「急性阑尾炎 病例」.doc

鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院 病 历 首 页 门诊号： 科别外科 住院号：4086 姓名麻巧艳 职业（工种）农民 性别 女 住址 定西市安定区鲁家沟镇山林村 民族 汉族 入院日期2009年1月19日3Pm 年龄 32岁 记录日期 2009年1月19日3Pm 籍贯 甘肃省定西市 病史陈述者 患者本人 婚否 已婚 可靠程度 可靠 主 诉：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。 现病史：患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。 婚姻史：已婚。 家族遗传史：无明显家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T 36.5 P 80次/分 、 R 19次/分 Bp110/60Hmmg 发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧Babinskis sign、Hoffmanns sign、Chaddocks sign、Oppenheims sign、Godens sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 外科情况：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 实验室及器械检查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 初步诊断：急性阑尾炎 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 首 次 病 程 记 录 2009/1/19 3Pm： 麻巧艳 ，女， 32岁，汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民 患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高， 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。 入院查体 T 36.5 、P 80次/分 、R 19次/分、Bp110/60Hmmg 发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 实验室及器械检查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 初步诊断： 急性阑尾炎 诊断依据： 1、右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。 2、查体：腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛， 无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常 ，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 3：实验室及器械检查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 鉴别诊断： 1 急性消化性溃疡穿孔：无返酸、嗳气等溃疡病史。腹部透视示膈下无游离气体。 2右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性，尿化验有红细胞。 3急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泄，大便化验异常。 诊疗计划： 1：进一步检查 1）相关化验、检查，血常规。. 2）X线胸、腹透视 3）直肠指诊 2治疗计划 1）请李永泉主治医师查看病人，确定诊断。 2）立即手术 2009/1/19 4Pm： 谈话记录 患者病情稳定，生命体征平稳，化验检查已回报，血常规提示WBC稍高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟于今日上午行阑尾切除术，现积极术前准备，手术指征明确，家属同 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 意手术并同意目前的治疗方案后签字。 2009/1/19 4Pm 术 前 小 结 麻巧艳，女，32岁。 入院诊断：急性阑尾炎。 病历摘要 ：患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高， 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，入院查体：T 6.5 P 80次/分、R 19次/分、 Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型型及包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、 无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。故经主治医师周和查看病人后建议手术治疗。 手术方式：阑尾切除术 麻醉方式：连续硬膜外麻醉 手术适应症：急性阑尾炎， 手术禁忌症；无 手术日期：2009/1/19 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 已向患者及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后可能发生的意外和并发症，患者和家属同意手术治疗并签字, 现术前医嘱已开，术前准备工作就绪。 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 术 后 病 程 记 录 2009/1/19 7Pm： 患者麻巧艳，女，32岁。“急性阑尾炎”患者，入院经明确诊断、完善各项检查，积极术前准备，于今日下午在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔内阑尾长约9cm，周围脓肿。手术历时80分钟，术中补液约700ml，术后安返病房后给予禁食水，抗炎、补液治疗，嘱暂禁食水。 2009/1/19 10Pm： 谈话记录 患者病情稳定，生命体征平稳，向家属交代病情，阑尾切除术后病情稳定，术前诊断与术中所见相符合，目前治疗为补液抗炎，伤口换药等对症处理，术后有可能出现粘连性肠梗阻，家属同意目前的治疗方案后签字。 2009/1/20 9Am 主治医师查房记录 患者一般情况平稳，体温36.9，血压100/70mmHg，心率80次 /分，伤口敷料干燥，无渗出。主治医师周和查看病人，示该患者术前诊断与术中所见相符，手术过程平稳顺利、效果良好，目前给予对症治疗即可，嘱患者下床活动，待患者通气后可给于流质饮食，今日可停止血，上述医嘱已遵嘱执行。 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 2009/1/21 9Am 患者精神尚可，体温正常；今日患者术后第2天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。 2009/1/229Am 患者精神尚可，体温正常；今日患者术后第2天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，行伤口换药，伤口愈合良好，治疗同前，密切观察病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。 2009/1/19 9Am 患者病情平稳，精神尚可，体温正常；今日患者术后第4天，伤 口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。， 2009/1/26 9Am 出院小结 姓名：麻巧艳，性别：女，年龄：32岁， 住院号为4086 入院时间：2009年1月19日，出院时间：2009年1月26日，住院天数 7天。 入院诊断：急性阑尾炎 入院时情况：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。体查：T 36.5 、P 80次/分 、R 19次/分、Bp110/60Hmmg 腹部平坦，无鲁 家 沟 中 心 卫 生 院 住 院（门 诊）病 历 续 页 门诊号： 姓 名：麻巧艳 住院号：4086 明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 实验室及器械检查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 治疗情况：患者入院后经完善检查及积极术前准备后，于2009年1月19日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后安返病房，给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，患者伤口缝合线已拆。 治疗结果：治愈 出院诊断：急性阑尾炎 出院医嘱：1 注意休息及饮食，2 随诊，3 按时服药。 复查预约：2009年2月20日 医师： 鲁 家 沟 中 心 卫 生 院出 院 记 录姓 名：张晓萍 性 别： 女 年 龄：17岁 住院号： X-线拍片号： / 心电图号：/ 入院日期：2007/10/15 出院日期：2007/10/22 住院天数：7天入院诊断：慢性阑尾炎急性发作 病历摘要：（包括病情摘要、体查及实验室主要结果）张晓萍，女，17岁。主因转移性右下腹部疼痛1月加重1天入院。入院前患者1月患者出现胃部不适，后出现右下腹部疼痛，同时伴有恶心及呕吐，入院前1天上述症状加重，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。入院查体右下腹部压痛，反跳痛可疑，Rovsing Sing （+）。入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情：患者入院后经完善各项检查，积极术前准备后于2007年10月15日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，伤口拆线，愈合良好。伤口II/甲，今日经李永泉主治医师同意后结帐出院。出院诊断： 慢性阑尾炎急性发作 出院医嘱： 1 注意休息及饮食， 2 随诊 。 手 术 记 录 门诊号 日期2009年1月19日第 1 次 住院号 4086 姓名 麻巧艳 性别 女 年 龄 32岁 术前诊断：急性阑尾炎 术后诊断：急性阑尾炎 手术名称 阑尾切除术 手术者 周和、 祁军 、杨小英 洗手护士 高晓霞 麻醉方式 连续硬膜外麻醉 麻醉者 李向仁 手术程序 麻醉完全后置仰卧体位，常规消毒、铺巾，于