胆囊癌 NCCN实践指南.doc

胆囊癌流行病学和高危因素胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。 胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。 诊断及初步病理检查 遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。 对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。B超检查如发现息肉样变，则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。 病理学及疾病分期 大多数胆囊癌主要为腺癌。组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。AJCC制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。 治疗措施 手术评估。 与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。 对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。此方法可以提高生存率。对于伴有黄疸或B超发现团块的患者，在辅助检查确定病灶可以切除的条件下，上述手术方式同样适用。对于成像检查发现团块的病人，应进一步行CT或MRI、肝功能检查、胸片、外科会诊以及残存肝功能的评估。对于伴有黄疸的患者，应进一步行CT或MRI、肝功能检查、胸片、外科会诊以及ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术）/PTC （经皮肝胆管造影术）/MRC（核磁共振胆管造影术）。 对于术后病理证实为T1a期的患者，如果切缘阴性（胆囊被完整切除），则可只进行随访；如胆囊并未完整切除，需再次进行手术。对于T1b期或更晚期的患者，应在CT/MRI和胸片确认无远处转移后，考虑手术切除。对于可手术切除的患者，都应切除肝叶并行淋巴结清扫，胆管切除可以选择。 此外，进行腹腔镜手术的患者还应切除肝门，因为术后此区域容易出现复发。术后除T1，N0期的其他患者，都应行基于5-FU方案的化疗和放疗。一项小规模试验结果显示，完全切除术后患者的5年生存率在接受5-FU化疗和放疗联合治疗后可有提高（分别为64%和33%）62。令人遗憾的是，由于胆囊癌病例数相对较少，目前仅有一项随机临床三期试验评价了辅助疗法对胆囊癌手术术后生存率的影响。此试验在胆囊癌术后应用丝裂霉素/5-FU联合辅助化疗；接受化疗患者的五年生存率显著提高（分别为26%和14%，P0.03）63， 64。无远处转移、肿瘤无法切除患者。 对于肿瘤无法切除、无明显远处转移、不伴有黄疸的患者，可选择基于5-FU方案化疗联合放疗作为辅助治疗手段。尽管如此，患者的总生存率仍然很低。由于目前尚未发现能显著提高总生存率的治疗手段，对于无法手术切除的患者可考虑支持疗法或进行临床试验。最近一项小型试验（8位患者）的研究结果显示，卡培他滨口服可有效对抗无法手术切除的胆囊癌；其中两位患者完全起效，一半患者有一定效果。患者的平均存活时间为9.9个月65。 对于伴有黄疸、术前评估不能手术的患者，应考虑活体组织检查以明确诊断。此类患者可以考虑在化疗（吉西他滨和/或基于5-FU方案化疗）开始前，行胆道减压术作为故息治疗。此外还可考虑进行临床试验