心血管疾病介入诊疗技术临床应用申请书.doc

心血管疾病介入诊疗技术临床应用申 请 书申请单位主管部门申请日期 年 月 日陕 西 省 卫 生 厅 印 制二七年八月填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部心血管疾病介入诊疗技术管理规范。二、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证复印件2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4、拟开展心血管疾病介入诊疗技术的执业医师和与拟开展心血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历；5、与拟开展的心血管疾病介入诊疗技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及病房、血管造影室、ICU等相应配套设施情况说明；6、心血管疾病介入诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；8、近三年开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用详细情况。三、申请书各项内容必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。五、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份表1.医疗机构基本情况医院名称地 址邮政编码类 别综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：医院等级（ ）级（ ）等法人代表联系电话手机号码联系人联系电话手机号码编制床位 张职工总人数 人聘用人员合同： 人 临时： 人Email住院人次(人次/年)2004年2005年2006年住院手术人次(人次/年)2004年2005年2006年门急诊人次(人次/年)2004年2005年2006年申请项目心血管疾病介入诊疗技术临床应用完善的技术规范和管理制度建立 未建立注：附技术规范和管理制度表2.相关专业科室设置情况心血管内科开展心血管内科工作时间年病区床位 张 三级医院重点专科 是 否心血管外科开展心血管外科工作时间年病区床位张 三级医院重点专科 是 否胸外科开展胸外科工作时间年病区床位张三级医院重点专科是 否近三年开展心血管疾病介入诊疗病例情况年份开展项目病例例数其中治疗性病例例数血管造影并发症发生率心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率2004冠心病介入导管消融起搏器治疗先天性心脏病介入2005冠心病介入导管消融起搏器治疗先天性心脏病介入2006冠心病介入导管消融起搏器治疗先天性心脏病介入近三年有无与心血管疾病介入诊疗技术有关的医疗事故 有 无随访制度 建立 未建立血管造影室放射防护条件有 无无菌操作条件有 无800mA,120KV以上心血管造影机有 无医学影像图像管理系统有 无主动脉内球囊反搏器有 无急救设备和药品有 无重症监护室达到级洁净辅助用房标准是 否床位数 张每病床净使用面积 平方米空气层流设施有 无具备5年以上重症监护室工作经验的专职医师人数 人具备5年以上重症监护室工作经验的专职护士人数 人有创压力监测 心排量监测 血氧饱和度监测人员基本情况心血管疾病介入诊疗技术负责人基本情况姓 名性 别出生年月学 历职 称职 务专 业专 长何时何地开始从事心血管疾病介入诊疗技术工作（专业简述中含培训经历）：具备心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师 人经过心血管疾病介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的心血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员 人从事心血管疾病介入诊疗技术人员基本情况（分项目分别列表填写）姓 名年 龄职 称学 历学 位从事的介入治疗项目参与心血管疾病介入诊疗技术工作年限是否经过相关知识和技能培训（按开展的项目分别列表填写）医疗机构意见：负责人： （公 章）