第四十六章_胰腺疾病【精品医学课件】.ppt

1 王元浩辽宁中医药大学第一临床学院西医外科教研室 第四十六章胰腺疾病 2 第一节解剖生理概要 3 1 胰的位置与毗邻 4 2 胰的分部 5 3 胰腺的血液供应 6 4 胰管的解剖关系 7 5 胰管的开口及胰腺的功能 8 第二节胰腺炎 9 急性胰腺炎是常见的急腹症之一 按病理分类可分为水肿性和出血坏死性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎病情轻 预后好 出血坏死性胰腺炎则病情凶险 死亡率高 不仅表现为胰腺的局部炎症 而且常常涉及全身多个脏器 一 急性胰腺炎 10 1 胆道疾病2 过量饮酒3 十二指肠液反流4 创伤因素5 胰腺血循环障碍6 其他因素 一 致病危险因素 11 胆总管结石 胆囊结石 胆道疾病 一 致病危险因素 一 急性胰腺炎 12 胆道蛔虫 一 急性胰腺炎 一 致病危险因素 13 过量饮酒 一 急性胰腺炎 一 致病危险因素 14 十二指肠液反流 一 急性胰腺炎 一 致病危险因素 15 二 发病机制与病理生理 在正常情况下 胰液中的酶原只有在十二指肠内被胆汁和肠液中的肠激酶激活后 方具有消化功能 在上述致病因素存在时 各种胰酶通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活 这些具有活性的胰酶将产生局部和全身损害 16 磷脂酶A溶血卵磷脂细胞坏死 胰舒血管素血管扩张通透性增加 脂肪酶胰周脂肪坏死脂肪酸与钙离子结合皂化斑形成血钙降低 手足抽搐 弹力蛋白酶可破坏血管壁胰腺导管胰腺出血和坏死 二 发病机制与病理生理 胰腺和胰周组织的广泛充血 水肿甚至出血 坏死 并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体 17 胰液排出受阻 梗阻解除 炎症消退 胰管内压增高 胰管上皮受损 胰酶激活 胰腺自我消化 胰腺充血水肿 水肿型胰腺炎 梗阻未解除 大量胰酶激活 胰腺及周围组织消化 出血坏死性胰腺炎 假性胰腺囊肿 痊愈 并发症 MODS 二 发病机制与病理生理 18 基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿 充血 出血和坏死 1 急性水肿性胰腺炎病变多局限于胰体尾部 病变的胰腺肿胀变硬 被膜紧张 有时可发生局限性脂肪坏死 但无出血 2 急性出血坏死性胰腺炎病变以胰腺实质坏死 出血为特征 胰腺肿胀 呈暗紫色 分叶结构模糊 严重者整个胰腺变黑 腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶 腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液 三 病理 19 正常胰腺组织 三 病理 20 水肿性胰腺炎 三 病理 出血坏死性胰腺炎 21 一 腹痛 二 腹胀 呕吐 三 腹膜炎体征 四 发热 黄疸 五 休克 中上腹偏左 持续剧痛 可放射至背部 左肩 加重时腹痛可扩散至全腹 起初为反射性 后为肠麻痹所致 中上腹 全腹 胰腺坏死组织吸收致发热 胆总管结石或Oddi括约肌痉挛或胰头压迫致黄疸 由于胰腺坏死分解产生的血管活性物质致血管扩张 及胰周肿胀 大量渗液致血容量 四 临床表现 22 六 消化道出血 七 出血征象 八 多器官功能衰竭 九 腹部包块 应激性溃疡所至 Gray Turrer征 腰部蓝 棕色斑 Cullen征 脐周围蓝色斑 由于胰腺坏死释放大量毒素 致二个以上器官功能受损 以肺受损多见 胰腺脓肿或假性胰腺囊肿 为后期并发症 四 临床表现 23 Cullen征 一 急性胰腺炎 24 Gray Turner征 一 急性胰腺炎 25 严重腹胀 腹腔间隔室综合症 一 急性胰腺炎 26 DIC 一 急性胰腺炎 27 五 诊断 1 实验室检查 血清淀粉酶 尿淀粉酶 血清脂肪酶 1 胰酶测定 2 其他项目 包括血常规 血糖 血钙 肝功能 肾功 血气分析及DIC指标等 28 1 腹腔穿刺 腹腔穿刺液淀粉酶异常增高 血性腹水 2 X线 可见肠麻痹后肠胀气 无特异性 3 B超 可显示胰腺大小 胰周有无积液 囊肿 胆道有无结石 4 增强CT 可直接了解胰腺坏死情况 对诊断急性胰腺炎有重要意义 2 特殊检查 29 超声检查 正常胰腺 胰腺炎 30 正常胰腺的CT图像 31 急性水肿性胰腺炎 胰腺平扫CT 32 胰腺增强CT 胰管扩张明显 胰腺坏死 密度不均 33 急性出血坏死性胰腺炎 胰腺增强CT 急性胰腺炎伴胰周积液 肾前筋膜增厚 34 急性出血坏死性胰腺炎 胰腺MRI 35 3 临床分型 1 轻型急性胰腺炎 主要表现为腹痛 恶心 呕吐 腹膜炎范围限于上腹 体征轻 血 尿淀粉酶增高 经及时的液体治疗短期内可好转 死亡率很低 36 除上述症状外 腹膜炎范围大 扩及全腹 体征重 腹胀明显 肠鸣音减弱或消失 可有黄疸 意识模糊或瞻妄 腹水呈血性或脓性 可伴有出血 休克 2 重症急性胰腺炎 3 临床分型 37 实验室检查 白细胞增多 血糖升高 血钙降低 血尿素氮或肌酐增高 酸中毒 PaO2下降 60mmHg 应考虑ARDS 甚至出现DIC 急性肾衰竭等 死亡率较高 早期合并多器官功能障碍的特重型胰腺炎称暴发性胰腺炎 2 重症急性胰腺炎 3 临床分型 38 1 消化道溃疡穿孔2 急性胆囊炎3 急性肠梗阻 六 鉴别诊断 一 急性胰腺炎 39 1 胰腺及胰周组织坏死2 胰腺及胰周脓肿3 急性胰腺假性囊肿4 胃肠道瘘5 出血 七 急性胰腺炎的局部并发症 一 急性胰腺炎 40 一 非手术治疗 用于水肿型胰腺炎 1 抑制胰酶分泌 用一切办法减少的对胰腺的刺激 降低胰酶分泌 1 胃肠减压和禁食 通过减少胃液和食物对肠道的刺激 从而减少胰腺分泌 同时还可减轻胃潴留和腹胀 2 应用H2受体阻滞剂 可抑制间接抑制胰腺的分泌 3 生长抑素 为抑制消化道分泌的激素 可直接或间接抑制胰腺外分泌 八 治疗 原则 抑制胰腺分泌 抗休克 解痉止痛 抗感染 41 2 解痉 止痛 疼痛可以加重休克 又可使血管痉挛 减少对胰腺的血供 3 抗感染 多为革兰氏阴性的肠道细菌 为混合感染 4 纠正 维持水电平衡 补充血容量 5 营养支持 禁食期予TPN 6 中药治疗 呕吐基本控制后可经胃管注入中药 常用复方清胰汤加减 八 治疗 42 一 急性胰腺炎 43 1 手术适应症 诊断不明 不能排除其他急腹症 胰腺和胰周组织继发感染 经非手术治疗 病情继续恶化 暴发性胰腺炎经过短期 24 小时非手术治疗多器官功能障碍仍得不到纠正 伴胆总管下端梗阻或胆道感染者 合并肠穿孔 大出血或胰腺假性囊肿 2 手术治疗 44 2 手术方式 坏死组织清除及引流术 同时行胃造瘘 空肠造瘘 酌情行胆道引流术 3 胆源性胰腺炎的处理 伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人 应该急诊或早期 72小时内 手术 取出结石 解除梗阻 畅通引流 并清除坏死组织及广泛引流 或Oddi括约肌切开 取石及鼻胆管引流术 2 手术治疗 45 小结 急性胰腺炎是常见的急腹症之一 多于暴饮暴食或饮酒后发病 急性水肿型病情轻 预后好 出血坏死型病情凶险 死亡率高 临床以左上腹持续剧烈疼痛 可向肩部放射 恶心 呕吐后腹痛不缓解及腹胀为特点 胰腺投影区可有腹膜炎体征 血或尿淀粉酶检查诊断本病的一项敏感指标 增强CT扫描是较敏感的确诊本病的方法 治疗以非手术治疗为主 主张应用生长抑素 手术主要治疗其并发症 46 教学目的和要求 一 了解胰腺的解剖生理 胰腺炎的病因病理 二 熟悉急性胰腺炎的实验室检查 CT检查 超声波检查特点 三 掌握其临床表现 诊断 鉴别诊断和治疗原则 47 提问 48 1 引起急性胰腺炎最常见的原因是A 暴饮暴食B 胃肠炎C 大量饮酒D 胆石症E 腹部创伤 复习题 49 2 在急性胰腺炎的发病机理中 哪条最为主要 A 胰外伤及甲旁亢B 饮酒及暴饮暴食C 情绪激动及精神过度紧张D 流行性腮腺炎及伤寒E 胆道梗阻及胆汁返流 复习题 50 3 急性胰腺炎的基本病理改变是A 胰液外溢B 皂化斑形成C 胰腺脓肿D 水肿 出血 坏死E 假性胰腺囊肿 复习题 51 4 急性胰腺炎的诊断 下列哪项最有价值 A 上腹剧痛 恶心呕吐B 白血球总数及中性升高C 血清淀粉酶测定D 腹膜刺激症出现E 腹部X片 复习题 52 5 急性出血坏死性胰腺炎的主要表现 以下哪项是不正确的 A 腹痛B 腹胀C 腹膜炎D 低血糖E 休克 复习题 53 6 下列哪项需与急性胰腺炎鉴别 A 溃疡病急性穿孔B 急性胆道感染C 急性肠梗阻D 急性胃肠炎E 急性心肌炎 复习题 54 7 关于急性胰腺炎的非手术疗法 下列哪项是不正确的 A 控制饮食 胃肠减压B 静脉输液 维持水与电解质平衡C 应用抗生素和通里清热中药D 静滴H2受体阻滞剂或生长抑素E 诊断明确 镇痛可