颅神经解剖课件.ppt

颅神经解剖 北京医院神内 概述 一 从走行特点分后组颅神经 桥 小脑角颅神经 眼运动神经 其他 二 从神经纤维组成特点分纯运动 纯感觉 混合性 为典型的周围神经构造 为无髓纤维 为中枢性髓鞘所包裹 嗅神经 一 解剖及传导嗅觉感受器 鼻腔上部上皮细胞内 嗅觉双极细胞 嗅丝 穿嗅板 嗅球 嗅束 颞叶海马钩回 双侧投射 二 功能嗅觉 人类已退化 为情感行为传入感觉冲动与味觉一起组成对食物的 味道 觉三 临床意义 嗅神经 1 嗅觉减退或丧失双侧 鼻腔局部病变上感 常为一过性 单侧 肿瘤 炎症 骨折等2 幻嗅 钩回发作 UncinateFits 3 癔病性嗅觉丧失对刺激 芳香性物品无反应 而 味道 感受正常4 硬膜包绕 与蛛网膜下腔相通 易颅内感染5 颅底病变的早期定位 视神经 一 解剖及传导视网膜感受器 锥 杆细胞 双极细胞 1 视网膜节细胞 2 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 3 视放射 背束 顶枕叶深部 及腹束 颞叶深部 枕叶舌状回 距状裂下唇视反射通路 视束 10 上丘顶盖前区 双侧E W核 双侧动眼神经副交感神经 睫状神经节 瞳孔括约肌二 瞳孔及光反应 视神经 正常瞳孔 大小 形态 对等性非病理性影响因素 年龄 药物 光强度何为异常侧三 不同部位病变对光反应影响1 失明单侧及双侧 直接及间接光反应 周围性及皮层盲2 视网膜至视束间部分损伤MacusGunnPupil 光传入纤维减少 3 上丘顶盖前区 光反应消失4 视束病变 视神经 四 几种异常瞳孔阿罗氏瞳孔 ArgyllRobertsenPupil 1 临床表现小瞳孔 不规则视力正常 光反应消失 但调节反应存在多为双侧对暗环境 扩瞳药无反应2 原因 多为神经梅毒3 部位 影响顶盖前区至E W间的通路 视神经 强直性瞳孔 Adie sPupil 1 临床表现圆形 散大瞳孔光反应 调节反应均差多单侧 女性多见常伴有膝反射减低 出汗少对缩瞳药物有反应2 部位 睫状神经节变性3 原因 不明 病毒感染 视神经 何 纳征 Horner sSyn 1 临床表现小瞳孔 光反应及调节反应存在上睫下垂同侧面部出汗障碍 因病变部位而异 眼球内陷 球结膜充血等2 部位及原因影响其支配的交感神经通路 视神经 昏迷患者的瞳孔1 正常 70 为非血管源性 2 不等大用扩瞳药物 看眼底 钩回疝 需紧急处置 3 双侧散大小脑疝或钩回疝晚期药物中毒 如阿托品类4 双侧针尖样瞳孔桥脑病变药物中毒 如安眠药物等 视神经 五 视野的改变1 正常视野白 兰 红 绿颞侧 鼻侧2 不同部位病变的视野缺损1 视网膜病变神经细胞 黄斑 对烟酒 药物 维生素B1B12缺乏较敏感2 视乳头病变乳头水肿 生理盲点扩大影响黄斑 乳头纤维 出现中心暗点 视神经 3 视神经球后视神经炎原因 各种代谢 毒性因素及免疫紊乱表现 中心视力下降 烟雾 绒球状感觉早期眼底正常预后 针对病因治疗 常可恢复视神经压迫性病变多为肿瘤周边视野缩小长期缓慢压迫 视神经萎缩中心暗点出现早而明显 此段视神经中的乳头 黄斑束对内在压迫很敏感 视神经 4 视交叉病变视交叉位于垂体的后上方此段的乳头 黄斑束已往周边移行 对压迫不敏感5 视束病变 非协调性同相偏盲缺损的形态不一缺损的强度不一6 视放射病变顶叶 背束 下象限偏盲 黄斑回避 颞叶 腹束 上象限偏盲 视神经 7 枕叶病变视野缺损前枕叶 黄斑回避枕极 损及黄斑区黄斑部纤维自乳头颞侧加入视神经 至视交叉处完成其中间走行 最后终止于枕极司周边视野的纤维主要投射到枕前区8 非器质性 癔病性 视野缺损 管视 不同次或不同距离的受检 不一致的结果 视神经 六 幻视视网膜 闪金光 不成图形视神经 视束 一般不发生视幻觉枕叶 橘黄色 水波纹毛毛细雨感 不成形枕 颞交界区 图形生动 过大过小等幻视发作时一般无视野的改变 视神经 七 眼底正常眼底 乳头的形态 边界 动静脉比例视乳头水肿眼底表现 消长一般需几周 静脉迂曲增粗 中心凹发红 不清 其上的血管消失 静脉迂曲加重 乳头边界先鼻侧后颞侧不清 乳头隆起 乳头边界 血管源消失 出血或渗出 视神经 视乳头水肿常见原因颅内占位脑脊液循环 梗阻或吸收 障碍脑水肿 神经或血管源性 外伤 缺氧中毒等其他 恶性高血压 代谢性疾病等等视乳头水肿对视力 视野的影响生理盲点扩大出血 渗出 累及黄斑 中心 视力减退慢性水肿 胶质增生 视野向心性缩小 视神经 视乳头水肿的鉴别 眼动神经 动眼神经 1 核及组成中脑上丘水平 中央导水管腹侧灰质不成对 内侧核 旁正中核 参与调节反应 成对 大细胞外侧核群及小细胞内侧核群 E W核 2 走行出脑 脚间窝 出颅 眶上裂与小脑上动脉 大脑后动脉及后交通动脉关系密切行程中经过海绵窦前下壁 眼动神经 3 光反应 略 及调节反应通路视网膜 视神经 枕叶视中枢 视联合中枢 额叶 额中脑束 中脑旁正中核E W核双侧内直肌核群双眼球内聚 缩瞳滑车神经 核 下丘水平 导水管腹侧灰质中走行 先向后绕至前髓帆背侧 再交叉至对侧向前外侧行 经海绵窦前下壁 从眶上裂出颅 眼动神经 外展神经 核 桥脑中下水平 四脑室面神经丘下走行 从桥 延交界处出脑 向前外行至岩尖 海绵窦外侧壁后部 眶上裂出颅眼球的活动双侧的眼球总是协同运动的直肌的上 下 的作用力在眼球外展位时加强 而斜肌的上 下 作用力在内收位时加强 核性损伤临床表现常为部分性 核背外侧紧邻外展旁核 故易联合损伤 纤维在颅内行程较长 易损伤产生假定位征 眼动神经 复视物体在双侧视网膜上感受 成像的不对称复视总是在向麻痹肌肉作用方向活动时最大虚影总落在实物的外侧单眼复视 功能性 视物模糊 先天性斜视 无复视 双眼协同活动不能 眼动神经 不同病变部位对眼球活动的影响一 脑干眼运动神经核所在部位眼球活动障碍 复视相邻神经结构受损的表现二 脑基底部 眼动神经出脑部位 眼球活动障碍 复视 核下神经受损表现 常见原因 脑膜炎 颅底肿瘤 少见的基底动脉瘤三 岩尖部位鼻咽部 鼻窦部肿瘤侵袭 眼动神经 乳突或中耳炎 岩窦血栓 侧窦或乙状窦血栓 颅内压升高 后组颅神经四 海绵窦部位影响 1 2海绵窦血栓 突眼 眼睑水肿 疼痛 眼外肌麻痹等海绵窦动 静脉瘘鞍区肿瘤海绵窦内颈内动脉瘤样扩张 眼动神经 五 眶上裂或眶尖 1眶内恶性侵润 快速突眼 眼肌麻痹良性肿瘤 逐渐发展的突眼 视力下降 眼肌麻痹相对较晚眶尖或眶上裂病变 眼肌麻痹 突眼少见其他 痛性眼肌麻痹 眶假瘤等 眼动神经 六 其他1 血管 代谢性 糖尿病无痛性眼肌麻痹 光反应保留2 偏头痛 基底动脉型 有时疼痛不明显可有先兆提示反复发作的病史发作性 对症治疗可缓解 眼动神经 眼的协同运动一 额中回后部 8区 额桥束 交叉至对侧 桥脑外展旁核 同侧外展神经核 同侧眼外展内侧纵束 对侧内直核群 内直肌 对侧眼内收二 核间性眼肌麻痹1 原因 内侧纵束受损2 表现对侧协同内收不能 本身内收功能正常 同侧外展功能正常 但运动时常伴眼震 眼动神经 三 眼球协同运动 凝视麻痹 的区别 眼动神经 四 前庭 小脑结构对眼协同运动的影响1 前庭左半规管冲动 前庭神经 左前庭神经内侧核群 右侧外展旁核 右外展神经核 右眼外展内侧纵束 左眼内直核群 左眼内收同时 1 左前庭冲动 左前庭神经 左前庭神经上核 抑制左侧外展旁核功能2 左前庭冲动 左前庭神经 左小脑顶核 抑制右侧前庭神经内侧核群功能 眼动神经 2 小脑 绒球 眼运动束 前庭冲动 同侧小脑绒球小结 同侧外展旁核绒球 眼运动束 对侧内直核群所以 小脑相对于前庭 是使眼球反方向做协同运动 眼动神经 五 垂直性眼协同运动部位 不明中脑上下丘水平灰质内 底节神经通路 损伤 垂直眼协同运动障碍六 不同部位对眼协同运动的影响1 额叶刺激性或破坏性病灶双侧性损伤 PSP CJD等 眼动神经 2 顶枕部病变刺激性病灶可出现癫痫或视幻觉顶枕叶功能损伤特点 感觉障碍 视野缺失3 基底节可能会影响垂直性眼协同运动4 中脑上 下丘水平上丘病变 上视不能 瞳孔散大 光反应消失下丘病变 下视不能 光反应存在 调节反应消失 眼动神经 ParinaudSyn上下视受限瞳孔 光反应异常调节反射异常5 桥脑病变分离性斜视核间性眼肌麻痹 眼动神经 眼震一 机理维持眼协同运动的无力控制眼运动 位置的力量不平衡二 组成成分1 慢相为各种原因使眼球产生偏离原位的移动为眼震发生的本质和前提 眼动神经 2 快相 眼震方向 为使眼球回复原位而产生的快速跳动作用部位 桥脑顶枕运动区 主要参与生理性眼震 三 分类描述1 3度细小或粗大水平 旋转或垂直性眼震 眼动神经 四 各类眼震1 跳跃性 多为生理性 如视动性眼震2 先天性为钟摆式 无快慢之分持续一生侧视时 跳动幅度加大一般无垂直性眼震无自觉症状 眼动神经 3 前庭性眼震的方向为病灶对侧外周病变 中枢代偿 持续时间短或无外周病变 多为水平或旋转性中枢病变 可出现垂直性4 小脑性 眼震方向与前庭性相反睑下垂 Ptosis 提上睑肌 支配 MullerMuscle 的交感支支配 眼动神经 其他几种特殊的眼运动一 扫视SaccadicMovement对静态物体分布准确定位无眼球的跳动受额叶控制二 追视PursuitMovement使动态物体落在视网膜同一点上受顶颞叶控制三 眼球直视位StraitaheadPosition与头部所处的位置相一致受前庭 本体感觉等控制 桥 小脑角颅神经 大致界线 潜在空间 后内 桥脑 小脑前外 岩骨嵴内缘 外展神经外缘 面及位听神经上缘 三叉神经下缘 舌咽神经 桥 小脑角颅神经 三叉神经一 核一 三叉神经感觉核1 脊束核司痛温觉 自颈1 2水平延伸到桥脑下1 32 主核司精细触觉 位于三叉神经入脑水平3 中脑核司肌肉关节的本体感觉 可延伸到上丘水平 桥 小脑角颅神经 二 三叉神经运动核司咀嚼运动 位于主核旁二 传导通路三叉神经周围支 半月神经节 三叉神经感觉核 三叉丘系 交叉至对侧 丘脑 内囊后肢后1 3 中央后回下端三 出入颅眼支 眶上裂上颌支 圆孔下颌支 卵圆孔 桥 小脑角颅神经 四 角膜反射及下颌反射角膜反射 眼支 多次换元 中央后回感觉中枢 联合纤维 中央前回运动中枢 皮质脑干束 桥脑双侧面神经核 双面神经 眼轮匝肌下颌反射 下颌支 中脑核 三叉神经运动核五 其他眼支向后到顶枕部 不越过后发际下颌角由颈神经2 3支配前 中颅窝部分硬脑膜的感觉支配感觉的 洋葱皮样 分布 桥 小脑角颅神经 面神经一 解剖传导一 核1 运动核桥脑中下水平 外展神经核的腹外侧2 上延核司舌下腺 颌下腺分泌 位于四脑室底部3 泪核 位置紧邻2 司泪腺分泌4 孤束核位于上两核的腹外侧 司舌前2 3的味觉 桥 小脑角颅神经 二 出入颅 内耳孔三 传导1 舌前2 3味觉 舌神经 鼓素神经 膝状神经节 1 多次换元 孤束核 2 丘脑 颞叶海马钩回2 外耳道 扁桃体等 躯体感觉 膝状神经节 1 多次换元 三叉神经脊束核 2 丘脑 中央后回感觉中枢3 上延核 多次换元 膝状神经节 鼓束神经 三叉神经舌支 舌下腺 颌下腺4 泪核 膝状神经节 岩浅大神经 泪腺 桥 小脑角颅神经 5 运动核 面神经管 茎乳孔出 面部表情肌注意此核上 下部分核上性支配特点此核发出纤维先向后内包绕外展神经核 然后再向前外走行二 面神经不同部位损伤特点1 茎乳孔以下 周围性面瘫2 鼓素神经 镫骨神经 面瘫 舌前2 3味觉 腺体分泌障碍3 镫骨神经 膝状神经节 2 听觉过敏4 膝状神经节 3 外耳道疱疹 Hunt sSyn 5 膝状神经节 内耳孔 4 位听神经受损6 内耳孔 桥脑 5 其他桥 小脑角神经受损 桥 小脑角颅神经 位听神经两套特殊感受器前庭神经一 前庭感受器1 半规管 水平 垂直 后半规管 水平半规管最贴近中耳壶腹 为半规管汇集椭圆囊前的扩大部分内淋巴流向壶腹 水平半规管毛细胞兴奋内淋巴背向壶腹 垂直半规管毛细胞兴奋二者使眼保持在直视位上 桥 小脑角颅神经 2 椭圆囊感受重力的变化 感知和调整头部倾斜时在空间所处的位置3 球囊感受角加速度 感知和调整头部在旋转运动时所处的位置二 解剖传导1 核分内 外 上 下四组核群散布于四脑室底部 桥 延交界处2 出入颅由桥延腹外侧入脑 与面神经一起经内耳孔入颅 桥 小脑角颅神经 3 传导前庭感受器 前庭神经节 1 前庭神经 前庭核 2 丘脑 丘脑皮 质束 颞上回 运动前回 中央后回 角回等三 前庭功能检查转椅试验冷热水试验冰水试验 抬高30或后仰60度 桥 小脑角颅神经 耳蜗神经一 听觉感受器基底膜厚薄不一 感受不同频率的声音基底膜组成 毛细胞 Tectorical膜二 解剖传导1 核 耳蜗神经背腹侧核群 于绳状体处2 传导 听觉感受器 耳蜗神经节 1 耳蜗神经 耳蜗神经背腹核 2 外侧丘系 双侧 下丘 内侧膝状体 3 听放射 内囊后肢 颞横回听觉中枢三 听觉功能检查WeberRingTest PureTuneAudiometry TuneDecay 桥 小脑角颅神经 桥 小脑角病变的临床表现一 三叉神经痛发作性 可有扳机触发点多单侧 单支发作检查常无异常体征原因 神经通路炎症 水肿 挤压 短路 治疗 药物 首选卡马西平 冷凝法 注射麻痹法 切断术 隔离松解术 桥 小脑角颅神经 二 Bell sPalsy快速 1 2天达高峰茎乳孔旁可有酸痛或压痛眼闭合无力 注意慎防结膜炎 角膜损伤80 可痊愈三 HemifacialSpasm多始于眼周或口周 后波及半侧面部原因多不明 异常血管挤压 药物治疗 抗癫痫 镇静药等 减压松解术 桥 小脑角颅神经 四 BlepharospasmandMeige ssyndrome多为双侧 对称性睡眠时减轻或消失多成年发病常伴有其他形式的肌张力障碍原因不明 纹状体多巴胺活性增强 治疗 锂盐 抗精神病药 氯硝安定拟胆碱能药等 桥 小脑角颅神经 五 眩晕为空间位置 运动的错幻觉一 临床表现旋转 自身或周围物体 眼震倾倒 纠正过度 恶心 呕吐周围性较中枢性症状感受明显可为癫痫的先兆 桥 小脑角颅神经 二 眩晕常见原因良性位置性眩晕前庭神经元炎美尼尔氏征脑干损伤 中风 炎症 肿瘤 外伤等 多发性硬化药物 酒精偏头痛颞叶癫痫 桥 小脑角颅神经 三 眩晕的鉴别 后组颅神经 一 解剖及传导1