上消化道出血诊治规范课件

急性非静脉曲张性上消化道出血规范化诊治 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 2 上消化道出血发病率 英国 急性上消化道出血是消化医师处理的最常见的急症发病率 50 150 10万人群发病年龄高峰 30 90岁男性 女性 2 1死亡率 4 7 PalmarKR GuidelineGut2002 RollhauserDE 1997 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 3 上消化道出血发病率 美国 每年为100 10万人群每年150 000人住院治疗死亡率为 6 7 消化性溃疡占50 60 死亡率及严重并发症发生率并未减少 YacyshynB Retal DigDis2000 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 4 急性上消化道出血病因 80 的病人明确病因 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 5 1150例上消化道出血病因分析 中国 中原地区 高炜等 新乡医学院学报 2003 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 6 2247例上消化道出血病因分析 中国 西北地区 张岫兰等 甘肃科学学报 2001 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 7 急性上消化道出血 AcuteUpperGastrointestinalBleeding 病因分类 80 的病人可找到出血的病因 按其病因可分为 急性静脉曲张性上消化道出血 AcutevaricealUpperGastrointestinalBleeding AVUGB 急性非静脉曲张性上消化道出血 AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding ANVUGB 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 8 概念 指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血 包括胆管 胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 9 AVUGB病因学 全身性疾病和其他感染 流行性出血热 钩体病 钩虫病等凝血障碍 白血病 淋巴瘤 紫癜 血友病 再障等结缔组织病 淀粉样变 结节病 血管炎等纵隔肿瘤或脓肿 主动脉瘤破入食管 上消化道疾病消化性溃疡 应激性溃疡炎症 肿瘤Mallory Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤 胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石 蛔虫 肿瘤胰腺疾病 NVUGIB 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 10 上消化道出血内镜检查结果 加拿大 KhurooMS etal NEnglJMed 1997 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 11 非静脉曲张性上消化道出血病因比例 酸相关疾病 Mallory Weiss 其他 DavidR etal GastroenterolClinNAm 2003 75 80 肿瘤 血管畸形 横径动脉破裂 血液病 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 12 60 100 不同地区酸相关疾病致出血所占比例 40 37 41 2 52 36 6 50 45 50 60 40 荷兰 巴西 地中海 希腊 法国 芬兰 美国 英国 加拿大 美国 0 20 80 40 HernandezDS etal ArchInternMed 2000 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 13 近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例 盛显仓等 温州医学院学报 2003 0 1 2 3 4 5 6 7 8 89 92 93 96 97 00 出血发生率 0 10 20 30 40 50 PU所占比率 97 00 89 92 P 0 01 N 2189例 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 14 AVUGB病因变迁 酸相关性疾病占主要因素 70 PU仍高达50 左右尽管出血发生率下降 但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 15 NSAIDs对胃肠道损伤 服用NSAIDs患者50 常见胃粘膜糜烂胃溃疡 10 30 20 30 溃疡出血小剂量阿斯匹林 PU发生率29 LaineL GastrointestEndoscClinNAm1996KurataJH etal JFanPract1997 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 16 美国因NSAIDs胃病住院 20 000 年因NSAIDs致死 20 000 年英国上消化道急症入院 65 000 年12 000缘于NSAIDs2230死亡 FosslienE AnnClinLabSci1998 NSAIDs对胃肠道损伤 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 17 1156例PU并发出血诱因分析 魏绍华 李兆申等 第二军医大学学报1998 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 18 Lin等 中华医学杂志 台湾 2002 87例SAP病人48h内镜检查结果 SAP并发su的临床情况 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 19 临床诊治中几个关键问题 病因学变迁规范化的诊治正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗早期内镜检查 据病变特征选择治疗方法抑制胃酸分泌 维持胃内一定的pH是关键积极治疗原发病 预防再出血 李兆申 中华内科杂志 2005 1 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 20 ANVUGB规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南 建议 共识相继问世 2002 BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee NonvaricealUpperGastrointestinalHaemorrhage Guidelines Gut 2002 2002 由中国消化 普外 消化内镜专家审定 应激性溃疡防治建议 草案 中华医学杂志 2002 2004 由中国消化 普外 消化内镜专家审定 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志 2005 1 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 21 正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗 上消化道出血病情严重程度的分级 李兆申 中国指南 中华内科2005 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 22 病情评估 再出血率相关因素年龄超过65岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克呕血或黑便血红蛋白浓度降低需要输血便血或胃管抽取物为新鲜血 病死率相关因素年龄超过60岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克持续或反复呕血 便血或胃管抽取物为新鲜血BUN Scr ALT升高 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 23 出血严重程度的评估 按Rocket危险因素评估年龄增加 死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30 伴发病 死亡率与伴随全身疾病密切相关休克 P 100次 min 收缩压 100mmHg内镜所见 内镜检查正常 Mallory Weiss撕裂或基底洁净的溃疡 极少再出血及死亡 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 24 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 高危 5 中危 3 4 低危 0 2 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 25 失血量的评估 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 26 内镜检查 专家共识意见 准确诊断出血原因 有助于治疗治疗性内镜检查 改善重症患者的预后推荐早期内镜检查 最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者 要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 27 早期内镜检查 据病变特征选择治疗方法 早期内镜检查可发现一些引起出血的粘膜病变出血后24 48h内完成备好止血药物与器械P 120次 分 收缩压 90mmHg 或较基础压 30mmHg Hb 50g L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位 如有两个病变 应判断哪个是出血灶 李兆申 中国指南 中华内科 2005 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 28 内镜检查 时机 出血量相对较少者 半择期内镜检查大出血者 紧急内镜检查条件 血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管 以防误吸目的 查找病因 识别有无静脉曲张 癌症及溃疡判断预后 评估出血 死亡的危险性 识别出血部位施行治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 29 发现出血性溃疡应按Forrest分级 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 30 内镜止血 指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 31 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 32 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 33 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 34 内镜止血的方法 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 36 注射止血治疗 首选1 10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4 16ml初次止血率96 再出血发生率15 2 无证据显示加用硬化剂可降低再出血率 反而有导致注射部位组织坏死的危险性 局部注射无水乙醇 并不优于1 10000肾上腺溶液 注射量难控制 且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂 纤维蛋白胶和凝血酶有效 但操作不简便 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 37 注射止血治疗 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 38 喷洒止血 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 39 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 40 止血夹止血 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 41 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 42 止血夹后注射止血 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 43 止血夹止血 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 44 Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 45 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP P 尿量重点观察有无再出血或继续出血4 6h 血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 46 是否需要复查内镜 指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血 BP P CVP 初次内镜治疗疗效不确切12 24h后可追加治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 47 抑制胃酸分泌 保持胃内pH 6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速 作用持久 高效的制酸剂 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 48 对制酸剂的要求 快速升高pH 6 0 并能持续维持推荐应用PPI 而H2RA不能可靠和恒定升高pH 6 0多项多中心研究证实 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 49 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H 胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H 血小板聚集率下降 解聚 不易止血或再出血 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 50 胃内pH对止血过程的影响 酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5 4以下血小板不能聚集及发生凝血pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6时活性完全丧失 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4 胃液pH 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 52 沙卫红等 胃肠病学与肝病学杂志 1998 不同pH对血小板聚集率的影响 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 53 抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 54 血凝块形成的过程 胃内pH太低血小板聚集率下降 解聚 不易止血或再出血 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 55 不同制酸剂对泌酸的抑制效果 Esomeprazole 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 56 洛赛克静注对健康人胃内pH影响 与用药前比P 0 05 与用药前比P 0 01 李兆申等 1999 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 57 N 16耐信 40mg 1次 日 口服 4 3 0 1 2 3 4 5 6 胃內pH中位值 第1天最初4hr 耐信 Nexium 抑酸效果 5 6 6 4 7 第5天24hr 第1天24hr 长海医院2003 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 58 连服耐信5天不同时间段胃内pH 4的百分比 胃内pH 4的时间百分比 N 16 40mg 1次 日 长海医院2003 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 59 Nexium moreeffectiveacidcontrolthanallotherPPIs Wilder Smith Claar Nilssonetal2002n 35 Wilder Smith R hssetal2002an 36 R hss Hasselgrenetal2002n 114 Wilder Smith R hssetal2002bn 31 Lindetal2000n 36 Omeprazole 40mg Pantoprazole 40mg Rabeprazole 20mg Omeprazole 20mg Nexium 20mg p 0 001 p 0 001 p 0 0001 p 0 001p 0 01 p 0 0001 Lansoprazole 30mg Nexium 40mg Nexium 40mg Nexium 40mg Nexium 40mg Nexium 40mg TimeintragastricpH 4 hours 0 4 8 12 16 20 24 Day5datacrossoverstudies 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 60 Nexium i v highlyeffectiveandrapidacidcontrolsimilartooralNexium Timeafterdose hours MedianpH 0 1 2 3 4 5 6 7 0 3 6 9 12 15 18 21 24 LM L LM D L lunch LM lightmeal D dinner R hssetal DDW2003 Day1 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 61 OralNexium moreeffectiveacidcontrolthanpantoprazolei v Armstrongetal2003 Nexium oral 40mgoncedaily pantoprazolei v 40mgoncedaily n 29 p 0 001 24 Day1 Day5 TimeintragastricpH 4 hours 0 6 12 18 10 4 14 2 6 0 8 1 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 62 生长抑素 大剂量静注生长抑素 抑制胃酸分泌减少内脏血流 理论上有效的止血药 PalmarKR GuidelineGut2002 其他的药物治疗的疗效 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 63 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 64 外科手术 指征 内镜治疗不能有效止血时间 避免午夜 清晨7时间手术术者 有经验的麻醉师 有经验的外科医师术式 胃溃疡 据大小 部位 胃大部切除老年者 身体状况不佳 简化手术 局部切除 缝合溃疡 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 65 随访 溃疡出血者 标准的溃疡治疗 Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者 停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者 出院后6周连续服用PPI 重复内镜检查 观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血 Hp根除者不须胃镜复查 但如须继续服用NSAIDs者 则须复查 PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 66 PPIs防治应激性溃疡出血 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 67 应激性溃疡预防及治疗专家研讨会2002 4 26上海 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 68 高危人群 高龄 65岁 严重创伤休克败血症严重黄疸多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气 中华内科杂志2003 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 69 PPI 临床试验证实对减少重症胰腺炎死亡率和并发症有效 GuidelinesforthemanagementofAP J Gastroenterol Hep 2002 AP诊治指南提出 尽早用PPI 预防应激性溃疡 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 70 升高胃内pH HastingPR NEngJMed1978 298 1041 预防SU 早期应用维持胃内pH 4 0 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 71 PPI在应激性溃疡防治中的应用 大部分ICU患者口服奥美拉唑40mg 天后胃液pH 4给予SUB的高危病人一次静脉注射奥美拉唑40mg与首次静脉注射奥美拉唑80mg 8mg h维持 在12小时内均可控制胃液pH在4 6 BalabanDH etal AmJGastroenterol1997 92 79 83LaterrePF etal CritCareMed2001Oct 29 10 1931 5 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 72 洛赛克对ICU患者胃内pH控制 12小时 24小时 P 0 05 01234567平均pH值 242016128404812162024 40mgiv80mgiv8mg hVD pH 6 P 0 05 小时 小时 pH 4 P 0 05 平均pH值 24小时内维持时间 LaterrePFetal CritCareMed2001 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 73 SU并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内pH 使之 6 0止血及防止再出血 SUB治疗的关键 OME80mgv静推 8mg hiv维持 72h PalmarKR GuidelineGut2002 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内科 74 PPI在上消化道出血中的应用 给药方法比较 YacyshynB R etal DigDis2000 2020 2 25 华西医科大学附一院消化内