谵妄医学课件.ppt

谵妄 定义 谵妄是由多种原因引起的急性 暂时性脑功能紊乱 特点 急性 暂时性 波动 日轻夜重 可逆 可治疗 意识的组成 意识内容 中枢 双侧大脑皮层 开关系统 传入神经 网状上行激活系统 开关系统 经典的感觉传导径路 特异性上行投射系统 脑干网状结构 非特异性上行投射系统 感觉传导路径 网状上行激活系统AscendingReticularActivatingSystem 激活大脑皮质使之维持一定的兴奋性使机体处于觉醒状态在此基础上产生意识的内容 意识障碍发生机制 广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏脑干的网状上行激活系统 ARAS 损害 流行病学 有基础疾病者 脑卒中 肿瘤 颅内病变 创伤后患者 手术 外伤 严重感染 脱水 电解质紊乱疾病终末段 包括ICU患者 病因 按部位 全身性原因局部原因 全身性原因 代谢性脑病代谢物质异常营养物质缺乏药物过量或中毒缺氧性脑病心律失常休克 窒息呼吸肌麻痹 局部原因 病因 按来源 1 躯体疾病 颅内病变和精神疾病全身性疾病感官受损 2 精神因素 认知障碍精神紧张 焦虑睡眠剥夺环境改变 3 医疗因素 1 手术 老年患者数量增加 麻醉技术不断提高 手术也越来越安全 导致接受手术的老年人也越来越多 所以手术引起的谵妄也越来越多 2 药物及中毒老年人多有失眠 经常服用药物帮助睡眠 另有一些老人有老年痴呆 许多合并抑郁 躁狂 也会服用精神类药物 酒精中毒后的谵妄治疗帕金森病的药物 病理生理 并不是十分清楚胆碱能神经活动降低抗胆碱药物 阿托品 可以诱发谵妄拟胆碱药物 毒扁豆碱 可以逆转谵妄 临床表现 1 注意力下降 回忆 记忆困难2 定向力障碍 几乎所有均有时间定向障碍 部分有地点定向障碍 严重者有自我认知障碍 与老年痴呆鉴别 3 睡眠障碍 睡眠周期紊乱 时间定向 4 错觉幻觉5 情感障碍 持续时间 一过性特点 数小时 数天甚至数周呈日落现象 夜重昼轻类型 正性情绪 兴奋 激越 暴力 负性情绪 消沉 抑郁 嗜睡 混合型 激越 抑郁交替出现 正常性 无性格变化 仅有谵妄的临床表现 谵妄的类型 诊断 一 一般检查1 病史 发病情况 进展 表现 饮酒及服用药物 既往个性等2 常规查体 神经系统检查3 既往病史 有无精神病 痴呆4 既往服药 吸毒 饮酒 二 精神状况1 专科病史 详细了解患者既往有无精神疾病 药物依赖 吸毒史 饮酒史 是否再次发作 以往发作情况MMSE量表 也称简易认知量表 初步了解患者的精神状态画钟实验 可了解患者时间 空间认知程度 协调 执行 运动 理解能力 三 特殊检查1 常规 生化 心电图 血糖2 必要时根据情况加查 血气 尿药检 叶酸 VB12 毒物检测 铅 砷 怀疑感染应做血培养 脑脊液常规等 DSM IV TR诊断标准DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders IVEdition TextRevision 1 意识障碍2 认知改变3 急性起病 波动4 由躯体原因导致的直接生理性结果 诊断流程 1 一般程序 询问 查体重点 药物 一般病史 精神病史注意力 病情波动 躯体诱因2 查体 生命体征 认知测试3 检查 化验 实验室检查 常规 特殊 物理检查 影像学 ECG 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 1 常规治疗首先找到并去除病因是根本支持治疗预防并发症尽量不要限制 束缚患者 治疗 2 药物治疗尽量单药治疗小剂量开始尽量避免抗胆碱能药物尽快停药停药后继续非药物干预 药物介绍 1 氟哌啶醇 精神科治疗躁狂症的药物在帕金森 重度抑郁 昏迷 严重心脏肝脏疾病 骨髓抑制患者禁用 2 苯二氮卓类 安定 通常避免使用 仅用于酒精 安眠药依赖患者撤药后的反应或癫痫导致的谵妄 3 利培酮 奥氮平 喹硫平 病毒性脑炎 阿昔洛韦抗病毒 地塞米松抗炎和干扰素 转移因子免疫治疗 癫痫发作 控制抽搐 根据发作类型选择抗痫药 脑外伤和急性脑血管病 根据病情 积极采用手术脱水和脑保护等治疗 主要有胆碱酯酶抑制剂 如多奈哌齐 石杉碱甲等 痴呆患者 明确并去除引起谵妄的潜在因素是首要的治疗原则和治疗成败的关键 精神症状较轻者 可选用地西泮或氯硝安定 严重兴奋躁动的老年患者 奋乃静 氟哌定醇 舒必利也可使用新型抗精神病药物 脑细胞代谢促进剂催醒剂 氢化麦角碱和茴拉西坦醒脑静针剂 苯二氮草药物 如三唑仑 甲基安定 罗拉或阿普唑仑禁用 巴比妥类药物 抗胆碱药物 抗组胺药或酚噻嗪类药物 睡眠障碍 药物应用原则要根据患者有脑部器质性损伤 老年患者对药物耐受性差等特点 用药要小心谨慎 护理措施 行为紊乱 室内不宜多放不需要的物品 关好门窗 不宜用高床 情绪波动 专人护理 加强巡视 严防自杀 自伤或冲动伤人 意识障碍 监测呼吸 脉搏 血压及瞳孔等生命体征 遗忘和痴呆 标示醒目 防止患者走失 训练自理能力 住院患者发生谵妄的比率 内科住院患者中谵妄的比率10 30 癌症住院患者为25 51 的术后患者发生谵妄 特别是心脏手术 髋骨手术 移植手术 以及烧伤 透析或中枢神经系统损害的患者一个粗略的统计 老年病房谵妄的发生率大约在15 左右 当病情变化时谵妄的发生是一个大概率事件 预后 1 谵妄是认知功能下降的一个重要标志2 出现谵妄 应持续追踪 关注老年痴呆3 大约有40 患者可复原 25 出现永久认知功能损害 25 以上死亡 4 谵妄增加患者死亡风险 在一月内死亡率为14 谵妄的病程与预后 一些患者出现前驱症状 例如静坐不能 焦虑 易激惹 注意力不集中或白天睡眠紊乱 在1 3天内前驱症状可能进展为典型的谵妄表现 谵妄症状的持续时间可能从1周以下到2个月以上 老年谵妄患者病程更长 症状的持续时间通常超过1个月 大部分患者可完全康复 谵妄可进展为木僵 昏迷 癫痫发作或死亡 特别是未经治疗的患者 老年患者完全康复较困难 据估计出院时的完全康复率为4 40 谵妄的死亡率 谵妄导致死亡的不利因素 年龄并发症 如肺炎和褥疮长期住院