格林巴利综合征的.ppt

ICU教学查房格林巴利综合征病人的护理 指导老师 王丽君 ICU教学查房格林巴利综合征病人的护理 指导老师 王丽君 疾病的相关专业知识 定义 格林巴利综合征 GBS 又称急性感染性多发性神经根神经炎或称为急性感染性脱髓鞘多发性神经根神经炎 是一种以运动损害为主的单相性自身免疫性周围神经病 临床上主要累及脊神经 神经根 颅神经 其发病率为0 5 1 9 10万左右 病因与发病机制 目前此病因尚未明确 一般认为与病毒感或自身免疫异常有关 多数病人 病前有感染 如上呼吸道感染 胃肠道感染 带状疱疹 水痘 巨细胞病毒 先腺病毒等 但至今未找到病毒感染的直接证据 认为本病是免疫反应性疾病的论据有很多 例如某些病人在疫苗接种后起病 血清中发现有循环免疫复合物及抗周围神经髓鞘抗GM1抗体等 近年来 研究发现空肠弯曲菌的脂多糖与人类神经节苷脂的糖分子结构相似 通过 分子模拟 可诱发易感个体抗神经节苷脂抗体的产生 因此 分子模拟 可能是GBS发病机制的一个重要因素 病理 主要累及脊神经根 尤以前根为重 脊神经 颅神经均可累及 脊髓 脑干 大脑 小脑亦可有不同程度的病变 表现为神经根水肿 病理学上有许多单核 淋巴细胞浸润和以巨噬细胞介导的节段性脱髓鞘 病变的发生和发展引起周围神经系统许多散在的病灶 同一根神经中可有不同阶段的脱髓鞘髓鞘的重新形成 临床表现 好发于青壮年 一年四季均可发病 多数患者病前数日倒数周有上呼吸道感染或胃肠道感染起病呈急性或亚急性 一般病程渐进性进展 两周达到高峰期 也有少数患者病情发展及快 在数天至1 2周内肌无力发展至高峰 同时出现呼吸肌无力而危及生命 一般来说肌无力多从下肢开始 逐渐向上发展 累及躯干 上肢及颅神经支配肌肉 瘫痪为对称的下运动神经元性表现 肌肉无力为近端为重 腱反射减弱或消失 末梢型感觉减退 无锥体束征 腓肠肌压痛 克氏征阳性 病例介绍 9床刘章兰 女 56岁 汉族 小学文化 务农 既往无手术外伤无传染性疾病史 于2010年8月22日23点因 发热一周 四肢无力四天伴胸闷一天 入院 入院时患者神志清楚 对答切题 但吐字无力含糊 皮肤湿冷苍白 口唇紫绀 骶尾部皮肤有一7x7cm大小红肿表面有破损无渗出 臀裂有一2x3cm大小皮肤破损表面有少许渗出 均属于II期压疮 球结膜不肿 眼球运动自如 入院是生命体征 T37 P116次 分 R20次 分 BP156 112mmHg 双肺听诊呼吸音粗 双下肺可闻及湿罗音 四肢肌力0级 双侧腱反射消失 外院胸部CT示双下肺炎症 病例介绍 患者在8月23日出现意识不清呼之反应差 呼吸浅促急查血气二氧化碳分压76mmHg 氧分压69mmHg考虑二氧化碳潴留 急诊行经鼻气管插管并给予呼吸机辅助呼吸 在8月26日时患者大便增多呈失禁状态 手足呈凹陷性水肿 查大便常规加球杆比 1 4 肝功能白蛋白23 4g l 血常规白细胞4 9x10 9 L 中性粒细胞比例93 5 低蛋白血症亦可引起渗透性腹泻 应纠正低蛋白血症 应用白蛋白 行肠内营养液应用 目前患者神志清楚 自主呼吸欠佳仍呼吸机辅助呼吸 上肢肌力0级 双下肢肌力可达 到 级之间病理症阳性 符合GBS病程 初步诊断 格林巴利综合征坠积性肺炎 鉴别诊断 1 低血钾型周期性瘫痪2 重症肌无力3 急性脊髓炎 是由低血钾引起的起病快多数小时至一天起病 于2至3天即可恢复 此患者入院时急查电解质钾是4 77mmol L可排除 为部分或全身骨骼肌易疲劳 呈破动性肌无力 具有活动后加重休息后减轻和晨轻幕重等特点 眼外肌麻痹常为首发症状 患者无此症状 并于8月24日做的新斯的明实验 肌力无明显改善 故可排除 是非特异性炎症 引起脊髓蛋白脱髓鞘病变或坏死 做腰穿查脑脊液细胞数蛋白含量正常或轻度增高 但此患者在8月24查脑脊液蛋白 细胞分离现象明显故可鉴别 治疗 1 一般治疗 保持呼吸道通畅 防止继发感染 密切观察呼吸情况 呼吸困难时插管或尽早行气管切开术 给予呼吸机辅助呼吸 加强肢体功能锻炼 勤翻身 控压疮 适当给予神经营养药物 2 免疫治疗 血浆置换 免疫球蛋白静滴 激素治疗 3 推拿和针灸对神经功能恢复也有一定的帮助 护理评估 一 护理体检 1 生命体征 T 38 5 CP 110次 分R 30次 分BP 144 81mmhg2 意识清楚 精神差 双瞳孔等大等圆3mm光反应敏感 结合患者病情制定护理措施 一 清理呼吸道无效与呼吸机麻痹无力排痰有关护理措施 1 保持病室空气流通 温湿度适宜 2 保持呼吸道通畅 按时翻身排背 必要时给予雾化吸入 以稀释痰液 及时排除呼吸道分泌物 3 严密观察生命体征 特别是患者的神志及呼吸情况 必要时插管上机 4 做好肺部听诊 按需吸痰 吸痰是严格无菌操作 病观察痰液的量 色及性质 5 遵医嘱应用化痰药物 并观察用药效果和反应评价 患者呼吸道通畅 听诊双肺无明显痰鸣音 二 压疮护理与长期卧卧床有关 1 按时翻身q2h 必要时q1h 翻身时禁忌拉拽 以免扩大创面 2 避免皮肤破损处受压 观察创面渗出情况 保持干燥或必要时换药 3 加强基础护理 包括 口腔护理Bid 会阴护理Bid 床上擦浴qd 4 保持床铺清洁干燥平整避免皮肤受压 5 气垫床应用 保持充气良好状态 6 遵医嘱加强营养支持 评价 无其它皮肤受压 带入压疮无扩大并较前好转 三 心理护理患者有病及入住ICU紧张焦虑和恐惧 1 主动介绍病房环境 床位医生和护士取得患者信任 2 告知疾病的相关知识及预后 减轻紧张和焦虑 3 态度和蔼可亲 尊重及关心患者 4 加强和患者的沟通 可采用非语言和肢体语言沟通 与病人约定好暗示语 可满足解患者的需求 5 加强巡视 以便及时了解患者的需求 6 经常帮助患者做被动运动 使患者积极配合医护人员治疗 并增强与疾病战斗的信心 评价 消除患者紧张焦虑感 满足患者的需求情绪稳定配合治疗 四 有感染的危险 一 VAP的护理 1 保持室内通风 温湿度适宜 2 给予抬高床头20至30度 3 严格执行无菌技术操作和手卫生 4 呼吸机管道每周更换一次 如有污染随时更换 5 湿化器应用良好 内装应用无菌蒸馏水 及时倾倒管道内冷凝水 防止逆流入患者气道加重感染 6 加强翻身拍背 及时充分吸痰 7 保持口腔清洁 及时更换寸带 8 如发生VAP应遵医嘱应用抗生素并观察用药的效果 一 四 有感染的危险 二 血管导管相关性感染的护理 1 严格执行无菌操作和手卫生 2 每天检查穿刺点周围皮肤有无红肿 分泌物 3 静脉敷贴一般2天更换一次 如有污染随时更换 4 输液时严格无菌操作 输液器 三通接头 克莱夫和静脉延长线24小时必须更换 5 出现感染时应做细菌培养 或管尖培养 并遵医嘱用药及观察疗效 四 有感染的危险 三 泌尿系统感染的护理 1 严格导尿管的无菌管理和手卫生 2 保持集尿系统的密闭性 3 尽可能的缩短留置导尿的时间 4 保持尿管清洁 按时执行会阴护理 5 尿袋每周更换一次 6 如有需要可遵医嘱行膀胱冲洗 五 气管插管护理 1 每班检查气管插管的刻度 固定稳妥防止脱出 2 气囊充气要适宜 以不漏气为原则 3 保持气管插管局部清洁 如有污染及时更换固定插管的胶布和寸带 4 保持气道通畅 吸痰时严格无菌操作 及观察患者的心率 呼吸 和血氧饱和度的变化 吸痰后可做肺部听诊评价吸痰效果 5 翻身拍背防止管道扭曲 弯折 六 肠内营养支持的护理 1 妥善固定胃管 每次行肠内营养液之前检查胃管是否在胃内及气囊充气是否适宜 2 遵医嘱配制肠内营养液 现配先用温度适宜 3 用肠内营养液泵时速度由低到高 并抬高床头30到50度 加强巡视观察有无反流 4 每4到6小时用温开水冲洗胃管 防止肠内营养液赌塞胃管 5 评估病人的营养情况 如有反流或腹泻 腹胀及时告知医生 6 肠内营养液泵人完毕用温开水冲洗胃管并给予妥善固定 7 遵医嘱复查