血透患者的内瘘制作.ppt

血透患者内瘘制作四川省人民医院肾脏科王莉 血管通路建立切开病人的动静脉 插入塑料导管引出血液 透析结束后再给以结扎 1959QuitonScribner应用聚四氟乙烯硅胶管制作第一个动静脉外瘘 1966BresciaCimino桡动脉头静脉吻合制作内瘘BresciaCimioremainsunrivaledbyotherlong termaccess 80年代以开展的深静脉插管 解决更多临床问题 血管通路的历史回顾 HemodialysisVascularAcessDysfunctionisaHugeClinicalproblem Singlemostimportantcauseofhospitalizationinthehemodialysispopulation 20 causeimmensemorbidity mortality anannualcostofover1 7billiondollars PTFE EqualtototalMedicarebudgetfortransplantation9 NativeAVFistula EarlyreferraltonephrologistCr 4mg dlCcr 25ml min Earlyreferraltovascularsurgeon Selectionofside site Preservationofveins Preoperativeinvestigations 造瘘前检查 病史外周缺血高血压中风 糖尿病起搏器冠状动脉手术吸烟 造瘘前检查 临床检查 Paplpationuseabloodpressurecuffforvariablecongestion Auscultationhighfrequencybruits Bloodpressuremeasurement Billaterally TechnicalExaminationUltrasonography color DopplervenographynativeX rayArteriography onlyrareindications 自体血管吻合前臂内瘘 标准内瘘 鼻烟窝动静脉内瘘尺侧内瘘下肢内瘘 血管搭桥尸体血管搭桥人造血管搭桥 永久性血管通路 切口部位 前臀腕关节上3 5cm 吻合方式 端 侧端 端 瘘口大小 0 3 0 8cm 标准内瘘 静脉 动脉端侧吻合 动脉与头静脉在腕部非常接近 方便吻合 位置表浅靠近皮下 容易暴露 手术损伤小 位于前臂远端 有足够的地方可供穿刺 闭后可利用原已扩张血管继续向上吻合 标准内瘘的优点 第一次尽量采用端侧吻合 以保持桡动脉连续性吻合口不宜超过0 8cm 外翻缝合 减少吻合口血栓形成 采用端 端吻合时 应检查尺动脉 Allen 供血情况 血管内径小于0 3cm者应间断缝合 血管内径大于0 3cm者采用连续缝合 糖尿病患者禁用端 端吻合 吻合后的动静脉避免成角扭曲 手术注意事项 桡动脉与头静脉靠近 易于吻合 不影响美观 增加制作内瘘的部位 手术剥离范围小 麻药用量少 术后疼痛较轻 对心血管系统的影响较前臂内瘘小 内瘘穿刺范围扩大 鼻烟窝内瘘的优点 贵要静脉与尺动脉必须行端侧吻合 保持尺动脉的连续性 离断尺动脉有发生手部缺血的危险 挠侧已制作过动静脉内瘘 在未证实挠动脉连续性以前或已证实挠动脉离断 不能制作尺侧动静脉内瘘 尺侧动静脉内瘘 胫前静脉与大隐静脉吻合 胫后动脉与大隐静脉吻合 尸体血管的制备 取新鲜尸体的髂外动脉和股动脉生理盐水冲洗净 乙醚溶液浸泡2小时 生理盐水冲洗干净 置于95 酒精固定72 96小时 取出后浸泡于75 的酒精中备用 优点 取材容易 价格便宜 组织反应小 血流充足 尸体血管搭桥动静脉内瘘 桡动脉流速 内瘘成熟的判断 吻合前20 30ml min吻合后200 300ml min内瘘成熟600 1200ml min 600ml min与血栓形成有关 WedgwoodKR BritJSurg71 640 642 1984 手术侧肢体肿胀由于静脉断离后相应侧支循环尙未建立静脉回流障碍所致 术后嘱患者抬高术侧肢体 5 7天内肿胀可自行消退 内瘘并发症 原因凝血机制障碍透析时使用肝素手术止血不好 处理凝血酶重新缝合瘘口切勿加压 术后出血 术后未常规使用抗生素感染常发生于营养不良患者 预防性给予抗生素 感染 有报道0 16 100通路原因 瘘口近端有较粗的静脉分支 动脉压过高时血液反流入静脉 采用定点穿刺内瘘处理 结扎瘘口近端5厘米内V分支 采用绳梯式穿刺法作内瘘穿刺 假性动脉瘤形成 血栓形成是内瘘失败的主要原因 吻合的血管扭曲成角 包扎压迫 术中血管内膜牵拉过度 吻合口过小 血压控制过低 脱水过度或高凝状态 感染发热 血栓形成 ThrombosisRates U S A primary nointervention A Vfistulas 1thrombosis pt 2ysmeantimetothrombosis 1 3 1 5yrs A Vgraft 1thrombosis pt 1yrmeantimetothrombosis 6 8months Catheter multiplethrombosis yrmeantimetothrombosis 2 3months 监测血管杂音与震颤及时发现血栓形成 避免造成以上造成血栓形成的原因 有高凝状态患者术后给以抗凝剂潘生丁速避凝抵克立得 溶栓 行切开取栓内瘘再通术 气囊血管成性术 近端再建内瘘 防治 抗血小板聚积治疗血管栓塞Sreedhars 1994 Prospective randomized double bline placebo controlledstudy Enrolled107patientswithnewgrafts Patientsreceivedoneof4treatments Dipyridamole75mgtidAspirin325mgqdDipyridamole Aspirinplacebo 抑制血管栓塞的预防 抗血小板制剂 100806040200 PlaceboDipyridASAASA Dipyrid 血栓发生率 血管栓塞预防 fishoilSchmitz JASN InPress Double blind Randomizedstudy 24patientsreceivedFishoilorcontroloil At1 yearfollowup ThrombosishadoccurredlessFrequentlywithfishoil 100806040200 fishoilcontrol 血栓发生 AcessSurvivalKaplan Meier 1 000 80 60 40 20 00 01020 Intialflow 800ml minN 33 Intialflow 800ml minN 35 MonthsOberved DiagnosticSignificanceofAccessFlowBasedonpublishedclincalstudies 1994 1999 0400600800180024003000 AdequateFlowPotentialCardiacOverload AccessFlow ml min Recirculation Significantstenosis 临床干预治疗指征 Graft awhenflowfalltolessthan600ml minbwhenstaticvenouspressuremeanarterialpressureFistulas