应症 1 病情轻 甲状腺轻中度肿大 2 年龄在20岁以下 孕妇 年迈体弱或合并严重心 肝 肾等病而不宜手术者 3 术前准备 或手术后复发不宜用I131治疗 4 作为放射性I131治疗前后的辅助治疗评价 应用最广 疗效肯定 一般不会引起永久性的甲状腺功能减退 但仅能获得40 60 治愈率 且疗程较长 需1 2年或更长 停药后复发率较高 药物的副作用时有发生 给药方式 逐渐减量方式 back titrationregimen 控制期 减量期 维持期不良反应 前3月多见 严重的 必须停药 粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎 黄疸 一般的 对症处理 皮疹白细胞减少转氨酶轻度升高 停药与复发问题复发系指甲亢完全缓解 停药半年以后再度发生甲亢者 主要在第1年 3年后则明显减少 停药前除临床表现及T3 T4 rT3和TSH正常外 如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常 血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小 2 碘1 作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成 Wolff Chaikoffeffect 抑制T4向T3的转化2 适应症甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食 否则甲亢不易控制 3 受体阻滞剂1 改善交感神经兴奋性增高的症状2 与碘剂等合用于术前准备3 131I治疗前后及甲状腺危象4 哮喘 喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用 二 放射性131I治疗1原理 甲状腺摄取131I后释放 射线 破坏甲状腺组织细胞2适应证 1 中度甲亢 年龄在25岁以上的患者 2 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用 或长期治疗无效 或治疗后复发者 3 不宜手术 或术后复发或不愿手术者 3禁忌证 1 妊娠 哺乳期妇女 131I可进入胎盘和乳汁 2 年龄在25岁以下者 3 有严重心 肝 肾等功能衰竭或活动性肺结核者 4 白细胞在3 109 L以下或中性粒细胞低于1 5 109 L者 5 重症浸润性突眼症 6 甲状腺危象 4剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月 待症状减轻后 停药3 5d 然后服131I 治疗后2 4周症状减轻 甲状腺缩小 体重增加 3 4个月后60 以上可治愈 如半年后仍末缓解可进行第2次治疗 5并发症 1 放射性甲状腺炎 见于治后7 l0d 个别可诱发危象 2 突眼的变化 不同的患者结果不一致 3 甲减 暂时和永久性 三 手术治疗1 适应证 1 中 重度甲亢 长期服药无效 停药后复发 或不愿长期服药者 2 甲状腺巨大 有压迫症状者 3 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 2 禁忌证 1 较重或发展较快的浸润性突眼 2 有较重心 肝 肾 肺等合并症 全身状况差而不能耐受手术者 3 妊娠早期 前3月 及晚期 第6月以后 3 术前准备术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制 心率 80次 分 T3 T4在正常范围 于术前2周开始加服复方碘溶液 每次3 5滴 每日1 3次 以减少术中出血 4 并发症出血 感染 喉返神经损伤 甲减 甲旁减 突眼恶化 甲状腺危象 四 甲状腺危象的治疗防