多器官功能障碍课件

多器官功能障碍综合征 MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS MODS 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 多 障 碍 综 合 征 MODS MODS的历史故事 战争与医学的产物 创伤性休克 急性呼吸功能衰竭 战争 一战至二战早期 朝鲜战争 越南战争 医疗 急性肾功能衰竭 多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面 多器官衰竭综合征 MOFS 多器官衰竭 MOF 多系统器官功能衰竭MSOF 序贯系统衰竭 多器官系统不全综合征 名称的确定 MODS 机体遭受严重创伤 休克 感染及大手术等急性损害24小时后 同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序贯性 可逆性功能障碍及衰竭 不能维持机体内环境稳定的临床综合征称多器官功能障碍综合征 MODS的概念 严重 急性损害 24小时后 多个器官 可逆性功能障碍 病因与发病机制分期和临床诊断预防和治疗 一 病因与发病机制 感染性病因 70 非感染性病因 30 北京协和医院ICU资料表明 54名MODS患者中 15名多次血培养阴性 剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶 15名患者全部死亡 MODS 休克 创伤 感染 复苏 中毒 失控的全身炎症反应肠屏障功能障碍及肠道细菌移位其它 代偿性抗炎反应综合征 CARS 炎症反应的转归将取决于炎症和抗炎介质的平衡 任何一方的过度优势均可以造成炎症失控 70年代中期至80年代中期 严重感染 有效地控制感染 ACCP SCCM1992年 全身炎症反应综合征 SIRS 掀起炎症介质研究的高潮 1996年 重视抗炎因子的研究 失控的全身炎症反应Uncontrolledinflammatoryresponse MODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程 造成了体内多个远隔脏器的损伤 病因 炎症反应失控 MODS MODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程 造成了体内多个远隔脏器的损伤 局部反应期 炎症反应始动期 SIRS期 CARS期 MODS 失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段 促炎反应 抗炎反应 Cellactivation Cellelimination TNF a IL 1 IL 6 IL 8 IFN TXA2 IL 10 IL 4 TGF IL 1ra Lipoxin 局部反应期 炎症反应始动期 内环境稳定维持 抗炎反应 Cellelimination IL 10 IL 4 TGF IL 1ra Lipoxin 促炎反应 Cellactivation TNF a IL 1 IL 6 IL 8 IFN TXA2 TNF a TNF a IL 1 IL 1 IL 8 IL 8 TXA2 TXA2 IFN IFN IL 1 IL 1 IL 8 全身性炎症反应综合征 SIRS 期 定义 因感染或非感染病因作用于机体 刺激宿主免疫系统 释放体液和细胞的炎症介质 从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征 符合以下两项或两项以上 1T38 2HR 90次 min3呼吸 20次 min或PaCO212 109 L或 4 109 L 诊断指标太松 太宽 增加了C反应蛋白与前降钙素的炎性指标 高排低阻的血液动力学等指标 1991年 ACCP SCCM SIRS诊断标准 促炎反应 抗炎反应 Cellactivation TNF a IL 1 IL 6 IL 8 IFN TXA2 代偿性抗炎反应综合征 CARS 期 定义 指创伤 休克和感染等因素作用于机体时 体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征 抗炎反应 Cellelimination IL 10 IL 4 TGF IL 1ra Lipoxin IL 10 IL 10 IL 10 IL 4 IL 4 IL 4 TGF TGF TGF IL 1ra IL 1ra Lipoxin Lipoxin SIRS 二类介质均大量释放 平衡无法恢复 SIRS CARS MARS 过度炎症反应 CARS IL 10 IL 4 TGF IL 1ra Lipoxin IL 10 IL 10 IL 10 IL 4 IL 4 IL 4 TGF TGF TGF IL 1ra IL 1ra Lipoxin Lipoxin 持续免疫抑制 MODS Infection Injury Controlledinflammatoryresponse Infection injurycontrolled 转归取决于平衡关系 对MODS认识的重大突破 MODS研究重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应 MODS治疗从控制感染 创伤 延伸到调节炎症反应 失控的全身炎症反应的意义 痰培养中为什么有大肠杆菌 细菌移位 1966 Wolochow 肠道是MODS的启动器官 1985 Meakins 肠屏障功能障碍及肠道细菌移位DamageofIntestinalBarrier BacterialTranslocation 原存在肠腔内的细菌 内毒素 通过某种途径越过肠屏障 进入体循环及肝 脾 肺等远隔器官的过程 细菌移位 各种原因引起肠黏膜损伤 萎缩 肠道透性增加 肠菌群失调 导致细菌移位 肠屏障功能障碍 概念 复合肠屏障 肠屏障功能障碍 细菌移位可能途径 SIRS MODS 细菌移位与MODS 肠道既是SIRS始动器官 又是SIRS靶器官 MODS 失控的全身炎症反应 肠屏障功能障碍及细菌移位 其它 发病机制 缺血和再灌注损伤学说持续高代谢状态和氧代谢障碍基因诱导假说 MODS的临床表现 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 急性肾功衰竭 ARF 应激性溃疡 肠麻痹急性心衰急性肝衰弥漫性毛细血管内凝血 DIC 急性脑功能衰竭休克 MODS病人常最先出现肺功能不全 轻者称为急性肺损伤 严重的称为ARDS 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 各种原因导致的严重低氧血症 弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍 急性肾功能衰竭 ARF 在短时间内 肾脏排泄机体代谢终产物的能力降低而导致血尿素氮 肌酐升高和水电 酸碱平衡紊乱 发生率仅次于肺 约40 50 在决定病情的转归中起关键作用 有肾衰竭者多死亡 肾前性 血容量绝对减少大出血 休克 脱水等未纠正肾后性 逆行性肾小球灌注不足双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正腹腔高压综合症 ACS 肾性 肾小球直接受损肾缺血 大出血 感染性休克 血清过敏反应 肾中毒 氨基甙类抗生素 生物毒素 化学物质 多粘菌素 肝衰竭或肝功能不全 黄疸 血清总胆红素 34 2 mol L 2mg 100ml 并且持续数日 血清ALT AST LDH在正常值上限的两倍以上 有或无肝性脑病 应激性溃疡 stressulcer 概念 继发于创伤 烧伤 休克和其他严重的全身病变的一种胃 十二指肠粘膜病变 病变过程可出现粘膜急性炎症 糜烂或溃疡 主要表现为消化道大出血或穿孔 MODS的初步诊断 熟悉MODS的发病基础 警惕存在MODS的高危因素及时做更详细的检查危重病人应进行生命体征的动态监测当某一器官出现功能障碍时 要注意观察其它器官的变化熟悉MODS的诊断指标 MODS的诊断指标 主观表现 肺 ARDS 呼吸加快 窘迫 发绀 需吸氧和辅助呼吸 肾 ARF 无血容量不足而尿少胃肠 应激性溃疡 呕血 便血心 急性心衰 心动过速 心率失常肝 急性肝衰竭 黄疸 肝昏迷凝血功能 DIC 皮下出血瘀斑 呕血 咯血 MODS的诊断指标 客观指标 ARDS 血气分析血氧降低 呼吸功能失常ARF 尿比重持续在1 010 尿钠 血肌酐增加应激性溃疡 胃镜检查胃黏膜病变急性心衰 心电图失常急性肝衰竭 肝功能失常 胆红素增多DIC DIC指标异常 MODS防治 一 防治感染和创伤 去除MODS病因 二 早期复苏 提高复苏质量 三 清除氧自由基 防止再灌注损伤 四 预防和控制感染 五 器官功能支持 六 保证营养与热量的输入 要贯穿在外科治疗与护理的全过程 特别注意医院内感染 必要时联合使用抗生素 未发现具体感染灶时 要考虑来源于肠道 一个未引流的脓肿可以导致MODS 四 预防和控制感染 四 预防和控制感染 尽量减少侵入性诊疗操作加强病房管理改善病人的免疫功能合理使用抗生素早期清创术选择性消化道去污染 二 MODS的分期与临床诊断 MODS是危重病患者的主要致死原因 ICU患者54 并发MODS 20世纪90年代 47 5 2002 2005年 MODS死亡率 55 9 1个器官 15 一30 2个器官 45 一55 3个器官 80 4个以上器官 很少存活 30 100 第一期初期 第二期进展期 第三期终末期 MODS的临床分期 呼吸性酸中毒血容量的需求增加肾小管功能的恶化 发生少尿轻度的肝功能损害 肠扩张应激性高血糖意识模糊 伴白细胞变化的轻度血小板减少 第一期初期 肺间质水肿 氧耗增加 呼吸急促 缺氧循环高动力学状态 需要依赖小剂量的多巴胺使血流动力学达到稳定状态氮质血症 其它 高胆红素血症 低蛋白血症 病人嗜唾 普遍存在全身性轻度浮肿 第二期进展期 全身明显浮肿 与体液控制相矛盾的不稳定休克 低氧血症和感染 ARDS肾功能进行性恶化消化系统衰竭 肠梗阻 应激性溃疡出血和DIC反复院内感染代谢反应异常 高血糖 蛋白分解代谢增高致尿素氮增高 第三期终末期 MOF 诊断标准中应当包括哪些脏器 各个脏器功能障碍的判定指标及其病情严重程度等级分值的划分 SIRS的有效的生化指标 评分系统等 早期诊断标准意见不一致 主要的分歧在于 三 MODS的防治 缺乏特效的治疗措施 预防是降低其病死率的最重要途径 原发病的治疗 防治策略的根本所在预防及控制感染源 合理使用抗菌药保护消化道营养支持加强监测与护理 脏器功能障碍的预防 脏器功能的支持治疗 呼吸功能支持 MODS中功能障碍发生率最高的器官维持机体的正常通气和氧合功能选择药物或机械方法 循环功能支持 维持重要脏器的血液供应 用药物 生物制剂或机械及手术方法 肾脏功能的支持 清除体内蓄积的有害代谢产物 维持机体水电解质和酸碱平衡等 采取药物或血液净化治疗 CRRT