外科病人补液课件

外科补液 一 体液平衡 体液 50 60 细胞内液 细胞外液 水 电解质 体液量与年龄 性别 胖瘦有关 细胞内液 绝大部分存在于骨骼肌中主要阳离子 K Mg2 血浆占体重5 细胞外液组织间液占体重15 功能性细胞外液无功能性细胞外液主要阳离子 Na 结缔组织液脑脊液关节液消化液 体液平衡及渗透压的调节 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统 稳定渗透压肾素 醛固酮系统 维持体液平衡 一 水的代谢 人体内的体液通过四种途径排出体外 1 肾排尿 一般每日尿量约1000 1500mL 每日尿量至少为500mL 因人体每日代谢产生固体废物35 40g 每15mL尿能排出1g固体废物 2 皮肤的蒸发和出汗 每日从皮肤蒸发的水份约500mL 这种蒸发的水份是比较恒定的 并不因为体内缺水而减少 如有出汗 则从皮肤丢失的水份更多 如有发热 体温每升高1 从皮肤丢失的水份将增加100mL 3 肺呼出水份 正常人每日从呼气中丧失水份约400mL 这种水份的丧失也是恒定的 也不因体内缺水而减少 4 消化道排水 每日胃肠分泌消化液8200mL 其中绝大部分重吸收 只有100mL左右从粪排出 胃液为酸性 其余为碱性 胃液内钾为血浆中的3 5倍 以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000 2500mL 其中皮肤蒸发 出汗除外 肺呼出的水一般是看不到的 叫不显性失水 正常人摄入的水份与排出的水份是相等的 人体每日排出的水量就是需要的水量 约2000 2500mL 这些水份主要来自饮水1000 1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份 体内氧化过程生成的水份 内生水 约200 400mL 一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失 减去内生水 2000mL就是最低生理需要量 二 电解质 1 钠离子 Na 细胞外液主要阳离子 维持细胞外液渗透压和容量 肾对钠的排泄是多钠多排 少钠少排 没钠不排 正常成人每日排出钠约4 5 6g 正常需要量也为4 5 6g 2 钾离子 K 细胞内液主要阳离子 钾对神经 肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用 细胞合成糖原和蛋白质时 钾由细胞外进入细胞内 细胞分解糖原和蛋白质时 钾由细胞内移出细胞外 肾一直保持排钾状态 虽然在体内钾的含量少时 排泄也减少 但是有限的 每日的排泄钾的量基本接近 正常成人每日排出钾约3 5g 正常需要量也是此数值 3 氯离子 Cl 细胞外液主要阴离子 4 碳酸氢根离子 HCO3 细胞外液主要阴离子 在细胞外液中的两种主要阴离子 Cl 和HCO3 常常发生相互代偿作用 如 因大量呕吐丢失Cl 时 HCO3 浓度升高 引起低氯性碱中毒 反之 因大量输入盐水导致Cl 增多时 HCO3 浓度减低 引起高氯性酸中毒 结合前面所说的水的需要量 每日必须补充的液体 不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL 10 氯化钾30 50mL 其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量 即需5 或10 葡萄糖1500mL 葡萄糖代谢后产生热量 生成水和二氧化碳 二氧化碳则从呼吸道呼出 因此可以把葡萄糖液的量按水来计算 三 渗透压 正常血浆渗透压为290 310mosm L 渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用 正常渗透压平衡是通过 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统调节渗透压 渗透压增高时 经过下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 使抗利尿激素分泌增多 肾小管对水分的重吸收增加 尿量减少 渗透压回降 反之亦然 肾素 醛固酮系统恢复血容量 血容量降低时 通过肾素 醛固酮系统 使醛固酮分泌增多 肾对水 钠回收增加 尿量减少 血容量增多 反之亦然 四 酸碱平衡 正常血液pH为7 35 7 45 维持酸碱平衡的主要途径是 血液缓冲系统 最重要的缓冲对是HCO3 H2CO3二者之比为20 1 体内产酸多时 由HCO3 中和 产碱多时 由H2CO3中和 肺调节 通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度 当H2CO3浓度增高时 呼吸加深加快 加速CO2排出 反之亦然 肾调节 肾有强大的排酸能力 具体途径是 a主要靠H 与Na 的交换 和NaHCO3的重吸收 b分泌HN4 以带出H c直接排出H2SO4和HCl等 二 体液失衡 女40岁骑电动车 车祸 外伤性十二指肠破裂 腹腔引流出肠液量1500ml d 脉细 皮肤湿冷 心率110 min BP不稳 血钾3 5mmol L 钠138mmol L 问题 诊断 病例1 女40岁骑电动车 车祸 外伤性十二指肠破裂 腹腔引流出肠液量1500ml d 脉细 皮肤湿冷 心率110 min BP不稳 血钾3 5mmol L 钠138mmol L 诊断 1 外伤性十二指肠瘘 病例1 女40岁骑电动车 车祸 外伤性十二指肠破裂 腹腔引流出肠液量1500ml d 脉细 皮肤湿冷 心率110 min BP不稳 血钾3 5mmol L 钠138mmol L 诊断 1 外伤性十二指肠瘘2 血容量不足 早期休克 病例1 女40岁骑电动车 车祸 外伤性十二指肠破裂 腹腔引流出肠液量1500ml d 脉细 皮肤湿冷 心率110 min BP不稳 血钾3 5mmol L 钠138mmol L 诊断 1 外伤性十二指肠瘘2 血容量不足 早期休克3 等渗性缺水 病例1 一 等渗性缺水 急性缺水或混合性缺水 特点 水和钠成比例丧失血钠正常细胞外液渗透压正常细胞内液量无明显变化代偿机制 肾素 醛固酮系统 病因 1 消化液的急性丧失 如大量呕吐等 2 体液丧失在感染区或软组织内 如肠梗阻 烧伤等 临床表现 尿少 乏力 厌食 舌干 不口渴体液丢失体重的5 60kg者丢失3L 脉细 肢冷 血容量 BP不稳体液丢失体重的6 7 60kg者丢失3 6 4 2L 休克明显重症者可伴有代谢性酸中毒 碱中毒 诊断 病史 体液丢失量 持续时间血液浓缩 Hct 等 尿比重 血Na Cl无变化血气 可了解有无酸碱失调 治疗 原发病治疗纠正细胞外液减少 静滴平衡盐溶液或等渗盐水常用的平衡盐溶液 乳酸钠和复方氯化钠 1 2 碳酸氢钠和等渗盐水溶液 1 2 预防低钾 尿量40ml h后补钾 男性25岁肠梗阻已半月 近日来恶心 呕吐加重 视力模糊 双下肢肌肉抽痛频繁 体检 神志欠清 脉细速 血压75 53mmHg 血Na117mmol L 血K3 6mmol L 问题 诊断 病例2 男性25岁肠梗阻已半月 近日来恶心 呕吐加重 视力模糊 双下肢肌肉抽痛频繁 体检 神志欠清 脉细速 血压75 53mmHg 血Na117mmol L 血K3 6mmol L 体重60kg 诊断 1 肠梗阻2 低血容量性休克3 重度低渗性缺水 病例2 二 低渗性缺水 慢性缺水或继发性缺水 特点 失钠 失水血钠低于正常细胞外液呈低渗代偿机制 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统 肾素 醛固酮系统 病因 胃肠道消化液持续性丢失大创面的慢性渗液应用排钠利尿剂等渗性缺水治疗时补充水分过多 临床表现 无口渴感 低渗性缺水分三度 轻度 血钠130 135mmol L尿钠 疲乏 头晕 手足麻木中度 血钠120 130mmol L尿钠 恶心 呕吐 血压不稳定或下降 脉搏细速 视力模糊 站立性晕倒重度 血钠 120mmol L神志不清 肌痉挛性疼痛 腱反射 昏迷 休克 诊断 病史临床表现实验室检查 1 尿液 比重 1 010尿钠 2 血钠 135mmol L 3 RBC Hb HCT 治疗 积极处理致病原因静滴含盐溶液或高渗盐水输液原则 先快后慢 总输入量分次完成 一般当天先给1 2量 其余的一半钠第二天补给 低渗性缺水的补钠量可按照下列公式计算 需补充的钠量 mmol 血钠正常值 血钠测得值 体重 Kg 0 6 女性为0 5 需补充的钠量 mmol 血钠正常值 血钠测得值 体重 Kg 0 6 女性为0 5 135 117 x60 x0 6 648mmol 17 38g 先用1 2量 19 4 5 19 5即为 5 GNS2000ml 注意事项 补充缺钠量应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法 重度缺钠出现休克者应先补足血容量 然后静滴高渗盐水输注高渗盐水应严格控制滴速注意酸中毒的纠正注意钾盐的补充 男性40岁因食管癌进食困难1月余 主诉乏力 极度口渴 尿少而色深 检查 血压 体温正常 眼窝凹陷 唇 舌干燥 皮肤弹性差 血Na159mmol L 血K3 6mmol L 体重55kg 问题 诊断 病例3 男性40岁因食管癌进食困难1月余 主诉乏力 极度口渴 尿少而色深 检查 血压 体温正常 眼窝凹陷 唇 舌干燥 皮肤弹性差 血Na159mmol L 血K3 6mmol L 体重55kg 诊断 1 食管癌伴梗阻2 中度高渗性缺水 病例3 三 高渗性缺水 原发性缺水 缺水 缺钠血钠高于正常范围细胞外液渗透压升高严重时细胞内 外液都缺水脑细胞缺水代偿机制 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统 肾素 醛固酮系统 特点 病因 因进水量不足 如长期禁食 排汗量过多 如高热 造成 由于失水大于丢钠 使细胞外液呈现高渗状态 导致细胞内脱水 抗利尿激素分泌增多 尿量减少 临床表现 高渗性缺水分为三度 轻度 口渴 无其他症状 失水占体重的2 4 中度 极度口渴 乏力 尿少 皮肤弹性减退 眼窝凹陷 烦躁 失水占体重的4 6 重度 除上述症状外 神经精神症状 如躁狂 失水占体重的6 以上 诊断 病史临床表现实验室检查 1 尿比重 2 RBC Hb HCT 3 血钠 150mmol L 治疗 病因治疗静滴5 GS或低渗的0 45 NaCl补水量 ml 血钠测得值 血钠正常值 体重 Kg 4 每天正常需要量补液量分在2天内补给补水的同时要适当补钠 三 体内钾的异常 钾的生理功能参与 维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌正常功能 男性60岁慢性结肠梗阻 经某医院补液后来本院就诊 检查 血Na138mmol L K2 6mmol L Cl110mmol L 问题 该病人有水 电解质异常吗 病例4 男性60岁慢性结肠梗阻 经某医院补液后专来本院 检查 血Na138mmol L K2 6mmol L Cl110mmol L 答案 病人有高血氯 低血钾 问题 存在高氯血症的原因 病例4 一 低钾血症 血钾 3 5mmol L原因 1 长期进食不足长期输不含钾的液体 2 钾从肾外途径丧失 如呕吐 胃肠减压 肠瘘等 钾从肾排出过多 如应用排钾利尿剂 肾小管酸中毒 急性肾衰多尿期 3 钾的组织内转移 临床表现 1 神经 肌肉系统 应激性减退 肌无力 腱反射消失 2 胃肠道功能改变 肠麻痹 3 中枢神经系统 神志淡漠或烦躁不安 严重时嗜睡 神志不清 4 心脏受累 传导阻滞 节律异常 5 心电图改变 T波降低 变平或倒置ST段降低 QT间期延长和u波 6 低钾血症常致代谢性碱中毒 诊断 病史临床表现血清钾 3 5mmol L心电图 治疗 病因处理补充钾 常用制剂是10 KCl采用分次补钾 补钾量可参考血钾降低程度 约每天补氯化钾3 6g 常需3 5天的治疗 静脉补充钾有浓度 3 和速度 80滴 分 限制伴有休克时 应先输给晶体及胶体液 恢复血容量 待尿量 40ml h后 再静脉补钾伴有碱中毒者可改用谷氨酸钾 补钾效果 可根据临床表现 血清钾及心电图的改善来判断 补钾原则稀释 浓度40ml h 2 3天内逐步纠正 男性35岁右上腹部挤压伤引起肝 右肾破裂 急诊手术 整个抢救过程中共输入保存期较久的库血4000ml 心电图示T波高尖 问题 存在什么电解质紊乱 原因是什么 病例5 男性35岁右上腹部挤压伤引起肝 右肾破裂 急诊手术 整个抢救过程中共输入保存期较久的库血4000ml 心电图示T波高尖 答案 存在高钾血症 病例5 男性35岁右上腹部挤压伤引起肝 右肾破裂 急诊手术 整个抢救过程中共输入保存期较久的库血4000ml 心电图示T波高尖 答案 存在高钾血症原因 大量库血 挤压综合征 病例6 二 高钾血症 血清钾 5 5mmol L原因 1 进入体内 或血液内 的钾量太多 2 肾排钾功能减退 3 细胞内钾的移出 临床表现 神经肌肉系统 四肢无力 麻木 软瘫微循环障碍 严重高钾时心脏受累 心肌应激性下降心率缓慢 心律失常 传导阻滞心搏骤停 心电图 早期T波高而尖 QT间期延长 随后QRS增宽 PR间期延长 扫描 诊断 病史临床表现血清钾 5 5mmol L心电图 治疗 1 停用一切含钾药物或溶液2 降低血钾浓度 1 促使K 转入细胞内输注碳酸氢钠溶液GS及胰岛素10 葡萄糖酸钙100ml 11 2 乳酸钠50ml 25 GS400ml RI20u 2 阳离子交换树脂的应用 3 透析疗法 4 利尿剂3 对抗心律失常 10 葡萄糖酸钙静推 四 酸碱平衡的失调 原发性酸碱平衡的失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 PH 6 1 logHCO3 0 03 PaCO2 反映酸碱平衡的三大要素PHHCO3 反映代谢性因素PaCO2反映呼吸性因素 酸碱平衡的指标和意义 PH 酸碱度 动脉血正常值7 35 7 45 PCO2 CO2分压是反映呼吸性酸碱平衡的指标正常值 35 45mmHg BE 碱剩余 正常值 3mmol L TCO2 CO2总量 正常值24mmol L HCO3 实际HCO3 AB 标准HCO3 SB 男性42岁患糖尿病10年 因急性阑尾炎伴穿孔导致弥漫性腹膜炎 呼吸快而深 呼出气中带有酮味 问题 病人存在代谢异常吗 病例7 男性42岁患糖尿病10年 因急性阑尾炎伴穿孔导致弥漫性腹膜炎 呼吸快而深 呼出气中带有酮味 答案 存在代谢性酸中毒 病例7 病因 1 碱性物质丢失过多 见于腹泻 肠瘘 胆瘘等2 酸性物质过多 休克 糖尿病 心博骤停 应用氯化铵 盐酸精氨酸或盐酸 3 肾功能不全 一 代谢性酸中毒 代偿机制 代谢性酸中毒 HCO3 H2CO3 呼吸加深加快 CO2呼出 NH4 pH正常范围 血中HCO H2CO3比值恢复至20 1 PaCO2 H 排出 NaHCO3再吸收 肾小管生成H 和NH3 临床表现 呼吸深而快 呼出气带有酮味 面潮红 心率 血压 腱反射减弱或消失 神志不清或昏迷 心律失常 休克 诊断 病史临床表现血气分析PH HCO3 BE CO2CP 治疗 处理原发病 消除引起酸中毒的原因 轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解 重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正 临床常用的是5 碳酸氢钠 给药剂量计算公式为 5 碳酸氢钠 mL 24 血测得HCO3 值 体重 kg 0 7 一般先给计算量的1 2 避免补酸过度 注意事项 先补给半量边治疗边观察伴有体液代谢失调 应先纠正缺水和补充电解质注意低钾防治过快输注可致高钠血症及时纠正低钙 男性42岁患糖尿病10年 因急性阑尾炎伴穿孔导致弥漫性腹膜炎 呼吸快而深 呼出气中带有酮味 血气 pH7 38HCO3 16BE 6PaCO224问题 存在什么酸碱代谢异常 病例7 男性42岁患糖尿病10年 因急性阑尾炎伴穿孔导致弥漫性腹膜炎 呼吸快而深 呼出气中带有酮味 血气 pH7 38HCO3 16BE 6PaCO224答案 代谢性酸中毒呼吸代偿 病例7 男性70岁原患有慢性支气管炎 因食管癌在全身麻醉下行食管癌切除 术后发生急性肺水肿 问题 可能存在什么酸碱异常 病例8 男性70岁原患有慢性支气管炎 因食管癌在全身麻醉下行食管癌切除 术后发生急性肺水肿 答案 病人可能存在呼吸性酸中毒 病例8 二 呼吸性酸中毒 原因全身麻醉过深 镇静剂过量呼吸道梗阻肺部疾患换气功能不足 代偿机制 代偿能力有限 血液的缓冲系统H2CO3和Na2HPO2结合肾代偿H 和NH3生成 NaHCO3再吸收 诊断 病史临床表现 呼吸困难 躁动不安缺氧血压下降 谵妄 昏迷血气分析 PH HCO3正常 PaCO2 治疗 治疗原发病因改善病人的通气功能 使用呼吸机 首先要处理的情况 积极恢复病人的血容量 保证循环状态良好缺氧状态应予以积极纠正严重酸中毒或碱中毒的纠正重度高钾血症的治疗 男性46岁患十二指肠溃疡近20年 胃镜检查诊断有幽门梗阻 近10天来持续性呕吐 问题 可发生什么异常 病例9 男性46岁患十二指肠溃疡近20年 胃镜检查诊断有幽门梗阻 近10天来持续性呕吐 答案 可能发生代谢性碱中毒 低钾 低氯性 病例9 病因幽门梗阻 高位肠梗阻 长期胃肠减压等造成酸丢失过多 导致体内HCO3 过多 代谢性碱中毒常常伴有低血钾 低血钙和低血氯 三 代谢性碱中毒 诊断病因 呼吸变慢变浅 头晕 嗜睡 心律失常 血压偏低 手足抽搐 pH 7 50HCO3 25BE 3 代谢性碱中毒 治疗 处理原发病 消除引起碱中毒的原因 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解 重度代谢性碱中毒需用