原发性支气管肺癌病人护理

1 原发性支气管肺癌病人的护理 2 学习目标 1 了解肺癌的病因和发病机制 2 熟悉肺癌的不同分类及其特点 实验室及相关检查 治疗原则 3 掌握肺癌的临床表现 护理要点 3 原发性支气管肺癌primarybronchogeniccarcinoma 起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤 简称肺癌 lungcancer 常有区域性淋巴结和血行转移早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状病情进展速度与细胞生物特性有关 4 中国2000年不同性别主要恶性肿瘤死亡率及构成 全部143 30全部76 91 5 中国肺癌流行趋势 1973 2005年中国肺癌死亡率的变化趋势 6 病因和发病机制 1 吸烟 苯并芘 尼古丁 亚硝胺 钋等 吸烟是肺癌第一位危险因素 7 病因和发病机制 1 吸烟2 职业因素 石棉 无机砷化物 煤烟 焦油 芥子气 氡 橡胶等 8 病因和发病机制 1 吸烟2 职业因素3 空气污染 大环境污染 煤烟 工业废气 公路沥青小环境污染 室内被动吸烟 烹调油烟 9 病因和发病机制 吸烟职业因素空气污染电离辐射 10 病因和发病机制 吸烟职业因素空气污染电离辐射饮食与营养 体内维生素A缺乏 11 病因和发病机制 吸烟职业因素空气污染电离辐射饮食与营养肺部慢性病变 慢支 肺结核 弥漫性肺间质纤维化 12 病因和发病机制 吸烟职业因素空气污染电离辐射饮食与营养肺部慢性病变遗传和基因改变 外因诱发细胞的恶性转化和不可逆基因改变 13 病理和分类 起源于支气管黏膜上皮可向支气管管腔和肺组织生长可通过血液 淋巴或支气管转移扩散分布 右肺 左肺 上叶 下叶 14 病理和分类 按解剖学部位分类中央型肺癌 鳞癌 小细胞癌多见周围型肺癌 腺癌多见 15 按解剖部位分类 16 17 中央型 周围型 18 按组织病理分类 鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞癌其他小细胞肺癌 SCLC 19 按组织病理分类 鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞癌其他小细胞肺癌 最常见的肺癌老年男性多发与吸烟关系密切中央型多见向管腔内生长癌组织易变性 坏死生长缓慢对放 化疗较敏感经淋巴转移 血行转移晚 20 鳞状细胞癌 21 22 23 按组织病理分类 鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞癌其他小细胞肺癌 青年女性多见与吸烟关系不大起源于支气管上皮周围型多见管外生长局部浸润 经血道转移早常于体检时发现 24 25 26 27 28 29 30 按组织病理分类 鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞癌其他小细胞肺癌 甚少见起源于大支气管分化程度低发现往往较晚预后很差 31 按组织病理分类 鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞癌其他小细胞肺癌 32 按组织病理分类 鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞癌其他小细胞肺癌 发病年龄较轻 男性多见恶性程度最高中心型肺癌多见生长快较早出现淋巴 血行转移癌细胞有内分泌功能对化疗最为敏感预后较差 33 小细胞癌Smallcellcarcinoma 34 35 转移途径 直接扩散 沿支气管壁并向支气管腔内生长淋巴转移 常见的扩散途径 累及锁骨上 颈部 腋下 主动脉旁淋巴结血行转移 晚期表现 常见肝 骨 脑 36 2009年国际肺癌分期 T分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量 或痰脱落细胞 或支气管冲洗液中找到癌细胞 但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据TIS 原位癌 37 2009年国际肺癌分期 T1期 肿瘤最大径 3cm 局限于肺或脏层胸膜内支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管 即未累及主支气管根据肿瘤大小 T1分为 T1a 2cm T1b 2cm 3cm 原因 在没有淋巴结转移的患者中 T1a和T1b的5年生存率相差4 51 和47 HR为1 27 T1bvsT1a 38 2009年国际肺癌分期 T2期 肿瘤最大径 3cm 7cm 肿瘤已侵犯到主支气管 距隆突 2cm侵犯脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎 但未侵犯到单侧整个肺根据肿瘤大小 T2分为 T2a 3cm 5cm T2b 5cm 7cm 原因 T2a和T2b的5年生存率相差15 45 和31 根据肿瘤大小 原T2之肿瘤 7cm者归为T3 原因 肿瘤 7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期 39 2009年国际肺癌分期 T3期 肿瘤 7cm或直接侵及 胸壁 包括肺上沟瘤 横膈 膈神经 纵膈胸膜 心包肿瘤位于左右主支气管 距隆突 2cm 但未侵及隆突伴有全肺不张或阻塞性肺炎在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内 有独立的肿瘤结节原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3 原因 该类型肺癌5年生存率 25 明显优于T4期 7 甚至优于第六版分期T3患者 15 HR 0 007 P 0 001 40 2009年国际肺癌分期 T4期 任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一 纵膈 心脏 大血管 气管 喉返神经 食管 椎体 隆突原发肿瘤所在的同侧肺内 有独立的肿瘤结节 41 2009年国际肺癌分期 T4期 原M1中之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4原因 该类型肺癌的预后 10 与T4肺癌预后相似 7 10 vs7 HR 0 86 P 0 0002 原T4中之胸膜转移 恶性胸腔积液 恶性心包积液 胸膜转移 归为M1原因 该类型肺癌的预后 5年生存率只有2 明显差于T4 2 vs7 HR 0 72 P 0 001 42 2009年国际肺癌分期 N分期 Nx 不能确定局部淋巴结的转移N0 没有局部淋巴结的转移 43 2009年国际肺癌分期 N分期 N1 转移到同侧支气管旁和 或同侧肺门淋巴结 包括直接侵入肺内的淋巴结N2 转移到同侧纵膈和 或隆突下淋巴结N3 转移到 对侧纵膈 对侧肺门 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 44 2009年国际肺癌分期 M分期 Mx 无法确定有无远处转移M0 无远处转移M1 M1a 对侧肺内出现转移结节 胸膜转移结节 恶性胸腔 或心包 积液M1b 胸腔外的远处转移变化原因 胸腔外远处转移的预后最差 中位生存期4 7个月胸膜转移的中位生存期为7 10个月对侧肺转移的中位生存期9 11个月 45 TNM分期变化情况 T2aN1M0IIB降期为IIAT2bN0M0IB升期为IIAT4N0 1M0IIIB降期为IIIA 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 临床表现 59 临床表现 原发肿瘤引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征肺外转移引起的症状和体征癌作用于其他系统引起的肺外表现 60 由原发肿瘤引起的症状和体征 咳嗽血痰或咯血呼吸困难或喘鸣发热消瘦 首发症状 61 62 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛 声音嘶哑咽下困难胸腔积液上腔静脉阻塞综合征Horner综合征 63 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛声音嘶哑咽下困难胸腔积液上腔静脉阻塞综合征Horner综合征 64 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛声音嘶哑咽下困难胸腔积液上腔静脉阻塞综合征Horner综合征 65 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛声音嘶哑咽下困难胸腔积液上腔静脉阻塞综合征Horner综合征 66 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛声音嘶哑咽下困难胸腔积液上腔静脉阻塞综合征Horner综合征 67 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛声音嘶哑咽下困难胸腔积液上腔静脉阻塞综合征Horner综合征 交感神经受压 68 霍纳综合征 69 肺外转移引起的症状和体征 转移至中枢神经系统转移至骨骼转移至腹部转移至淋巴结 颅内压增高 癫痫发作 偏瘫 小脑功能障碍 定向力 语言障碍 骨痛 病理性骨折 椎管压迫受阻 关节转移 关节腔积液 锁骨上淋巴结 肺癌转移的常见部位固定 坚硬 无痛感 渐增大 70 胸外表现 又称副癌综合征 paraneoplasticsyndrome 指除外肿瘤本身压迫肺癌非转移性胸外表现 71 72 胸外表现 肥大性肺性骨关节病分泌促性腺激素分泌促肾上腺皮质激素样物分泌抗利尿激素分泌异生性甲状旁腺激素 高钙血症神经肌肉综合症 73 74 75 76 影像学及其他检查 胸部普通X线检查CT磁共振显像纤维支气管镜检查痰脱落细胞检查经胸壁细针穿刺活检肿瘤标记物检查 77 78 右肺上叶肺癌合并肺不张a 边缘呈倒 s 形b 肺不张中有坏死空洞 79 周围型肺癌 正位有毛刺 80 周围型肺癌 侧位见切迹 81 周围型肺癌 呈结节状 有毛刺 中央液化呈偏心空洞 82 影像学及其他检查 胸部普通X线检查CT磁共振显像纤维支气管镜检查痰脱落细胞检查经胸壁细针穿刺活检肿瘤标记物检查 83 左上肺周围肺癌CT 84 85 影像学及其他检查 胸部普通X线检查CT磁共振显像纤维支气管镜检查痰脱落细胞检查经胸壁细针穿刺活检肿瘤标记物检查 86 正常支气管 正常支气管隆突 87 Fig3SquamousCellCarcinoma Trachea Fig4AdenocarcinomaLeftLingularBronchus 88 气管瘘口 89 气管腺癌 90 右主支气管远端腺癌 91 左下肺内前基底段支气管内肿瘤 92 左主支气管内鳞癌 93 94 影像学及其他检查 胸部普通X线检查CT磁共振显像纤维支气管镜检查痰脱落细胞检查经胸壁细针穿刺活检肿瘤标记物检查 95 96 97 化疗 手术 放疗 98 手术治疗 新近展 扩大手术适应证 缩小手术切除范围 气管隆突成形术非小细胞肺癌 期和 期患者 以治愈为目标的手术切除治疗以同侧纵隔淋巴结受累的 期患者 行原发病灶及受累淋巴结手术切除小细胞肺癌 化疗为主 辅以手术 99 肺癌术式的选择 局部切除术 癌块切除和肺段切除 体积小的原发癌 年老体弱肺功能差 癌分化好恶性度较低者 肺叶切除术 孤立性周围型肺癌 局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大 全肺切除 上述方法不能切除病灶 隆突切除和重建术 肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时 100 肺叶切除 袖状切除 Lobectomy 101 隆突成型术 102 全肺切除pneumonectomy 103 全肺切除pneumonectomy 104 楔型切除Limitedresection 105 大体标本 106 放射治疗 放疗作用分类根治性放疗 病灶局限 因解剖原因不便手术或患者不愿意手术者姑息性放疗 抑制肿瘤的发展 延迟肿瘤扩散和缓解症状放疗效果 小细胞癌 鳞癌 腺癌放射剂量 107 化学药物治疗 小细胞肺癌EP方案 VP 16100mg m2 d 静脉注射 第1 3天 DDP80mg m2 静脉滴注 第1天 每3周为1周期 ACE方案 CTX1000mg m2 静脉注射 第1天 ADM45mg m2 静脉滴注 第1天 VP 1680mg m2 d 静脉滴注 第1 3天 每3周为1周期 非小细胞肺癌EP方案 VP 16100mg m2 d 静脉注射 第1 3天 DDP100mg m2 静脉滴注 第1天 每3 4周为1周期 TP方案 TXL135 175mg m2 静脉注射 第1天 DDP75 80mg m2 静脉滴注 第1天 每3周为1周期 108 其他治疗 中医中药治疗 应用辩证论治法则治疗肺癌 一部分病人的症状得到改善 寿命延长 免疫治疗特异性免疫治疗 用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后 做皮下接种进行治疗 非特异性免疫治疗 用转移因子 干扰素 胸腺肽 香菇多糖等生物制剂 激发和增强人体免疫功能 109 护理要点 110 疼痛 评估疼痛疼痛的部位 性质和程度疼痛加重和减轻的因素影响病人表达疼痛的因素疼痛对日常生活的影响程度减少可诱发和加重疼痛的因素环境 操作轻柔 减轻疼痛方法控制疼痛药物止痛物理治疗 111 112 113 114 镇痛药的给药原则 过量镇痛疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 TonessenTI ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients NewYork HemispherePublishing 1990 p51 adaptedfromTwycross 1982 时间 时间 疼痛发作 需要服止痛药 PRN给药方案 115 止痛步骤 非鸦片制剂 辅助治疗 弱鸦片制剂 非鸦片制剂 辅助疗法 强鸦片制剂 非鸦片制剂 辅助疗法 第一步 第二步 第三步 持续疼痛 持续疼痛 116 WHO癌痛的三阶梯治疗原则 117 给药方法 口服皮下注射静脉注射硬膜外给药 epiduralline PCApump贴剂 patch 118 常规给药 吗啡30mgQ4h 06 10 14 18 22 02 临时给药 ex 吗啡20mgQ2hPRN02 04 06 08 10 14 16 18 20 22 24 119 有关疼痛的误解吃止疼药容易使人成瘾疼痛是癌症的一部分 不可能被控制 癌症病人最后都 疼死 强力止疼药应该留在最后 当疼痛实在无法忍受时或其他止痛药无效时 才能使用注射比口服效果好 120 有关疼痛的误解杜冷丁可有效缓解癌症疼痛如果定时给病人注射吗啡类止痛药 会引起呼吸抑制 加速死亡疼痛时才止痛 尽量少用药长期用药的病人 生理盐水也能止痛 121 记住 口服是首选要按时给药按阶梯给药用药剂量个体化 122 非药物给药心理护理基础护理 123 手术前护理 改善肺泡通气和换气功能 戒烟 呼吸功能失常的病人 使用机械通气治疗 保持呼吸道通畅 注意口腔卫生 遵医嘱给予抗生素 124 术前指导 指导病人练习腹式呼吸咳嗽咳痰指导病人使用呼吸训练器床上腿部运动术侧手臂和肩膀震动练习介绍胸腔引流设备 125 饮食营养丰富适宜进餐环境肠内 肠外营养术前禁食8小时 禁饮6小时 126 术后护理 予以合适体位病人意识未恢复时取半卧位 头偏一侧 血压稳定后 取半坐卧 肺叶切除者采用平卧或左右侧卧位 肺节切除术或楔型切除术者 健侧卧位 全肺切除术者 1 4侧卧位 如完全患侧卧位 使纵隔移位 如完全健侧 压迫健健侧肺 影响呼吸 若有血痰或支气管瘘管 应取患侧卧位并通知医师 避免采取垂头仰卧式 1 2小时更换体位一次 避免下肢静脉血栓和肺不张 127 维持呼吸道通畅鼓励病人深呼吸咳嗽咳痰观察病人呼吸情况给予氧气吸入