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从最新高血压指南的强适应证看六大类抗高血压药物 CCB 刘国树教授中国人民解放军总医院 在美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合会委员会第七次报告 JNC7 中有关钙拮抗剂 CCBs 内容一共出现了13次 表1成人 18岁 血压的分类和治疗 血压分类收缩压舒张压治疗 mmHgmmHg生活方式改变药物治疗无强适应证有强适应证 1期高血压140 或90 99是159 根据强适应症选择药物 其它降压药 利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 多数考虑用噻嗪类利尿剂 可以考虑 ACEI ARB CCB或联合应用 2期高血压 160或 100是 多数需2种药联合使用 通常为噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB或 受体阻滞剂或CCB中一种 根据强适应症选择药物 其它降压药 利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 1 降压治疗流程图 生活方式改变 未达目标血压 140 90mmHg 糖尿病或肾病患者 130 80mmHg 初始药物治疗 无强适应症 有强适应症 未达到目标血压 调整至最佳剂量或增加另一种降压药物直到血压达标考虑请高血压专家会诊 高血压1期 收缩压140 159mmHg或舒张压90 99mmHg 多数应用噻嗪类利尿剂 可考虑应用ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 或联合应用 高血压2期 收缩压 160mmHg或舒张压 100mmHg 多需使用两种药物 通常考虑应用利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 或联合应用 应用于强适应症的药物 必要时可以使用其它降压药 利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 2 优秀的临床试验结果证实几种降血压药物 包括ACEI ARBs 受体阻滞剂 CCBs 噻嗪类利尿剂均能减少高血压并发症 药物治疗 3 噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药 单独或与一种其它类型的高血压药物联合使用 ACEI ARBs 受体阻滞剂 CCBs 的益处已被随机对照临床试验的结果证实 药物治疗 4 有人认为由于CCBs与噻嗪类利尿剂均可兴奋交感神经系统 因此二者联合使用可能不是很好的搭配 5 口服抗高血压药物 分类药物 商品名 常用剂量每日用药次数范围 mg l 地尔硫卓控释片 CardizemCD DilacorXP Tiazac 地尔硫卓控释片 CardizemLA 速效维拉帕米 Calan Isoptin 长效维拉帕米 CalanAR IsoptinSR 钙拮抗剂 非二氢吡啶类 180 420 120 540 120 360 80 320 1 1 1 2 6 口服抗高血压药物 续 分类药物 商品名 常用剂量每日用药次数范围 mg l 氨氯地平 Norvasc 非洛地平 Plensil 伊拉地平 DynacircCR 尼卡地平控释片 CardeneSR 硝苯地平长效片 AdalatCC ProcardiaXL 尼索地平 Sular 钙拮抗剂 二氢吡啶类 2 5 10 2 5 20 60 120 2 1 1 2 2 5 10 30 60 1 10 40 1 7 联用方法固定剂量联合 mg商品名 高血压联合用药 续 ACEI和CCBs 氨氯地平 盐酸贝那普利 2 5 10 5 10 5 20 10 20 Lotrel 马来酸依那普利 非洛地平 5 5 Lexxel 群多普利 维拉帕米 2 180 1 240 2 240 4 240 Tarka 8 无利尿剂 CCBs 缺血性心脏病 是高血压靶器官损害的最常见形式 高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物通常是 受体阻滞剂 也可选长效CCBs 特殊问题 9 糖尿病高血压 通常需要联合应用2种或以上药物以达到 130 80mmHg的目标血压 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs有利于降低糖尿病患者CVD和中风发生率 特殊问题 10 高血压在黑人中更普遍性 更严重 产生的危害更大 且黑人对 受体阻滞剂 ACEI 和ARBs单药治疗的反应比利尿剂和CCBs差 其它特殊情况 11 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者矿物质脱失 受体阻滞剂可治疗快速房性心律失常 心房颤动 偏头痛 甲亢 短期应用 特发性震颤或围手术期高血压 CCBs可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常 潜在的有利影响 12 药物强适应证的临床试验和指南依据 临床试验依据 强适应症 推荐药物 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 ACC AHA心衰指南 MERIT HF COPERNICUS CIBIS SOLVD AIRE TRACE VaIHEFT RALES 心肌梗死后 ACC AHA心梗后指南 BHAT SAVE Capricon EPHESUS 冠心病危险因素 ALLHAT HOPE ANBP2 LIFE CONVINCE 糖尿病 NKF ADA指南 ALLHAT 慢性肾病 NKF指南 Captopril试验 RENAAL IDNT7 REIN AASK 预防中风复发 PROGRES 13 CCB的强适应证1 冠心病高危因素 CONVINCE试验 CONVINCE ControlledOnsetVerapamilInvestigationofCardiovascularEndPoints 起始用缓释维拉帕米治疗控制心血管终点事件 共入选了16 000例无并发症的轻度高血压患者 目的在于比较缓释维拉帕米与氢氯噻嗪或阿替洛尔的疗效 CONVLNCE试验 中期分析 3年 两个治疗组 缓释维拉帕米与氢氯噻嗪 一级复合终点事件 包括心肌梗塞 脑卒中和心血管病死亡 的发生率无明显差异缓释维拉帕米出血事件比阿替洛尔 氢氯噻嗪多 有显著的统计学意义法玛西亚和孟山都未听取数据和安全监测委员会的意见 单方终止试验 将研究者置于非常困难的处境 JAMA社论 不道德地终止CONVINCE试验的做法是 前所未有的凶残 ALLHAT试验 中文全称 抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验英文全称 TheAntihypertensiveandLipid LoweringTreamenttoPreventHeartAttackTrial始于1994年 共入选美国42 418名高危高血压患者 比较CCB ACEI 利尿剂之间心脏病 脑卒中和死亡的发生率2002年12月 ALLHAT试验结果在JAMA上发布 ALLHAT主要终点 致死性冠心病和非致死性心肌梗死 JAMA2002 288 2981 2997 11 511 411 3 P 0 81 P 0 65 次级终点 总死亡率 JAMA2002 288 2981 2997 P 0 90 P 0 20 CCB的强适应证2 糖尿病 HOT研究 高血压最佳治疗 HOT 研究入组患者18790例 以评估高血压患者的最佳靶舒张压 研究进行了4 9年 平均随防3 8年 患者随机分入非洛地平 安慰剂组 或非洛地平 阿司匹林组基线时 有1501例糖尿病患者 HOT糖尿病亚组心血管事件的下降 meanofallbloodpressuresforallstudypatientsinBPsubgroupsfrom6monthsoffollow uptoendofstudy 包括所有的心梗 所有的中风及所有的其它心源性死亡 HanssonL etal Lancet 1998 351 1755 1762 每1千患者年的事件数 P 0 005 Syst Eur试验 欧洲收缩期高血压 Syst Eur 试验共入组4 695例 60岁的高血压患者中位数随防24个月 范围1 97个月 患者随机分入尼群地平 依那普利组 必要时可加用氢氯噻嗪 或被分入安慰剂组主要终点 致死性和非致死性中风其它终点 充血性心衰 心梗 猝死及心源性终点 充血性心衰 心梗和猝死联合终点基线时 共有492例糖尿病患者taessenJA etal Lancet 1997 350 757 764 Syst Eur糖尿病和非糖尿病患者的转归 P 0 04 相对危险性下降百分比 包括致死和非致死性事件 P 0 02 P 0 01 糖尿病 n 492 非糖尿病 n 4 203 TuomilehtoJ etal NEngJMed 1999 340 677 684 CCB在JNC