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小儿输血指征与液体治疗 2008-09-26 19:16 小儿患者的输血指征与液体治疗四川大学华西医院 邓硕曾 宋海波 刘进红细胞（RBC）能增加贫血病人的携氧能力和氧供（DO2），但健康病人都有很好的生理储备和代偿适应机制，只要氧的摄取不受氧含量或氧运输的限制，用RBC增加DO2的作用可能小。然而，重症患儿因疾病（如脓毒败血症或受器官功能衰竭）和个体差异，这些适应机制就会受到损害，这时RBC输血就能增加他们氧的运输和DO2。但输血有一定风险，小儿患者是否也应制定合理的输血指征，值得关注（1）。同时小儿的液体治疗也很重要，输多少和输什么？也是当前没有解决的问题。一、 输血的风险近年来，虽然乙肝（HBV）、丙肝（HCV）和艾滋病（HIV）病毒经输血传播已很少见，但细菌污染，巨细胞病毒（CMV）以及目前仍不能检测的病毒（如TTV,HHV-8和HGV等）对小儿也存在一定风险。值得注意的是有不少严重非感染性输血并发症，他们包括输血相关性急性肺损伤（TRALI），急性呼吸窘迫综合征（ARDS），循环容量负荷过重（1：100病人），低血压，脓毒症病人肠道缺血，新生儿坏死性结肠炎，急性溶血（1：25000RBC单位），过敏反应（1：20000RBC单位），荨麻疹（1：1400RBC单位），移植物抗宿主病，输血差错（1：12000单位），急性非溶血性发热（1：100RBC单位），红细胞同种免疫（有8%受血者发生，尤其是小女孩），输血后紫癜，同种免疫性血小板减少症，白细胞增多症，高钾血症，低钙血症及其他等等（2）。RBC输血可导致受血者免疫功能抑制。衰老的RBC含有更多的促炎性介质：细胞因子，补体激活因子，氧自由基，组胺，溶解性磷脂酰胆碱物质及其他生物活性物质，他们能启动、维持和加剧炎症反应过程，诱发全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒性综合征，院内感染和多器官功能衰竭（MODS），升高死亡率。SIRS是MODS的危险因素和前奏，其发生率分别为82%和18%，给有SIRS的患儿输用RBC，他们对MODS的敏感性比成人更高（3）。储存时间长的RBC中，ATP下降，输注后存活率也低，也必然会发生更多溶血，游离的血红蛋白（Hb）与一氧化氮（NO）结合，会引起血管收缩。储存的RBC会使细胞膜的变形能力下降，损害微循环血流和细胞氧的利用，从而增加新生儿坏死性结肠炎的危险。衰老的RBC，2，3-DPG下降，Hb与氧的亲和力增加，尽管RBC增加了DO2，但组织氧的利用却受到阻碍。因此陈旧RBC的用处受到质疑。二、 患儿的输血指征 1、国外的研究进展过去一般认为患儿的输血指征应比成人高12g/dl，才能保证小儿氧的运输和DO2，因而在小儿ICU的调查发现，RBC输血阈值的差别很大，从Hb7.0g/dl到13.0g/dl不等。2007年Lacroix等(4)发表了PICU唯一的多中心、随机、对照研究，作者将住院头7天Hb9.5g/dl且病情稳定的危重患儿637例，随机分为限制性输血组（Hb7.0g/dl）和开放性输血组（Hb9.5g/dl）两组，限制组的输血靶值为8.59.5g/dl，开放组的Hb靶值为1112 g/dl。他们均应用去白细胞的RBC血。结果限制组有54%（174例 ）未输用RBC，而开放组仅2%（7例）未输（p0.0001）,限制组比开放组减少输血达44%。限制组有38例发生MODS，而开放组有39例，两组发生率均为12%（38/319比39/307），限制组的绝对危险性减少0.4%（95%CI为-4.65.4）。两组均各有14例在28天内死亡，但其他不良事件和转归均无明显差异，如院内感染（65比79例），ICU停留时间（9.57.9比9.97.4天）。因此可以认为，在儿科病人中限制性输血与开放性输血的安全性相同，在稳定的重症患儿中的输血阈值为Hb7.0g/dl是可行的（5）。使用去白细胞的RBC，患儿发生SIRS和MODS的危险较低，尤其是使用储存时间较短的RBC血（6）。2、国内的临床实践作者从20062007年在成都心血管病医院，开展了限制性输血的临床研究，将心脏手术的输血指征定为Hb8g/dl。结果与经验性输血相比，人均RBC血用量从2005年的489ml降至2007年的252ml，人均血浆用量由641ml降到230ml，使不输血比率由2005年3%上升至2007年的57%，即有一半的心脏手术病人不再有同种血的暴露，而死亡率由4.9%下降至2.4%，严重感染率由4.17%降至2.60%。两年的实践表明，体外循环心脏手术病人15Kg以上者一般不需要预充RBC，10Kg患儿一般只需要预充RBC100ml，5Kg的患儿需要预充RBC200ml，而术后都很少需要额外输血。这说明将输血指征限制在Hb8g/dl与经验性输血相比，更加安全有效。三、 小儿每日液体维持量小儿围术期液体治疗十分重要，也同样存在争议。液体治疗的目的，主要是维持个体24h正常细胞内、外所需的液体量和电解质。首先我们要了解小儿不同年龄段体液的组成，小儿越小，体液的负荷越大（表1） 表1 小儿不同年龄段体液组成（7）足月儿（%）6月婴儿（%）24岁（%）总体液量 TBW8080 70细胞内液 ICF354040细胞外液 ECF454030组织间液 IFV4.525血浆溶液 PV5.55全血容量 Blood85 ml/kg80ml/kg80 ml/kg1957年Holliday and Segar（8）提出了小儿每小时液体维持量的“4-2-1”规则，沿用至今，同时还规定了钾和钙离子的每天需要量分别为3mmol/kg和2mmol/kg，但使用此规则时临床上要警惕发生低钠血症（表2）。表2 小儿每小时液体量（4-2-1）规则及每日维持量体重每小时液体需要量每日液体需要量20kg60ml+1ml/kg1500ml+25 ml/kg举例 15kg=（410）+（25）=50ml/h 每小时需要量 15kg =（10010）+（505）=1250ml/d 每日需要量四、 小儿术中液体管理 1、 术中液体的容量术中液体治疗的目的是提供基础需要量，补偿术前禁食的缺失量和术野丢失量。1986年Berry（9）根据患儿年龄和手术创伤大小简化了输液指南（表3）表3 按年龄和手术创伤严重度的平衡盐输液指南第一小时3岁 25ml/kg 4岁 15ml/kg第一小时后1）每小时基础维持量4ml/kg/h2)轻度创伤 4ml/kg/h+6 ml/kg/h3)中度创伤 4ml/kg/h+8 ml/kg/h4）重度创伤 4ml/kg/h+10 ml/kg/hBerry认为，上述指南第一个小时的输液量太大，是因为按传统的建议，患儿从午夜开始即禁食禁饮约6-8h，细胞外液的丢失量较多之故。如果小儿的禁食时间较短或术前已接受输液治疗，那第一小时的输液量就应减少，所以指南的建议应根据临床情况而定，不能生搬硬套。由于“第三间隙”的丢失量变异很大，在补液时亦应考虑在内，小手术为1ml/kg/h，大的腹部手术可达50ml/kg/h（如早产儿坏死性结肠炎）。患儿越小，细胞外液丢失的比例相对越大，因为新生儿细胞外液占体重45%，1岁占30%，而成人占20%。第三间隙的丢失应当用晶体液（生理盐水或乳酸林格氏液）补充，乳酸林格液可能是大手术如脊柱融合或肾移植术最好的晶体液（10）。2、术中液体的选择研究表明，5%葡萄糖（D5）和2.5%（D2.5）都会使术后早期出现高血糖血症。比较单纯乳酸林格氏液（LR）和1%葡萄糖的LR液（LRD1）以及LR与D5各半(LR1/2D2.5)三种液体，结果显示前两种液体患儿血糖和血浆钠均在正常范围。因此多数手术中45岁小儿应常规给予无糖等张液。婴幼儿应避免使用D5，但可用含D2的LR液，既可使血糖维持在可接受水平，又可防止脂肪代谢（11）。小儿肝脏对乳酸的代谢较差。1979年推出第三代电解质晶体液勃脉力A，即醋酸林格氏液，它不含乳酸，含有醋酸根和葡萄糖酸根，是碳酸氢盐的前体物质。醋酸的代谢速率为乳酸的2倍，可在肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢，能有效防止乳酸血症，可代替LR用于小儿心脏手术和肝脏移植术病人。近年来往往低估了高血糖的风险，尤其是新生儿，因为术前长时间禁食，发生低血糖的风险较低（ASA级患儿仅占12%），它提示大多数患儿围术期没有必要给糖，也无需监测血糖。相反，高血糖可引起渗透性利尿，脱水和电解质紊乱，甚至会增加低氧性脑缺血或脊髓损伤的风险。在婴儿深低温停循环心脏手术中，高血糖会合并术后神经损害，故也应避免。五、 术后液体治疗多数儿科病人术后3h一般开始进水，但早期口服液体可能发生恶心呕吐，因而进来主张小儿门诊手术术后不要饮水，术中可多给一些晶体液（LR），以减少麻醉后呕吐发生率（12）。低钠血症是术后最常见的电解质紊乱，严重的低钠血症（120125mmol/L）可致短暂或永久性脑损伤。多数患儿术后低钠是因为输注低张液体，使机体排水能力受损，其他原因还有肾上腺功能不全和抗利尿激素（ADH）分泌增加等。低血容量、应激反应、疼痛或硬脑膜牵拉常使术后ADH增加，ADH分泌和低张液体均可就加重低钠血症。严重低钠血症加速脑水肿，使意识丧失，失去定向和呕吐，甚至发生抽搐。这时应输注高渗盐水使血清钠升至125 mmol/L。对血容量正常或过剩的患儿可应用利尿剂。有一例四岁患儿，因急性阑尾炎行急症阑尾切除术，麻醉和手术经过顺利。但由于患儿入院前后和手术中均只输用5%葡萄糖（D5），未输LR或生理盐水，致使患儿术后昏迷，出现严重低钠血症而死亡。六、 结论1、重症患儿输用RBC血仍存在较大风险。在稳定的重症患儿中，限制性输血（Hb7.0g/dl）与开放性输血（Hb9.5 g/dl）同样安全。2、输用去白细胞可以减少SIRS风险。3、围术期液体治疗的容量和成分应根据患儿情况和手术类型确定，每小时液体维持量一般按“421”规则，术中输液成分应接近细胞外液，应补充禁食的缺失，脱水和手术创伤丢失量。4、45岁以上的患儿应常规输用无糖等张液体，婴幼儿可输注低糖（2%）等张溶液，避免高血糖症。5、手术后和术后早期应避免低张液体，预防术后低钠血症。参考文献1、Lacerdiere C,Gauvin F,Hebert PC,et al.Survey of transfusion practices in peadiatric intensive care units. 11th Annual Peaditric Critical Care Colloquium ,Chicago,19982、Guidelines for red blood cell and plasma transifusions for adults and children. 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