原发性支气管肺癌课件_2

原发性支气管肺癌PrimaryBronchogenicCarcinoma 概述 肺癌发生于支气管粘膜上皮 支气管肺癌近50年来发病率明显增高男性 女性男 女3 5 1年龄大多数在40岁以上50 70岁最多见 Incidenceper100 000population Male54 8Female8 1Male75 9Female10 3Male39 3Female11 2Male47 6Female16 1Male41 7Female17 4Male12 9Female2 6Male29 1Female7 7Male69 6Female32 9Male19 3Female7 9Male55 1Female7 6 ParkinDM etal CACancerJClin 1999 49 33 64 EasternEurope Japan AustraliaNewZealand China NorthernAfrica SouthernAfrica CentralAmerica WesternEurope NorthAmerica TemperateSouthAmerica LUNGCANCERWorldwideincidence ParkinDM etal CACancerJClin 1999 49 33 64 LUNGCANCER5 yearsurvivalrates 1 吸烟公认2 大气污染3 职业致癌因素4 放射线5 饮食营养6 其他 感染 结核 真菌 病毒 遗传因素 免疫功能低下 病因和发病机制 长期大量吸烟 长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素纸烟燃烧时释放致癌物质 苯并芘 长年40支 每日肺鳞癌 和小细胞癌发病率比不吸烟者4 10倍 大气污染 城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关城市居民较农村发病率高2倍 物理化学致癌因素 工业部门和矿区工人肺癌发病率高长期接触 砷铬镍放射性物质可以诱发肺癌 其他 人体内在因素如 免疫状态遗传因素肺部慢性炎症基因异常表达 P53 B1 基因突变 肺癌的发生 肺癌的发生是遗传特性和环境影响因素之间相互作用的结果 肿瘤发生的一个重要特点是接触致癌物到临床上出现新生物之间的延迟时间 lagtime 涉及到肺癌的发生和发展的基因和基因产物包括控制细胞周期 信号通路 细胞凋亡 血管生成和转移能力等方面 肺癌中常见的基因改变 肺癌分子遗传学的临床应用 诊断 检查痰液中或BAL中的K ras突变 有12 5 非肿瘤患者也呈阳性 同时 检测这些基因突变可以鉴别SCLC和NSCLC 提示预后 利用多基因的改变结合组织病理学的资料对预测I期NSCLC患者的预后是有用的 特异性遗传学的改变可以提示对治疗方式的反应 治疗作用 通过检测遗传特性的改变选择最佳的治疗方法 分类1 解剖学分类 中央型 周围型2 组织学分类 小细胞肺癌 SCLC 非小细胞肺癌 NSCLC 病理 中央型 生长在主支气管或叶支气管近肺门者 周围型 生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边 支气管肺癌 肺泡细胞型腺癌 支气管肺癌 大细胞未分化型 支气管肺癌 小细胞未分化型 一 癌肿本身引起的症状咳嗽 咯血 胸闷 气急 喘鸣 发热 消瘦 二 肿瘤局部扩展引起的症状胸痛 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑 上腔静脉阻塞综合征Pancoast癌 Horner ssyndrome臂从神经压迫征 三 远处转移引起的症状脑 骨骼 肝 锁骨上淋巴结 临床表现 四 作用于其他系统引起的肺外表现 伴癌综合征paraneoplasticsyndrome 肥大性肺性骨关节病 hypertrophicpulmonaryosteoarthropathy 促性腺激素 促肾上腺皮质激素样物 Cushingsyndrome 抗利尿激素 神经肌肉综合征 高钙血症 其他5 羟色胺 支气管痉挛心动过速皮肌炎等 不同组织类型肺癌患者的症状和体征 注 50 患者出现此症状 肺癌的症状 纵隔受累部位与症状 由原发肿瘤引起的症状 咳嗽 45 75 最常见咯血 27 57 间断咯血或痰中带血胸闷 气促 支气管狭窄所致体重下降 8 68 发热 气促或喘鸣 肿瘤局部转移引起的症状 胸痛 1 4 1 2 呼吸困难咽下困难声音嘶哑 2 18 上腔静脉阻塞综合症Horner综合症 肺上沟癌 Pancoast瘤 常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小 上眼睑下垂 额部少汗等 由肿瘤远处转移引起的症状 转移至脑 CNS 转移至骨骼 转移至肝 转移至淋巴结 非转移性肺外表现 副癌综合征 可随肿瘤的治疗而消退 内分泌紊乱与代谢异常 肺癌可分泌20余种生物活性物质和激素 SCLC中26 有内分泌紊乱 有临床症状仅5 库兴氏综合症 类癌综合症 抗利尿激素 ADH 分泌增加 促性腺激素 HCG 分泌增加 神经肌肉系统表现 肌无力和多发性肌炎末梢神经病 肌肉疼痛和感觉异常小脑变性 共济失调 眩晕 眼球震颤 结缔组织和骨骼系统 肥大性肺骨关节病黑色棘皮症 腋窝或肢体屈面皮肤增厚 色素沉着硬皮病 血液系统 血栓性表现 游走性栓塞性静脉炎 心内膜炎出血性表现 DIC 贫血 血小板减少性紫癜 一 胸部X线1 中央型肺癌2 周围型肺癌3 细支气管肺泡癌 实验室和其他检查 右上肺癌 肺癌 波浪征 1 发现小病灶 3mm2 可发现X线检查隐藏区 如心包后 纵隔处 脊柱旁等3 对肺门 纵隔淋巴结有无转移 诊断价值高4 肿块的实性 囊性可明确诊断 二 电子计算机X线体层显像 CT 左下叶后基底段腺癌 左上叶肺癌并左上叶不张 左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎 三 磁共振显像 MRI 了解小病灶较CT差 了解血管与肿瘤关系较CT好 磁共振显示周围型肺癌 四 正电子发射计算机体层扫描 PET 五 纤维支气管镜检查 1 可直视到支气管内新生物2 明确肿瘤部位3 可病理活检和刷检4 中央型阳性率高 六 痰脱落细胞学检查 鳞癌腺癌小细胞癌 七 放射性核素扫描 八 纵隔镜 胸腔镜检查 开胸肺活检 九 活体组织检查 淋巴结 经皮穿刺 胸膜活检 十 其他 胸水检查 肿瘤标志物 基因诊断等 诊断标准 综合判断 症状 体征 检查 影像学 病理学 注意可疑征象排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法 而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段 高危人群的排癌检查 1 无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 3周 治疗无效2 原有慢性呼吸道疾病 咳嗽性质发生改变者3 持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者 反复发作的同一部位的肺炎4 原因不明的肺脓肿 无中毒症状 无大量脓痰 无异物吸入史 抗炎效果不佳5 原因不明的四肢关节疼痛或杵状指6 X线的局限性肺气肿或段 叶性肺不张7 孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者8 原有结核病灶已稳定 而形态或性质发生改变者9 无中毒症状的胸腔积液 尤以血性 进行性增加者10 肺外表现 肺癌的分期 对肺癌进行准确的分期 对选择治疗方案和判断患者的预后有重要意义 非小细胞肺癌 利用TNM系统对NSCLC进行分期 T tumor 肿瘤 N regionallymphnodes 区域性淋巴结 M metastases 转移 这种分期准确反映了生存率 例如NSCLCIA期5年生存率是61 而IV期则为1 TNM的定义 1 TNM的定义 2 少见情况 表浅肿瘤只侵犯支气管壁 不论侵犯范围大小 即使侵及主支气管的远端仍列为T1 伴有肺癌的胸腔积液多数是由肿瘤引起 但有少数病人反复细胞学检查均为阴性 而且并非血性 也不是渗出液 如临床上认为不是肿瘤直接引起的 仍应定为T1 T2或T3 同侧不同肺叶的转移灶列为T4 肺癌的TNM分期 隐匿期TxN0M00期Tis原位癌 TisN0M0 期 aT1N0M0 bT2aN0M0 期 aT2bN0M0 T1N1M0 T2aN1M0 bT2bN1M0 T3N0M0 期 aT1 2N2M0 T3N1 2M0 T4N0 1M0 bT4N2M0 任何T N3M0 期任何T 任何N M1 小细胞肺癌的临床分期 注 上腔静脉综合征 声带麻痹 食管受压不作为分期要素 符合T4的胸腔积液应属于广泛期 鉴别诊断 肺结核肺部炎症结核性胸膜炎肺部其他肿瘤纵隔淋巴肉瘤 肺结核Pulmonarytuberculosis 结核球周围型肺癌肺门淋巴结结核中央型肺癌粟粒性结核肺泡细胞癌 结核球tuberculoma 多见于青年病程长上叶后段下叶背段X线密度不均钙化点肺内散在结核灶 肺门淋巴结结核 儿童青年常见结核中毒症状结核菌素实验阳性抗痨有效 粟粒性结核 常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显 肺部炎症 肺炎Pneumonia肺脓肿Lungabscess 肺炎 肺癌 1 4 早期肺炎形式出现肺癌所致肺炎起病缓慢无毒性症状抗炎治疗吸收缓慢 肺脓肿 明显感染症状痰多脓性抗痨无效X线薄壁空洞内壁光滑常有出血 肺脓肿 肺部其他肿瘤 良性肿瘤Benigntumor支气管腺瘤Bronchialadenoma 良性肿瘤 错构瘤 纤维瘤 软骨瘤病程长生长缓慢大多无症状X线 密度均匀多无分叶 质地坚韧X线片可见钙化区绝大多数小于2厘米 肺错构瘤主要由良性软骨构成如图 与纤维血管基质混在一起左边散布支气管腺体错构瘤是发生于一个器官由所在部位的正常组织成分构成的肿瘤 支气管腺瘤 发病年龄轻女性多见临床表现X线表现与肺癌相似鉴别困难常开胸探查术后病理 纵隔淋巴肉瘤 肉瘤生长迅速常有发热伴有浅表淋巴结肿大放疗高敏照射后迅速缩小 1 非小细胞癌 a期手术为主的综合治疗 b期放疗为主的综合治疗 期化疗为主的综合治疗2 小细胞癌 化疗为主 辅以手术 放疗 治疗 80 肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会手术治疗仍然是非小细胞癌肺癌最重要最有效治疗手段目前我国手术切除率85 97 术后30天死亡率 2 5年生存率为30 40 手术治疗 手术目的 彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结尽可能保留健康肺组织 手术类型 肺叶切除 袖状切除 Lobectomy全肺切除Lneumonectomy楔型切除Limitedresection 肺叶切除 袖状切除 全肺切除 全肺切除 楔型切除 手术禁忌症 胸外转移锁骨上淋巴结腋部淋巴结远处转移脑肝骨器官广泛肺门纵隔淋巴结转移胸膜转移侵及胸壁肋骨心肝肾等脏器功能障碍全身情况差 放疗Radiotherapy 单纯放疗 年生存率 放疗敏感度 小细胞癌 鳞癌 腺癌晚期患者骨转移剧痛姑息放疗减轻症状 放疗禁忌症 恶病质者高度肺气肿全身或胸膜肺广泛转移病变范围广泛癌性空洞或巨大肿瘤 药物治疗Chemotherapy 化疗Chemotherapy中医中药Traditionalmedicine 化疗 小细胞癌疗效好单纯 缓解症状综合 手术 放疗 新辅助化疗防止肿瘤复发提高治愈率小细胞肺癌 CE方案非小细胞肺癌 MVP方案NP方案 中医中药 改善症状提高机体免疫力杀灭肿瘤细胞延长生命 免疫治疗 非特异性免疫疗法 卡介苗转移因子干扰素等生物制品左旋咪唑等药物激发人体免疫功能特异性免疫疗法 自体肿瘤细胞或加用佐剂后皮下接种 基因治疗Genetherapy 分子生物学在肺癌外科的应用前景 肿瘤细胞与正常细胞最主要区别在于肿瘤细胞具有不受控生长增殖性癌的转移是在癌细胞获得不受控生长增殖能力的基础上出现的性状正常细胞的生长和增殖能力与整体相适应细胞分裂受到严密的调控由于某些原因解除了细胞的增殖受控性导致细胞自由增殖即癌变 细胞癌变后癌细胞产生后裔仍然是癌细胞证明癌变是细胞发生遗传性改变的过程细胞增殖如何丧失调控变成自由增殖的癌细胞涉及到众多基因调控发生改变的过程肺癌的发生也是一个多基因多阶段的过程肺癌细胞的基因型及表现型均有众多改变表现为癌基因抑癌基因肿瘤相关基因的点突变扩增异位缺失以及某些抗原分子异常表达 已知与肺癌发生发展有关的基因已达20多种其中显性癌基因的变异以rasmycc erB 2基因为主三分之一肺癌出现ras基因突变其中以k ras基因突变为最明显其突变点主要