小儿呼吸困难的鉴别诊断和急诊处理.doc

小儿呼吸困难的鉴别诊断和急诊处理2005年1O月第12卷第5期Pediatric垦!genY堕2QQ!:d,JL呼吸困难的鉴别诊断和急诊处理蔡栩桐(中国医科大学附属第二医院儿科,辽宁沈阳110004)中图分类号:R725.6文献标识码:A文章编号:1007.9459(2005)05-0419-021病案摘要患儿男,3岁.因发热,咳嗽3d,声音嘶哑,呼吸困难1d来诊.3d前起患儿流清涕,发热,T39左右,伴有咳嗽,为刺激性干咳,来诊当天患儿出现声音嘶哑,咳嗽似犬吠样,呼吸费力,哭闹.无呛咳,否认异物吸入,儿童哮喘,结核病史等,平素健康.来诊时查体:T39.512,P150次/mln,R40次/min,BP96/58mmHg.神志清,烦躁不安,吸气性喉喘鸣,伴呼气费力,呼气时间延长,三凹征明显.球结膜充血,口周轻度发绀,咽峡部明显充血.气管居中,双肺叩诊略呈过清音,肺肝界右锁中线第5肋间,双肺呼吸音明显减弱,可闻及散在少量哮鸣和少许痰鸣音,心音有力,律齐.腹软,肝脾未触及,四肢温,毛细血管再充盈时间<2S.急请耳鼻喉科会诊,喉镜检查:见声门黏膜充血水肿.辅助检查:血常规:WBC15.98X10/L,N0.80,L0.2,Hbl30g/L,PLT245X10/L.胸部x线:双肺纹理增强,模糊,诊断支气管炎.EKG示:窦性心动过速.并留取咽拭子培养.诊断:急性喉,气管,支气管炎.给予吸氧,保持呼吸道通畅,口服美林退热,建立静脉通路,西力欣控制感染,地塞米松0.51rag/kg静脉侧管,庆大霉素,a一糜蛋白酶,地塞米松溶液雾化吸入减轻呼吸困难.经上述处理后患儿热退,发绀缓解,呼吸困难减轻.2诊治评述该患儿除高热外,主要表现为犬吠样咳嗽伴音哑,吸气性喉鸣,三凹征阳性,口周发绀,吸气和呼气同时延长的混合性呼吸困难,同时咽峡部充血,声门黏膜充血水肿,双肺可听到痰鸣音和哮鸣音,胸部x线为支气管炎的改变.因此,符合急性喉,气管,支气管炎的诊断,但应注意与急性喉炎鉴别.d,JL急性喉炎以声嘶为主或有喉鸣,或有吸气性呼吸困难,出现三凹征,而急性喉,气管,支气管炎除有喉炎的症状和体症外亦有呼气性呼吸困难,表现为吸气同时延长,即混合性呼吸困难,并有肺部哕音,肺不张或肺气肿,病程进展快,如延误诊治,可发生急性呼吸衰竭等严重并发症.儿童,特别是婴幼儿由于其呼吸系统特殊的解剖结构特点,以及生理功能发育不完善,因此呼吸困难很常见,常常是d,JL急诊的重要原因,但因病因复杂,常出现诊断困难【.那么,如何进行鉴别诊断呢?2.1应了解呼吸困难的常见原因根据呼吸困难的发生作者简介:蔡栩栩.女,沈阳人,副教授,d,JL呼吸专业.?419?儿科急诊室?机制及常见病因,将其分为以下几类【2J:(1)肺源性呼吸困难:由呼吸道,肺,肺循环,胸膜,纵隔,胸廓及呼吸肌的各种疾病引起通气,换气功能障碍,导致缺氧和/或二氧化碳潴留,或因呼吸阻力增强,使呼吸有关感受器兴奋等.(2)心源性呼吸困难:见于各类心脏病引起心功能衰竭时,尤以充血性心力衰竭最常见,常有原发病和诱因,如先天性心脏病,心肌病,各种心律失常,肺炎,哮喘,肾炎,贫血,输液过快等.大量心包积液也可出现呼吸困难.(3)中毒性呼吸困难:由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致,见于酸中毒,尿毒症,毒血症,化学毒物中毒及药物中毒等.(4)血源性呼吸困难:由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致,见于重症贫血,休克,白血病及变性血红蛋白血症等.(5)神经精神性与肌病性呼吸困难:常因颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制,或神经肌肉麻痹致通气不足,以及心理因素等引起,见于脑部疾病,重症肌无力危象,急性感染性多发性神经根炎和癔症等.(6)其他疾病所致呼吸困难:如大量腹水,气腹,急性传染性疾病伴高热,中暑等.2.2根据呼吸困难的特点(1)起病急缓:d,JL呼吸困难多属急性,也有起病较缓者但少见.突然发作的呼吸困难见于气管异物,喉水肿,气胸,急性呼吸窘迫综合征等;急性发作的呼吸困难见于肺炎,肺水肿,肺不张,积液量迅速增加的胸腔积液或者心包积液.慢性呼吸困难见于肺间质纤维化,贫血等.反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘,心源性哮喘等.(2)发生呼吸困难的时相:吸气性呼吸困难为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致,可伴有吸气性喉鸣,犬吠样咳嗽与声音嘶哑,见于喉软骨软化症,急性喉炎,急性喉气管支气管炎,上呼吸道异物,咽后壁脓肿,气管肿物等;呼气性呼吸困难见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄,痉挛,伴呼气费力,呼气时间延长,见于支气管哮喘,急性毛细支气管炎和支气管异物等;混合性呼吸困难见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时,表现为吸气和呼气均困难,如重症肺炎,胸腔积液或气胸等.(3)呼吸频率与深度:儿童呼吸困难以呼吸增快多见,见于氧耗量增加,呼吸中枢受刺激或各种原因引起的潮气量减少.新生儿>40次/min,婴幼儿>30次/min,年长儿>24次/min,弥为呼吸增快;呼吸频率减少为呼吸中枢受抑制的表现,见于颅内压升高,镇静剂过量,尿毒症,肝昏迷等.深大呼吸见于代谢性酸中毒;呼吸变浅见于呼吸肌麻痹,肺气肿等.(4)呼吸节律:呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致,见于中枢神经系统的感染,血液循环障碍性疾病,药物中毒等.?420?小儿急救医学2005年1O月第12卷第5期PediatricEmergencyMedicineOct2005v(!2,Q.2.3根据与呼吸困难伴随的症状和体征呼吸困难伴有高热者可见于急性感染性疾病,如急性喉,气管,支气管炎,肺炎,胸膜炎,心包炎等;伴有胸痛者可见于大叶性肺炎,胸膜炎,气胸,急性心包炎等;呼吸困难伴有咳嗽,咳痰,大量粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭,有机磷中毒;铁锈色痰见于大叶性肺炎;大量脓痰考虑肺脓肿等.伴有咯血者见于支气管扩张,肺结核,肺脓肿,肺炎,血液病等.呼吸困难伴有三凹征见于吸气性呼吸困难.伴有喘鸣者见于支气管哮喘或急性毛细支气管炎.伴神志改变多见于肺性脑病,水电解质紊乱或低渗血症,中毒性脑病和神经系统疾病等.2.4根据患儿的年龄和病史特点新生儿应注意各种先天性畸形,宫内和产时缺氧,宫内,产时和产后感染,如RDS,新生儿吸入性肺炎,湿肺,先天性心脏病等;婴幼儿,年长儿病初有上呼吸道感染症状或有突然的呛咳病史应注意各种急性呼吸道感染及异物吸入,有心脏病史者应注意心力衰竭,有反复发作性呼吸困难,及湿疹,过敏性鼻炎者应注意支气管哮喘,有药物过量史,毒物接触史者提示中毒性呼吸困难,糖尿病患儿要考虑酮症酸中毒等.2.5根据实验室与辅助检查合理选择并适当评估相应检查对于鉴别诊断有十分重要的意义.血气分析是呼吸困难时最重要的检测项目.尤其是患儿有深大呼吸,呼气有烂苹果味时做血气分析和查血糖,尿酮体./J,儿呼吸困难大部分是由呼吸系统疾病引起的,胸部x线检查对其诊断有很大价值.如在肺炎,肺结核,肺水肿,气胸,胸腔积液,肺发育不良等均有特征性表现,对心脏病的诊断亦有帮助.而胸部CT扫描对慢性肺弥散性病变及纵隔病变的诊断有其特殊意义,可较清晰地判断病变的部位和程度,疑气道阻塞时亦可行螺旋CT加三维重建可显示喉,气管,支气管异物或肿物的直接和间接征像,直观地了解异物的位置及与周围组织关系;支气管纤维镜检查可直接观察气管内黏膜病变或取出气管异物,及行组织病理学检查,细胞学检查,病原体鉴定等,对明确呼吸困难原因有重要意义;慢性肺部疾病患者年龄较大并能合作的患儿可行肺功能检查,可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度;心电图及超声心动图检查有助于诊断心源性呼吸困难,超声波还有助于判断病变的部位,大小,性质.3呼吸困难的治疗治疗呼吸困难的根本在于治疗原发病.在严重急性呼吸困难可能危及生命时,应首先保持气道通畅,尽量保证机体的氧气供应【3,4J.3.1病因治疗积极的病因治疗是综合治疗的基础.如急性,喉气,管支气管炎,肺炎等应积圾抗感染治疗;气道异物因设法采用硬质或纤维支气管镜取出异物;心力衰竭时应积极强心,利尿,扩张血管治疗;严重贫血时可以输血和改善血液的携氧能力.根据病情合理纠正酸中毒等.3.2通畅气道采取祛痰,吸痰等措施清除气道分泌物,去除气管内异物;解除支气管痉挛;抗炎治疗减轻气道黏膜肿胀,减少分泌;必要时行气管插管或气管切开抢救,行呼吸机辅助呼吸.3.3吸氧血氧分压与吸入气体的氧分压有关,因此,提高吸入氧浓度,可以提高血氧分压,改善机体氧供应.但应根据年龄,病因的不同而采取不同的氧疗方法.3.4对症治疗气胸,大量胸腔积液引起呼吸困难时,可以采取闭式引流,使肺复张,从而缓解症状.对于张力性气胸以及肺部压缩面积较大时,应迅速在锁骨中线第2肋间或者腋前线4,5肋间穿刺引流排气,可以采取水封瓶闭式引流或者负压吸引水封瓶闭式引流.急性喉,气管,支气管炎主要是由病毒及合并细菌感染引起的小儿上,下呼吸道急性阻塞疾病,严重者缺氧或突然窒息.因此,该患儿因有缺氧表现,首先给予吸氧,保持气道通畅.并在全身抗生素治疗同时及时使用肾上腺皮质激素治疗.使病情得到很快控制.肾上腺皮质激素能有效的抑制中性粒细胞等炎症细胞和各种致炎因子的致炎作用,从而能迅速减轻组织水肿及渗出,恢复上皮细胞及纤毛运动功能.在病情得不到控制的情况下应在严密观察病情的同时积极做好气管插管或气管切开的准备.4临床体会在诊察有呼吸困难的初诊患儿时,首先应了解几个问题:(1)呼吸困难的程度如何?(2)呼吸困难是持续性还是阵发性?(3)是否伴有哮鸣音?有无其他症状和体征?(4)应判断是肺源性?心源性?中毒性?血源性?(5)有无发热,咳嗽,咯痰?有无发绀及忤状指?有无气胸可能?有无药物中毒的可能?呼吸困难程度的判断:诊断的目的是为了治疗,明确呼吸困难的严重程度对指导治疗有积极的意义.(1)轻度:仅为呼吸频率加快,活动,哭闹或吃奶后有轻度发绀;(2)中度:呼吸明显加快.有辅助呼吸肌参与呼吸运动,青紫,烦躁,吸氧后症状可改善;(3)重度:呼吸不规则及呼吸暂停,可出现昏迷.对急性发作性和重度呼吸困难患儿需紧急处理.并做必要的检查.两者应同时进行.一些少见病引起的呼吸困难,因具有复杂性和特殊性,圾易误诊.因此.应了解不同原因和不同部位梗阻引起的呼吸困难的性质及其临床特点,进行综合判断,必要时及时请相关专科医师会诊,共同讨论.参考文献lHammerJ.AcquiredupperairwayobstructionJ.PaedlatrRespirRev,2004.5:25.33.2MahlerDA.Dyspnea:diagnosisandmanagementJ.ClinChestMed,1987.8:215.230.3BaudainP.Du