外科休克患者的护理

第三章外科休克患者的护理 学习目标 1 了解外科休克病人的病因 分类 病理生理 2 掌握外科休克病人的护理评估 3 熟悉外科休克病人的护理诊断 问题 4 掌握外科休克病人的护理措施 定义 休克是机体受强烈致病因素侵袭后 导致有效循环血量锐减 组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍 代谢障碍和细胞受损为特点的临床综合征 一 概述 练一练 由于注射青霉素引起的休克属于A 出血性休克B 过敏性休克C 感染性休克D 失液性休克E 心源性休克 B 二 发病机制休克发病基础的共同点是有效循环血量锐减和组织灌流不足 以及由此导致的微循环变化 代谢改变和内脏器官继发性损害等 练一练 休克的共同病理改变是A 血压下降B 中心静脉压下降C 脉压略降D 心脏指数下降E 有效循环血量锐减 E 1 微循环变化 1 收缩期为休克代偿期1 心跳加快 心排出量 2 血液重新分配 优先供应重要器官 2 扩张期为休克抑制期1 血液浓缩 血液黏稠度增高2 血压下降 练一练 休克早期血压及脉搏的变化是A 收缩压下降 舒张压下降 脉搏细速B 收缩压升高 舒张压正常 脉搏细速C 收缩压正常 舒张压升高 脉搏徐缓D 收缩压正常 舒张压升高 脉搏细速E 收缩压正常 舒张压下降 脉搏细速 D 3 衰竭期为休克失代偿期1 发生DIC 引起全身出血倾向 2 细胞缺血坏死 多器官功能衰竭 练一练 微血栓形成在A 微循环痉挛期B 微循环扩张期C 微循环衰竭期D 休克早期E 休克中期 C 练一练 休克病人发生出血倾向应首先考虑的是A 毛细血管脆性增加B 伴发贫血C 酸中毒D 血流减慢E DIC E 2 内脏器官继发性损害 1 肺 低灌注和缺氧 肺间质水肿 肺不张 严重时ARDS 2 肾 肾血流量 尿量 急性肾衰 3 心 冠状A血流 心肌缺血缺氧 心衰 4 脑 脑血流量 脑缺氧 脑水肿 颅高压 5 肝 肝小叶坏死 肝衰竭 二 护理评估 1 健康史了解是否存在引起休克的致病因素 如有无大量失血 严重烧伤 损伤或感染等 2 身体状况 练一练 休克期相当于A 微循环收缩期B 微循环痉挛期C 微循环扩张期D 微循环衰竭期E 微循环代偿期 C 练一练 一人外伤后出血 烦躁 肢端湿冷 脉搏105次 min 脉压低 应考虑为A 无休克B 休克早期C 休克中期D 休克晚期E DIC形成 B 练一练 以下哪一项不是休克早期的临床表现A 精神兴奋B 面色苍白C 尿量减少D 血压下降E 脉搏细速 D 练一练 下列哪一项是休克病人的危重征象A 收缩压低于10 7kPa 80mmHg B 伴有代谢性酸中毒C 脉搏细速120次 minD 神志淡漠E 皮肤出现多处瘀点 瘀斑 E 练一练 休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是A 表情淡漠B 皮肤苍白C 尿量减少D 血压下降E 全身广泛出血 E 练一练 关于体克晚期的临床表现错误的是A 瘀斑 瘀点B 体温不升C 精神兴奋 躁动不安D 便血E 呕吐腹胀 C 3 心理 社会支持状况患者和家属有病情危重及面临死亡的感受 出现不同程度的紧张 焦虑或恐惧 4 辅助检查 1 实验室检查1 失血性休克 RBC 血红蛋白值 2 感染性休克 WBC N 3 DIC 血小板计数 凝血因子 凝血酶原时间延长 4 急性呼吸窘迫综合征 动脉血气分析PaO2 PaCO2明显 2 血流动力学监测1 CVP 右心房或胸腔段静脉内的压力 正常值5 12cm 2 临床意义 5cm 2 表示血容量不足 15cm 2 表示心功能不全 20cm 2 表示充血性心力衰竭 2 PCWP 正常值6 15mmHg 6mmHg表示血容量不足 15mmHg提示肺循环阻力增加 20mmHg提示肺水肿 5 治疗原则及主要措施 1 急救措施1 控制创伤所致的大出血2 保持呼吸道通畅3 取平卧位或中凹位4 其他 注意保暖 尽量减少搬动 2 补充血容量抗休克最基本的措施 3 积极处理原发病抗休克最根本的措施 4 纠正代谢性酸中毒 5 应用血管活性药物血管收缩剂多巴胺 去甲肾 间羟胺血管扩张剂酚妥拉明 阿托品 6 改善微循环DIC早期 立即用肝素DIC晚期 氨甲苯酸 小分子右旋糖酐 7 维护重要器官功能 8 应用皮质类固醇 练一练 抗休克最首要的治疗措施是A 积极处理原发疾病B 及时纠正酸碱平衡失调C 早期应用血管活性药物D 及时 快速 足量补充血容量E 应用强心药以增加心肌收缩力 D 练一练 抗休克治疗最根本的措施是A 积极处理原发疾病B 及时纠正酸碱平衡失调C 早期应用血管活性药物D 及时 快速 足量补充血容量E 应用强心药以增加心肌收缩力 A 练一练 为休克病人补充血容量应首选A 全血B 血浆C 等渗盐水D 平衡盐溶液E 5 葡萄糖溶液 D 练一练 给休克病人使用血管扩张剂时必须A 尽早使用B 大剂量使用C 在扩容完成之后D 同时应用强心药物E 与血管收缩剂配合使用 C 三 护理诊断 问题 1 体液不足与大量失血 失液有关 2 体温异常与组织灌注不足或感染有关 3 有受伤的危险与烦躁不安 意识不清 疲乏无力等有关 四 护理措施 1 补充血容量 1 专人护理 2 迅速建立静脉通路 关键性措施 3 合理补液先晶后胶 先快后慢 补液速度 BP和CVP与补液关系用药时注意浓度 速度及配伍禁忌 中心静脉压与补液的关系 练一练 休克病人经补液后 血压仍低 中心静脉压不高 10分钟内经静脉注入等渗盐水250ml 如血压升高而中心静脉压不变 提示A 心功能不全B 血容量不足C 血容量过多D 肾衰的可能E 血管张力过高 B 练一练 休克病人血压和中心静脉压均低 提示A 心功能不全B 血管过度收缩C 血容量相对不足D 血容量相对过多E 血容量严重不足 E 练一练 女性病人 因休克进行扩容治疗 在快速输液时 中心静脉压1 47kPa 15cmH2O BP1O 7 8kPa 80 60mmHg 应采取的措施是A 暂停输液B 用升压药C 加快输液速度D 减慢输液速度E 减慢输液加用强心剂 E 2 病情观察 1 意识和表情 2 皮肤色泽及温度 3 血压与脉压 4 脉膊 休克指数 脉率 收缩压 mmHg 指数为0 5表示无休克 1 0 1 5表示休克 2 0为严重休克 练一练 休克病人神态的变化可反映A 心排血量的变化B 血容量的变化C 周围血管阻力的变化D 脑部灌流的变化E 肾部灌流的变化 D 5 呼吸 呼吸增至30次 min以上或8次 min以下表示病情严重 6 体温 体温突升至40 以上或骤降至36 以下 表示病情危重 7 尿量及尿比重 反映肾血流灌流情况的重要指标之一 练一练 反映休克患者组织灌流量情况的最简单而有效的指标是A 血压B 脉搏C 尿量D 皮肤色泽E 中心静脉压 C 3 治疗配合 1 改善组织灌注1 休克体位方法 头及躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 作用 有利于呼吸 增进血液回流 2 抗休克裤的应用 练一练 休克病人的体位是A 头低足高位B 上 下身各抬高10 30 C 头高足低位D 半卧位E 侧卧位 B 2 血管活性药物的应用使用时从低浓度 慢滴速开始 血管收缩剂 严防药物外渗 血管扩张剂 需在血容量补足前提下方可使用 3 增强心肌功能 4 调节体温 1 保暖 切忌应用热水袋 电热毯等进行体表加温 2 库存血 使用前需复温 3 降温 感染性休克高热时 应予物理降温 5 预防意外损伤加床旁护拦四肢约束带固定6 心理护理 练一练 下列关于休克护理不妥的是A 平卧位B 常规吸氧C 保暖 给热水袋D 观察每小时尿量E 每15min测血压 脉搏1次 C 7 健康指导 1 加强自我保护 避免损伤或其他意外事故 2 初步学会意外伤害的自救知识 3 发生严重创伤或疾病 及时到医院就诊 练一练 关于休克的预防错误的是A 积极控制感染B 骨折病人要及时固定C 及时纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱D 凡外伤剧痛 可静脉注射吗啡E 应用易过敏的药物前应做皮试 D 练一练 女性患者 36岁 外伤休克 血压70 50mmHg 中心静脉压16cmH2O 血压70 50mmHg 治疗应首先选择下列哪种药物A 西地兰B 间羟胺C 多巴胺D 地塞米松E 碳酸氢钠 A 练一练 男性患者 38岁 肝硬化 吃韭菜馅饺子后突然呕血约600mL 病人烦躁 面色苍白 皮肤湿冷 血压100 85mmHg 脉搏102次 分 该病人的情况属于A 休克早期B 休克期C 休克晚期D 未发生休克E 虚脱 A 练一练 男性患者 25岁 因烧伤住院 度烧伤面积达20 烦躁 皮肤苍白 湿冷 血压110 90mmHg 脉率100次 分 应考虑为A 虚脱B 休克期C 休克代偿期D 休克晚期E 无休克 C 布置作业 病人 男 26岁 2小时前被人殴打 右上腹被踢伤 自觉右上腹疼痛 乏力 无恶心呕吐 半小时前晕到