原发性肝癌（课件）

原发性肝癌primarycarcinomaoftheliver 海军总医院 肝细胞 hepatocelluarcarcinoma HCC 肝内胆管细胞 cholangiocarcinoma 原发性肝癌 流行病学 在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃 食道1985年全世界共发生31 5万例年龄标化发病率男性为11 0 10万女性为4 5 10万男性发病呈上升趋势 女性呈下降趋势 高发区 世界 东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南欧美较低国内 沿海高于内地江苏启东和广西扶绥发病率最高高发区以40 49岁为多 病因与发病机理 乙型肝炎病毒 HBV 肝癌患者血清HBV检出率高达90 肝癌高发区HBsAg阳性者发生HCC的机率比阴性者高6 50倍 HBV的X基因可能会改变HBV感染的肝细胞的基因表达 并与癌变有关HBV引起肝细胞对化学致癌剂代谢的改变 乙型肝炎病毒 HBV 说明HBV感染是肝癌发生的基础 丙型肝炎病毒 HCV 我国资料显示HCC中5 8 患者抗HCV阳性 对照组为0 2 HCV和HBV合并感染者多 两者在与肝癌关系上有联合效应在日本 与HCV有关肝硬化病例中35 发展成肝癌 HCV与肝癌的关系在日本可能重要 其他肝炎病毒 戊型肝炎与肝癌的关系迄今未见报告丁型肝炎仅仅伴随乙型肝炎感染 关系不明确 黄曲霉毒素 aflatoxin AF AFB1毒性最大动物肝癌最强的致癌剂肝癌高发区与AF对粮食的污染有关摄入剂量与肝癌发病率呈线性函数关系与人肝癌的关系迄今尚无直接证据 与HBV有协同致癌作用 饮水污染 一般居民饮沟塘水饮井水发病率12 61 3 可能与沟塘水中致突变 致癌 促癌物以及兰绿藻类毒素有关 遗传因素 家族聚集性肝癌是多因子病在多因子基础上有主基因的效应主基因可能为常染色体隐性性状基因频率估计为0 25主要外因为HBV慢性感染 其他 酒精中毒亚硝胺农药如有机氯类等微量元素中华枝睾吸虫和后睾吸虫病可引起胆管癌血吸虫病的流行区与肝癌并不一致 南北肝癌流行模式 南方地区的危险因素为 HBsAg 家族肝癌史 饮沟塘水北方地区的危险因素为 HBsAg 家族肝癌史 个人肝炎史和饮酒 原发性肝癌 小癌型小癌型 单个癌结节直径 3cm 或相邻两个癌结节直径之和 3cm 原发性肝癌 弥漫型癌结节小 呈弥漫性分布 原发性肝癌 结节型结节型 癌结节一般 5cm亚型 单结节 融合结节 多结节 原发性肝癌 巨块型块状型 癌肿直径 5cm 其中 10cm巨块型亚型 单块型 融合块型 多块型 组织学分型 肝细胞型占原发性肝癌的80 90 大多伴肝硬化纤维板层样癌 fibrolamellarcarcinomaoftheliver 包绕癌巢有板层状纤维 手术切除率高 以年轻人多 预后较好胆管细胞型混合型 转移 血行转移肝内血行转移发生最早 最常见淋巴转移以肝门淋巴转移为最多种植转移直接蔓延 临床表现 肝区疼痛 消化道症状 乏力 消瘦 全身衰竭 晚期病人可呈恶液质 发热 转移灶症状 伴癌综合征 红细胞增多症 低血糖症 高血钙症 肝癌症状 肝癌体征 肝肿大脾肿大腹水黄疸肝区血管杂音肝区摩擦音转移灶的相应体征 根据全国肝癌会议拟定的分期标准 I期 无明显症状和体征 又称亚临床期II期 出现临床症状或体征但无III期表现者III期 有明显恶液质 黄疸 腹水 或远处转移之一者 肝癌的TNM分期 I期 T1 N0 M0II期 T2 N0 M0III期 T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N0 N1 M0IVA期 T4 N0 N1 M0IVB期 T1 T4 N0 N1 M1 肝癌并发症 肝硬化的并发症癌结节破裂出血继发感染 全身衰竭 消化道出血 肝昏迷 肝癌破裂是导致原发性肝癌死亡的主要原因 诊断 甲胎蛋白 AFP AFP是一种胚胎期所特有的蛋白质 由肝细胞及卵黄囊产生它是肝细胞癌定性诊断中最敏感的方法正常人血清中可测出微量 20 g L 肿瘤标志物检查 甲胎蛋白 AFP 肝细胞癌70 90 升高AFP 400 g L 4周的前提下对肝癌的诊断有较高的特异性异质体 variant FucAFP 肝癌小扁豆凝集素结合型AFP 25 慢性肝病结合型AFP 25 肿瘤标志物检查 其他肝癌标志物 谷氨酰转肽酶 GT GGT GGTII 对肝癌有颇高的特异性 在AFP阴性的病例中有84 为阳性异常凝血酶原在肝癌中有约80 的阳性率 如与AFP联合检查 则阳性率达87 L 岩藻糖苷酶 AFU 在肝癌中亦有约80 阳性率 但特异性较差 肿瘤标志物检查 病理组织和病理细胞学检查 侵入性检查对肿瘤的定性诊断最有价值多采用B超引导下细针穿刺活检 定位诊断 B超 B超 CT 原发性肝癌巨块型 磁共振成像 MRI 选择性肝动脉造影 诊断标准 病理诊断 肝组织学检查证实为原发性肝癌肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌 临床诊断 一 若无其他肝癌的证据 AFP放射免疫法测定 400 g L 持续四周 并能排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者 临床诊断 二 影像学检查肝内有明确的实质性占位性病变 除外肝血管瘤和转移性肝癌 并符合下列条件之一者AFP 200 g L典型的原发性肝癌影像学表现无黄疸而 GT ALP明显升高其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化 鉴别诊断 AFP阳性肝癌的鉴别诊断 妊娠妇女生殖腺胚胎源性肿瘤消化道肿瘤慢性活动性肝炎 肝硬化伴活动性肝炎 肝囊肿 AFP阴性肝癌的鉴别诊断 转移性肝癌 AFP阴性肝癌的鉴别诊断 肝脓肿 AFP阴性肝癌的鉴别诊断 肝脓肿 AFP阴性肝癌的鉴别诊断 肝包虫 AFP阴性肝癌的鉴别诊断 肝血管瘤 AFP阴性肝癌的鉴别诊断 诊断步骤 定性AFP FucAFP GT等病理组织 细胞学检查定位B超 CT MRI 血管造影 治疗 手术治疗 首选 早期切除是提高生存率的关键手术适应征诊断明确 病变局限于一叶或半肝者无明显黄疸 腹水或远处转移者肝功能代偿尚好 凝血酶原时间 50 者心 肺 肾功能耐受者 非手术治疗 肝动脉栓塞化疗 TACE 肝动脉栓塞化疗 TACE 术后 TACE 原理正常肝组织70 75 门静脉肝癌95 99 肝动脉载体 积聚在肝癌组织中碘化油储池 防治化疗药分解栓剂 血管栓塞 血供 TACE 操作股动脉穿刺导管置入腹腔动脉干或肝总动脉明确肿瘤位置 大小夹心法注入化疗药物 TACE适应症建议 一般情况较好 无重要脏器器质性病变肝功能正常 属ChildA级或B级局部情况肿瘤多发 且分在左右两叶肿瘤较大合并肝硬化门静脉内无癌栓 肝内外胆管无癌栓肝癌切除术后近期复发 TACE并发症 急性胃十二指肠病变脾梗死肾梗死肺栓塞胆囊梗死肝损害栓塞后综合征 无水酒精瘤内注射 PEI 无水酒精瘤内注射 PEI PEI适应症建议 一般情况较好 或重要脏器有器质性病变 功能不好肝功能有损害 不宜行手术局部情况单个肿瘤 或多个结节型 但不超过5个肝切除术后 近期复发 放射治疗导向治疗生物治疗综合治疗中医中药治疗 其他治疗 预后 影响肝癌预后的主要因素肿瘤大小 分化程度 分期及机体免疫力 预防 预防水源与粮食的污染做好病毒性肝炎预防工作AFP普查 小结 1 最常见的肝癌