重症急性胰腺炎的外科综合治疗策略.ppt

重症急性胰腺炎的外科综合治疗策略 华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科中心 王春友赵刚 SAP是特殊类型的外科急腹症 SAP临床分期 SIRS期 感染期 残余感染期两个死亡高峰SIRS期残余感染期SIRS期ESAP FAP ACS 胆道梗阻残余感染期感染 出血 消化道漏 瘘 迟发性ACS 张太平赵玉沛 第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要 中华外科杂志 1999张圣道雷若庆 重急性胰腺炎症诊治草案 中华外科杂志 2001王春友赵玉沛 从治疗观点演变和技术变革看SAP疗效进步 中华外科杂志 2006 R Pezzilli etal OspedaliItalianiChirurgia2004 10 314 23 1 PathophysiologyandClinicalPhasesofAcutePancreatitis SIRS期特殊病理生理改变 胰酶及内毒素释放TLR受体表达上调白细胞过度活化细胞因子瀑链样反应SCLSMOF 合理液体复苏的疗效 陶京 王春友 肝胆外科杂志 2005 13 01 11 13 正平衡量 ml 正平衡时间 d SIRS期容量治疗 SIRS期容量治疗 早期足量适量成分 SAP发病 10 8 1 8 d 7 6 1 7 d 发病3 4d SIRS下调 液体复苏晶体为主 多4 5d PN 1 2量到2 3or3 4 胃肠功能部分恢复 PN EN特殊者TPN 恢复耐受适应 发病3W 17 6 2 1 d TEN EN 进食 二 SAP早期分阶段营养支持治疗 赵刚 王春友 熊炯炘 中华肝胆外科杂志 2004 10 04 228 230ZhaoG WangCY WangF etal WorldJGastroententerol 2003 9 2105 8 二 SAP早期分阶段营养支持治疗 肠内营养制剂的选择 短肽 整蛋白 含膳食纤维 赵刚 王芳 王春友 世界华人消化杂志 2004 12 06 1500 1502 肠内营养胰腺及胰周坏死组织明显吸收 第9天开始肠内营养 第2天 肠内营养第2周 肠内营养第1周 二 SAP早期分阶段营养支持治疗 早期分阶段营养支持治疗的疗效 熊炯炘 王春友 李晓辉 等 中国实用外科杂志 2005 25 01 44 46 二 SAP早期分阶段营养支持治疗 三 残余感染期外科干预策略 局限性坏死积液局限化 吸收胰腺及周围坏死包裹性体液积聚 假性囊肿胰腺腹膜后组织坏死坏死组织无感染性胰腺腹膜后脓肿 SAP转归多样化 局限性坏死积液不需手术干预非感染性胰腺坏死压迫症状手术时间 4周坏死灶 6cm感染性胰腺坏死手术引流 坏死组织清除 三 残余感染期外科干预策略 王春友 中华普通外科杂志 2003 18 06 325 326 病人数手术非手术无菌性坏死220 40 3 88 40 1 132 59 9 感染性坏死326 59 7 309 94 8 17 5 2 合计546397 72 7 149 27 3 1998 2005年SAP手术与非手术统计 三 残余感染期外科干预策略 SAPatDepartmentofSurgeryUniversityofULM patientssurgicalmedicalSterileNecrosis201 47 1 128 63 7 73 36 3 InfectedNecrosis99 23 2 93 93 9 6 6 1 PancreaticAbscess40 9 38 37 97 2 3 2 7 PancreaticPseudocyst87 20 4 67 76 8 20 23 2 Total427 100 325 76 1 102 23 9 三 残余感染期外科干预策略 MortalityPancreaticColonicHemorrhagefistulasfistulasConventional52 176 30 10 82 12 9 82 11 8 18 44 SurgicalOpen72 315 24 43 315 14 38 315 18 42 315 13 Closed70 372 18 26 300 9 38 300 13 22 300 7 ComparisionofDifferentTechniquesofSurgicalTreatmentofNP 三 残余感染期外科干预策略 武汉协和医院 2000 2004 306例SAP后期并发症统计 并发症例数死亡率消化道瘘48 15 7 2 4 1 出血37 12 1 11 29 7 结肠梗阻12 3 9 迟发ACS8 2 6 2 25 0 总计105 306 34 3 15 102 14 7 四 SAP后期并发症的防治策略 王春友 腹部外科 2003 19 04 196 197陶京 熊炯炘 吴河水 中华普通外科杂志 2006年定稿待发 ComplicationAfterSurgicalTreatmentofNPSterileversusInfectedNecrosis SterileInfectedComplicationn 128n 93PFistula20 16 21 22 0 05Pancreatic2 2 3 3 nsBilliary12 9 18 19 0 03Bowel19 15 12 13 nsBleeding20 16 12 13 ns 四 SAP后期并发症的防治策略 SAP血管并发症的治疗 动脉破裂出血腐蚀性 感染性动脉瘤动脉破裂出血及栓塞门静脉病变脾静脉栓塞区域性门脉高压肠系膜上血管栓塞 四 SAP后期并发症的防治策略 周峰 王春友 中华肝胆外科杂志 2005 11 05 307 309吴河水 张进祥 中华普通外科杂志 2005 20 01 56 SAP并发大出血的诊断要点 是否合并感染是否有假性动脉瘤是动脉还是静脉出血出血血管定位出血量大小是否可以自止 四 SAP后期并发症的防治策略 武汉协和医院1999年后SAP后期大血管并发症回顾 发病数非感染性感染性脾动脉1293胃十二指肠动脉716胰十二指肠动脉1156门静脉属支303其他404总计371522 四 SAP后期并发症的防治策略 SAP大血管并发症救治措施 TAE腐蚀性成功率高感染性急救措施手术止血缝扎出血动脉 不确切 清除坏死组织 关键 再出血问题感染是否控制 真菌 引流是否充分 四 SAP后期并发症的防治策略 非感染性囊内腐蚀性动脉瘤出血 CT TAE治疗为主 四 SAP后期并发症的防治策略 感染性胃十二指肠动脉动脉瘤破裂出血 CT TAE 手术引流 四 SAP后期并发症的防治策略 假性脾动脉瘤栓塞 TAE 四 SAP后期并发症的防治策略 胃十二指肠动脉瘤出血微导管栓塞 四 SAP后期并发症的防治策略 胰源性门脉高压 门静脉系统血栓 MRI 四 SAP后期并发症的防治策略 SAP后期血管并发症介入治疗的疗效 死亡40 存活60 死亡28 腹腔出血非介入治疗死亡率 腹腔出血介入治疗死亡率 存活72 周峰 王春友 熊炯炘 等 中华肝胆外科杂志 2005 11 05 307 309 四 SAP后期并发症的防治策略 五 特殊类型SAP防治策略 暴发型急性胰腺炎 ESAP FAP SAP合并腹腔室间隔综合征 ACS SAP合并急性化脓性梗阻性胆管炎 FAP的诊断标准 发病72 内在足量液体复苏的基础上出现APACHE 评分 20分或2个或2个以上脏器功能衰竭强化PICU治疗脏器功能衰竭难以逆转 五 特殊类型SAP防治策略 五 特殊类型SAP防治策略 病情发展迅猛 早期出现MODS 以肺 肾功能衰竭出现早且严重 死亡率高达60 多伴有腹腔高压 其中约1 2的患者出现ACSBalthazarCT积分不一定高 FAP的临床特点 FAP的治疗策略 SAP基础治疗 液体复苏强化PICU治疗SCLS ISVVHARDS 机械通气ARF CRRT血滤 微创引流 五 特殊类型SAP防治策略 ISVVH的模式血滤治疗 五 特殊类型SAP防治策略 陶京 临床外科杂志 2003 11 06 377 379陶京 王春友 中华实验外科杂志 2003 20 11 937 939 微创引流 从早期开腹手术演变到血滤 ISVVH 微创引流 五 特殊类型SAP防治策略 早期血滤治疗的疗效 陶京 王春友 杨智勇 等 中华实验外科杂志 2003 20 10 937 939 五 特殊类型SAP防治策略 FAP综合治疗的疗效 王春友 中国实用外科杂志200626 5 328 330 存活50 存活75 死亡50 死亡25 传统早期开腹手术 ISVVH 微创引流 五 特殊类型SAP防治策略 SAP并发ACS ACS指因腹内压急剧升高所引起的以严重全身多器官功能不全为特点的临床综合征有别于腹腔高压综合征SAP并发ACS是一种特殊类型的SAP 死亡率高达67 五 特殊类型SAP防治策略 陈立波 王春友 中华肝胆外科杂志 2004 10 08 530 532陶京 王春友 中国实用外科杂志 2003 23 09 546 548 SAP发生ACS的病理基础 炎症介质大量释放毛细血管渗漏综合征 SCLS 液体分布异常腹膜 内脏进行性水肿腹膜腔积液腹膜后积液 腹压急剧升高 麻痹性肠梗阻 五 特殊类型SAP防治策略 SAP并发ACS的CT分型 腹腔前后经 横径 0 8前提下 型 腹腔型 胃肠严重扩张 腹腔大量渗液 腹膜后渗出 积液较少 腹膜后前后径 R 腹腔前后径 A 0 5 肾静脉 下腔静脉受压不明显 型 腹膜后型 腹膜后大量坏死组织或液体积聚 R A 0 8 下腔静脉 肾静脉受压明显 型 混合型 胃肠明显扩张 腹腔积液与腹膜后大量组织坏死或液体积聚 R A界于前两者间 五 特殊类型SAP防治策略 I型ACS 腹腔型 腹腔大量渗液 肠道大量积气 腹膜后积液少 腹腔前后经显著增大 R A 0 5 SAP并发腹腔室间隔综合症 ACS CT分型 五 特殊类型SAP防治策略 II型 腹膜后型 腹膜后大量液体积聚 肾静脉 下腔静脉明显受压 肠道积气不明显 R A 0 8 五 特殊类型SAP防治策略 SAP并发腹腔室间隔综合症 ACS CT分型 型 混合型 腹腔积液 肠道积气 腹膜后大量组织坏死伴致密渗出 下腔 肾血管受压 五 特殊类型SAP防治策略 SAP并发腹腔室间隔综合症 ACS CT分型 SAP基础治疗液体复苏 纠正正平衡代谢和内环境的调控器官功能维护及替代治疗机械通气 ARDSCRRT SIRSSCLSARF开腹减压指征 临时关腹 SAP并发ACS治疗 五 特殊类型SAP防治策略 SAP并发ACS的开腹减压术 指征 腹腔高压存在 20mmHg 进行性 难治性器官功能障碍目的 有效缓解腹内高压 腹腔 腹膜后 肠腔原则 从简 临时关腹 五 特殊类型SAP防治策略 高度腹胀大切口开腹 肠管涌出术毕 临时关腹 五 特殊类型SAP防治策略 SAP并发ACS的开腹减压术 手术死亡率非手术死亡率 型10 1 10 17 1 6 型13 3 23 67 2 3 型17 2 12 67 2 3 合计13 6 45 42 5 12 总死亡率19 11 57 SAP并发ACS治疗结果 五 特殊类型SAP防治策略 1997 10前后SAP的总体疗效比较分析 SIRS期液体复苏脏器功能监护HCTCVPPAWP尿量等ARDSARFACSFAPAOSC复苏不足复苏过度扩容CRRT脱水PPRVCRRTISVVHISVVHERCP手术 引流SIRS下调分阶段营养支持PNPN ENTENEN 口饲全口饲感染期病情评估APACHE CT评估WBCCRTIL 6PCTIR等非感染性坏死感染性坏死迟发性ACS